PETCTNN JNEKOLOJK ONKOLOJDE KULLANIMI Do Dr M Cokun

PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

PET/CT: Ø PET ve CT’nin kombine edilmiş hali Ø Hibrid görüntüleme sistemi Ø PET Metabolik anormallik Ø Malign hücrelerde yüksek ‘‘glukoz uptake’’ Ø Anatomik detaylar? Ø CT Morfolojik değişiklikler Ø Anatomik lokalizasyon Ø Yapısal-morfolojik değişiklikler Ø Benign-malign ayırımı? Riegger C, Acta Radiol 2012 Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011

PET/CT: Ø Metabolik anormalliğin anatomik lokalizasyonu Ø Fonksiyonel + morfolojik değerlendirme Ø Benign-malign ayırımı Ø 2001’den itibaren onkolojide yaygın kullanım: Ø Staging ve re-staging Ø Tedaviye cevabın değerlendirilmesi Ø Metabolik cevap Ø Ø Adjuvan tedavinin planlanması Rekürrensin belirlenmesi Prognozu belirleme En sık: Lenfoma, malign melanoma, AC Ca, meme Ca, kolon Ca Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011 Patel CN, Clin Radiol 2010

PET/CT’deki teknik detaylar: Ø Pozitron yayan radyonüklidler ØPositron emission tomography (PET) Ø En sık FDG (18 -floro-2 -deoksiglukoz) ØFDG-PET/CT

Ø FDG-PET/CT: Ø Ø Ø Flor-18 D-glukoz analoğuna bağlanır FDG oluşur İ. v. uygulama FDG hücre içine alınır Heksokinaz’la fosforilasyon FDG-6 -fosfat oluşur FDG-6 -fosfat hücrede geçici olarak kalır Ø Daha fazla metabolize olamaz + kolayca hücreden çıkamaz Ø Flor-18 bozunmaya başlar ve bu sırada pozitron yayar Ø Oluşan fotonlar (ışık tanecikleri) hastanın etrafındaki detektörlerle belirlenir Ø FDG’nin tüm vücuttaki dağılımı ölçülür Ø En sonunda FDG hücreden çıkar ve böbrekler yoluyla atılır

Ø Entegre PET/CT tekniği: Ø En az 24 saat ağır efordan kaçınma Ø 4 -6 saatlik açlık Ø Glukoz ve insülin düzeylerinin azalması Ø Glukoz analoğu FDG’nin optimal uptake’i Ø CT çekimi Ø Kan glukoz tayini Ø <150 mg/d. L olmalı Ø İ. v. FDG enjeksiyonu Ø 60 dak. yatar pozisyonda istirahat Ø PET çekimi (20 -35 dak. ) Ø FDG dağılımının değerlendirilmesi Ø Radyonüklid atılımı 4 -6 saatte tamamlanır

FDG dağılımının değerlendirilmesi: Ø Kalitatif Ø Artmış malign hastalık olasılığı Ø Semi-kantitatif: Ø SUV (standardized uptake value) Ø Radyoaktivitenin miktarı Ø O bölgedeki kons. /dağılımın olduğu tüm hacimdeki kons. Ø SUV > 2. 5 -4. 0 malign hastalık olasılığı Ø Dokuda SUV değeri heterojen olabilir En yüksek SUV değerini kullanmak daha doğru (SUVmax) O’Donnel JS, Contemp Diagn Radiol 2011

PET/CT’nin genel onkolojik performansı Ø Kanserli hastada anormal PET/CT = sensitivite: ~%90 (YÜKSEK SENSİTİVİTE) Ø Kansersiz hastada normal PET/CT = spesifite: ~%80 (ORTA SPESİFİTE) Ø Yalancı (+) (1 -spes. ) > yalancı (-) (1 -sens. ) Asad S, AM J Roentgenol 2004 Gould MK, JAMA 2001 Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000

Ø Yalancı (+)’lik nedenleri: Ø Enfeksiyon ve inflamasyon Ø İnflamatuar hücrelerde yüksek metabolik aktivite Ø Yalancı (-)’lik nedenleri: Ø Yavaş büyüyen tümörler Ø Düşük metabolizma hızı Ø Küçük tümörler (<5 -7 mm) Ø FDG uptake PET cihazının eşik rezolüsyonunun altında Ø Hiperglisemi Ø FDG ve glukoz aynı reseptörler için kompetisyon yapar Ø Serumda yüksek glukoz FGD uptake düşük Asad S, AM J Roentgenol 2004 Gould MK, JAMA 2001 Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000 Torizuka T, J Nucl Med 1997

Jinekolojik kanserlerde kullanım

ØABD’de 2008 rakamları: Ø 82. 000 PET-PET/CT Ø 8. 400’ü jinekolojik kanserlerde (%10. 2) Ø%54 over Ca Ø%34 endometrium Ca Ø%12 serviks Ca Ø%38 hastadaki bulgular tedavi stratejisinde değişiklik Hilner BE, J Nucl Med 2008

Over kanserinde kullanım

Ø Over Ca; Ø Etkin tarama yok Ø Erken evrede asemptomatik Ø %70 -75 ileri evrede tanı Ø En ölümcül jinekolojik kanser Ø 5 YY evre 3’te %20 -40, evre 4’te %10 Ø Adneksiyal kitlelere yaklaşımda; Ø Malign-benign ayırımı Ø Gereksiz cerrahilerden kaçınma Ø Malign tümörün yayılım derecesi Ø Cerrahi evreleme – optimal sitoredüksiyon Ø %30 under-staging veya suboptimal cerrahi Ø Genellikle yetersiz-eksik cerrahi Ø Ulaşılamayan bölgeler Ø Beklenmedik pelvis dışı peritoneal yayılım Ø Cerrahi öncesi görüntüleme Ø Primer sitoredüksiyon-neoadjuvan kemoterapi kararı Jemal A, CA Cancer J Clin 2006 Sankaranarayanan R, Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006 Forstner R, Eur Radiol 2007

1. Adneksial kitlelerin ayırıcı tanısı Ø PET/CT; Ø Malign ile benign tümör ayırımında etkin Ø Sensitivite %100 Ø Doğruluk %92 Ø USG, Doopler, CT ve MRI’dan daha etkin Adneksial kitleler sık Ø Prevalans %1 -2 Ø Yaşam boyu cerrahi riski %5 -10 Maliyet Ulaşılabilirlik Ayırıcı tanıda PET/CT kullanımı uygun değil Nam EJ, Gynecol Oncol 2010 Risum S, Gynecol Oncol 2007 Myers ER, Evid Rep Technol Assess 2006

2. Hastalığın evresinin belirlenmesi Ø Cerrahi evreleme ile %70 -80 uyum Ø CT’de uyum %50 Ø Beklenmeyen bulguların ortaya konması: Ø %15 hastada beklenmeyen abdomen dışı LN met. Ø Primer tedavi yaklaşımı değişebilir Ø %4 hastada eşzamanlı 2. primer Ca Nam EJ, Gynecol Oncol 2010 Castellucci P, Nucl Med Commun 2007

Over Ca’da; Ø FIGO cerrahi evreleme sistemi geçerli Ø En iyi sağkalım optimal cerrahi kolunda Görüntüleme bulgularından bağımsız şekilde medikal açıdan uygun her hastaya cerrahi şansı verilmesi hakim uygulama Evrelemede PET/CT’nin yeri sınırlı Musto A, Eur J Radiol 2011

3. Peritoneal karsinomatozis tanısı Ø Peritoneal karsinomatozis; Ø Optimal cerrahiyi engelleyebilir Ø Konvansiyonel görüntüleme atlayabilir Ø Küçük peritoneal implantlar saptanamayabilir Ø PET/CT ile; Ø Karsinomatozis tanısı Ø CT’den daha üstün Ø Sensitivite %96 Ø Spesifite %90 Ø Nodüler-diffüz tutulum ayrımı Ø Optimal sitoredüksiyon şansı Ø Cerrahi-NACT kararı Kim HW, Clin Nucl Med 2013 Funicelli L, Abdom Imaging 2010 De Gaetano AM, Abdom Imaging 2009

4. Tedavi cevabının değerlendirilmesi Ø Cerrahi ve KT sonrası rezidü hastalık var mı? Ø PET/CT: %85 doğrulukla viabl odak saptama Ø CT’den üstün Ø SLL mantığı Ø Onkolojik sonuçlar iyileşmez Ø Platin-taksan direnci saptaması Ø Prognoz tayini Ø İkinci kuşak KT’ye başlama Picchio M, Q J Nucl Med 2003

5. NACT’ye cevabın değerlendirilmesi Ø NACT sırasında PET kullanımı Ø Az sayıda, sınırlı hasta içeren çalışma Ø İlk kür NACT sonrası SUV’da %20 azalma iyi tümör cevabı ve uzun sağkalımla ilişkili Ø NACT öncesi ve sonrası SUV değerleri; Ø Cevap verenlerde SUV değerlerinde azalma var Ø Cevap verenlerde SUV değişim yüzdesi daha fazla Ø CT, klinik değerlendirme ve CA 125’den üstün Ø PET; Ø Cevap verenlerde sitoredüktif cerrahi kararı Ø Cevap vermeyenlerde ikinci kuşak KT veya palyatif yaklaşım Avril N, J Clin Oncol 2005 Nishiyama N, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008

KT öncesi KT sonrası

6. Rekürrens tanısı Ø Rekürrensin erken saptanmasında etkin Ø %90 -95 sensitivite Ø En etkin non-invazif yöntem Ø Öneri: Rekürrens şüphesinde kullanım Ø Özellikle sadece semptom (+) Ø CA 125 (+), görüntüleme (-) Ø Rekürrens yeri ve paternine göre tedavi kararı Ø Optimal cerrahi şansı vs. kemoterapi Ø Tedavi sonrası rutin izlemde yeri yok Nanni C, Eur J Surg Oncol 2005 Thral MM, Gynecol Oncol 2007

İzole PA rekürrens Yaygın rekürrens (periton, LN, KC, mediasten)

Endometrium kanserinde kullanım

1. Primer tümörün tanısı Ø PET/CT’nin rolü sınırlı ØPre-menopozal hastada fizyolojik tutulum ØKüçük lezyonları atlama ØDoku tanısı şart ØÇoğu hasta erken dönemde semptomatik Ø%70 erken evrede tanı ØTaramada ve erken tanıda yeri yok Kitajima K, Am J Roentgenol 2010 Lerman H, J Nucl Med 2004

2. LN metastazlarının belirlenmesi ØLN metastazı Evre 3 c (FIGO 1988) Ø 2009’daki revizyon 3 c 1 -3 c 2 Ø LN metastazının varlığı ve yeri önemli Ø Sistematik LND cerrahi evrelemenin parçası, ama; Ø LND’na bağlı morbidite Ø Erken evrede LND’nun sağkalıma etkisi? Ø LN metastazı <%20 Ø Klinik erken evrede LN metastazı %10 Ø Kimlere LND yapılmalı? Ø Preop. grade ve histolojik tip Ø İntraop. frozen inceleme Ø Non-invazif metodlar FIGO Committee on Gynecologic Oncology, Int J Gynecol Obstet 2009 Dowdy SC, Gynecol Oncol 2012 Turan T, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Kitchener H (MRC ASTEC trial), Lancet 2009 Benedetti-Panici P, J Natl Cancer Inst 2008

ØPET/CT’nin LN metastazını belirlemede rolü: Ø Sensitivite düşük (P+PA: %53. 3) Ø Spesifite yüksek (P+PA: %99. 6) Ø NPV yüksek (P: %99; PA: %88) Ø PET/CT (-) Gereksiz LND’den kaçınma Ø Pelvik ve PA metastazlarda CT-MRI’dan üstün Ø Metastazı saptamada LN boyutu önemli Ø ≤ 5 mm ise atlama riski fazla Ø 4 mm LN sensitivite %17 Ø 10 mm LN sensitivite %93 Ø Çoğu LN metastazı mikrometastaz şeklinde Ø Öneri: LN metastazını belirlemede faydalı, ama rutinde lenfadenektominin yerini almamalı Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010 Kitajima K, Am J Roentgenol 2008 Park JY, Gynecol Oncol 2008 Sironi S, Radiology 2006

4. Rekürren hastalık tanısı Ø Rekürrensin tanısı: Ø Semptomlar Ø CT-MRI Ø Tümör marker’ları Ø PET/CT’nin rolü: Ø Asemptomatik rekürrenslerin saptanması Ø CT-MRI ve marker’lardan daha etkin Ø Sensitivite %96 -100 Ø Spesifite %80 -90 Ø Rekürren hastalığın tam lokalizasyonu Ø Tedavi yaklaşımında 1/4 hastada değişiklik Belhocine T, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012 Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010 Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 Saga T, Ann Nucl Med 2003

İzole pelvik rekürrens

Ø Önerilen: ØRekürrens şüphesi olduğunda; ØRekürrensin konfirmasyonu ØBaşka lezyonların ekartasyonu Ø Önerilmeyen: ØAsemptomatik hastada rekürrens aramak ØTedavi sonrası rutin izlem ØÇünkü; ØMaliyet ØErken tanının prognoza olumlu etkisi?

5. Prognoz tahmini Ø SUV prognozla ilişkili Ø Tedavi sonrası anormal bulgu veya belirti olanlarda SUVmax ile DFS ters orantılı Ø 4. 25 cut-off Ø SUVmax ile rekürrens öngörüsü yapılabilir Ø Tedavi cevabını değerlendirmede kullanılabilir SUVmax<4. 25 SUVmax≥ 4. 25 Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011

Serviks kanserinde kullanım

1. Primer tümörün tanısı ØPET/CT’nin rolü sınırlı Ø Amaç in-situ aşamada tanı Ø Muayene, sitoloji ve kolposkopik biyopsi önemli Ø Sitoloji ölüm %75 azaldı, her yıl ilave %4’lük azalma Ø PET/CT erken evre ve küçük lezyonları atlayabilir ØPET/CT’nin tanısal yararı olan hastalar: Ø Evre ≥ 1 b (%85 -92 sensitivite) Ø Tümör çapı ≥ 2 cm (çoğunu saptar) Ø Adeno. Ca’ların tanısı Nogami Y, Anticancer Res 2014 Kitajima K, Am J Roentgenol 2010 Higashiyama S, Ann Nucl Med 2008

2. LN metastazlarının belirlenmesi Ø LN metastazının tanısı önemli Ø FIGO evresini değiştirmez Ø Prognozda ve tedavi planlamasında önemli Ø En doğru tanısal yaklaşım sistematik LND Ø Komplikasyon riski Ø Non-invazif tanı yöntemleri gerekli Ø CT ve MRI yetersiz (sens. %47 ve %72) Ø PET/CT’nin rolü (2005, meta-analiz): Ø Ø PLN met. sens. %79, spes. %99 PALN met. sens. %84, spes. %95 CT ve MRI’a göre belirgin üstünlük Sonuç: En doğru non-invazif tanı metodu Ø Lenf nodu evrelemesinde değerli Ø Radikal cerrahi yapma-yapmama kararı Ø RT alanının belirlenmesi Nogami Y, Anticancer Res 2014 Kidd EA, J Clin Onol 2010 Havrilesky LJ, Gynecol Oncol 2005 Scheidler J, JAMA 1997

Ø PET/CT’de yalancı (-) sonuçlar olası Ø İleri evre-bulky (1 b 2) hastalık Ø Görülebilir, palpabl, >5 mm LN’ları Ø Sadece PET/CT ile tedavi planlaması hatalı olabilir Ø PET/CT LND’nun yerini alamaz Ø Sistematik LND en doğru tanısal yöntem Boughanim M, J Clin Oncol 2008 Chao A, Gynecol Oncol 2008

3. Rekürren hastalık tanısı Ø Rekürrensin CT-MRI ile saptanması zor Ø Pelvik rekürrenslerde post-op değişikliklere bağlı sorunlar Ø RT etkisine bağlı tanı sorunları Ø Fibrotik ve nekrotik alanlarda tanısal hatalar Ø PET/CT’nin rolü: Ø Lokal rekürrensi belirlemede etkin Ø Uzak metastazı belirlemede etkin Ø Tedavi yaklaşımına etki Lokal rekürrens Uzak metastaz Sensitivite Spesifite PPV NPV Doğruluk %93 %96 %93 %95 %86 %96 %95 %93 %95 Mittra E, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009

4. Prognoz tahmini Ø Prognostik faktörler: Ø FIGO evresi Ø Tümör boyutu Ø LVSI Ø LN metastazı Histopatolojik inceleme, radikal cerrahi Ø PET/CT’nin rolü: Ø Tedavi öncesi primer tümör ve LN’larındaki FDG tutulumu prognostik açıdan önemli Ø Bazı çalışmalarda anlamlı tek bağımsız parametre SUV Ø SUV arttıkça DFS ve OS oranları düşer Lee YY, Gynecol Oncol 2009 Yen TC, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 Kidd EA, Cancer 2007 Xue F, Gynecol Oncol 2006 Singh AK, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2003

SONUÇLAR Ø PET/CT jin. onkolojide artan şekilde kullanılmakta Ø Faydasız olduğu alanlar: Ø Primer tanı Ø Evreleme Ø Tam cerrahi evreleme ihtiyacını ortadan kaldırmaz Ø Sistematik LND ihtiyacını ortadan kaldırmaz Ø Faydalı olduğu alanlar: Ø Prognoz tahmini Ø Tedavi sonrası izlemde (selektif) Ø Rekürren hastalık tanısı Ø Rekürrens yeri ve paternini belirleme Ø Rekürrenste tedavi yaklaşımına karar verme Ø Dezavantajlar: Ø Yalancı pozitiflikler Ø Yüksek maliyet

Teşekkürler…