PERTON DYALZNDE SIVI DENGES Dr Kenan ATE Ankara

PERİTON DİYALİZİNDE SIVI DENGESİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

SIVI TRANSPORT YOLLARI VE MEKANİZMALARI

Solüt ve sıvı transportuna direnç alanları Kapiller R 3 R 1 R 2 R 4 R 5 R 6 Periton boşluğu R 1 Kapillerdeki durağan sıvı tabakası R 2 Kapiller endotel R 3 Bazal membran R 4 İnterstisyum R 5 Mezotel R 6 Peritondaki durağan sıvı tabakası

Solüt ve su transportu için porlar Aquaporin-1 Çok küçük por 2 -5 Å SU Küçük por 40 -60 Å Küçük solütler Büyük por >150 Å Makromoleküller

Su transportunun bileşenleri Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Transkapiller UF Membranın hidrolik geçirgenliği Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti

Net ultrafiltrasyonu etkileyen güçler ARTTIRAN İntraperitoneal kristaloid ozmotik basınç İntraperitoneal kolloid ozmotik basınç Kapiller hidrostatik basınç AZALTAN > < Kapiller kristaloid ozmotik basınç > Kapiller kolloid ozmotik basınç > İntraperitoneal hidrostatik basınç Lenfatik absorpsiyon hızı

Su transport yolları % 40 % 60 Kristaloid ozmotik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Hidrostatik basınç gradienti

Lenfatik absorpsiyon Büyük solütler Sıvının büyük kısmı ABSORPSİYON HIZI Özellikle diyafragmatik lenfatikler aracılığıyla absorbe olur Normalde 0. 5 -1 ml/dk İntraperitoneal basınç Membran yüzey alanı Periton içine infüze edilen bir makromolekülün kaybolma hızının ölçülmesiyle değerlendirilir

Ultrafiltrasyonun belirleyicileri Ozmotik ajan Diyalizatın ozmolalitesi Diyalizat volümü Bekletme süresi Peritoneal transport tipi UF

Ozmotik ajanlar Glukoz Amino asit Glukoz emilimi nedeniyle UF bekletme süresince azalır Glukozun olumsuz etkileri Gliserol Icodextrin Polipeptid Dekstran Yavaş gradient kaybı nedeniyle uzun süreli sabit UF sağlanır Maliyet artışı

Diyalizatın ozmolalitesi % 1. 36 346 1. 0 -1. 2 ml/dk % 2. 27 396 1. 5 -2. 0 ml/dk % 3. 86 484 3. 0 -3. 5 ml/dk

Diyalizat volümü Olağan tedavide kullanılan diyalizat volümlerinin net UF üzerine etkisi belirgin değildir TEORİK OLARAK YÜKSEK DİYALİZAT VOLÜMLERİ İntraperitoneal hidrostatik basınç Lenfatik absorpsiyon UF

Bekletme süresi Glukoz içeren diyalizat Glukozun absorpsiyonu PERİTONEAL TRANSPORT ÖZELLİĞİNDEN ETKİLENİR Ozmotik gradientin azalması UF hızının azalması

Peritoneal transport özelliği UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılıdır Düşük transporter Yavaş glukoz emilimi Mükemmel UF Yüksek transporter Hızlı glukoz emilimi Yetersiz UF

Sodyum eleklenmesi Aquaporin-1 aracılığıyla gerçekleşen selektif su transportunun değerlendirilmesini sağlar D/P sodyum 0 1 2 3 Ultrafiltrasyon UF hızının azalması Sodyum eleklenmesi Kandan sodyum diffüzyonu Diyalizat sodyumunun dilüsyonu 4

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA SIVI DENGESİNİN ÖNEMİ VE BUGÜNKÜ DURUMU

Sıvı dengesinin bileşenleri Diyetle sıvı ve sodyum alımı SIVI DENGESİ İdrar miktarı Peritoneal ultrafiltrasyon

Sıvı dengesinin önemi SIVI ve SODYUM RETANSİYONU HİPERVOLEMİ HİPERTANSİYON KARDİYOVASKÜLER HASTALIK

Periton diyalizi hastalarında sıvı dengesi Periton diyalizinin sürekli doğası nedeniyle, oynamalar olmaksızın sabit bir volüm dengesi sağlanır İLK YILLARDA Yeterli volüm kontrolünün sağlanması bakımından periton diyalizi hemodiyalize üstündür

Periton diyalizi hastalarında sıvı dengesi GÜNÜMÜZDE Periton diyalizinde yeterli volüm dengesi sağlamak daha güçtür Periton diyalizi hastaları daha hipervolemiktir Rottembourg. Kidney Int, 1993 Amann, et al. Kidney Int, 1996. Lameire, et al. Kidney Int, 1996. Coles. Perit Dial Int, 1997.

NİÇİN? Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler Sıvı dengesinin değerlendirilmesindeki güçlükler Tedavinin ev diyalizi olması Hasta uyumsuzluğu Mükemmel bir ozmotik ajanın bulunmayışı Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalması Rezidüel renal fonksiyonun kaybı

SIVI DENGESİNİ NASIL DEĞERLENDİRELİM?

HEDEF KURU AĞIRLIK Hipervolemi veya hipovolemiye ait belirti ve bulgu bulunmayan NORMOVOLEMİK VÜCUT AĞIRLIĞI

Klinik değerlendirme Halsizlik Çabuk yorulma Efor dispnesi Paroksismal nokturnal dispne Öksürük Hipertansiyon Boyun venöz dolgunluğu Akciğerlerde krepitan raller Kalpte S 3 gallop ritmi Periferik ödem Total vücut suyu % 10’dan fazla artmalı

Klinik değerlendirme BELİRGİN VOLÜM YÜKÜ Tüm semptom ve bulgular ORTA VOLÜM YÜKÜ Hipertansiyon HAFİF VOLÜM YÜKÜ Semptom ve bulgu yok

Vücut ağırlığının izlenmesi Hastanın hedef ağırlığı nasıl belirlendi? Hasta için belirlenen hedef ağırlık doğru mu? Ağırlık artışının nedeni ne? Total vücut suyu mu arttı? Vücut yağ kitlesi mi arttı? Yağsız vücut kitlesi mi arttı?

Laboratuvar değerlendirme Telekardiyografi ile kardiyotorasik oranın hesaplanması USG ile vena cava inferior çapının ölçülmesi EKO ile sol ventrikül boyutlarının ölçülmesi Plazma atrial natriüretik peptid düzeyinin ölçülmesi Biyoelektriksel impedans

Anamnez ve fizik muayene ÖDEM VAR Total vücut suyu % 10’dan fazla artmış YOK KAN BASINCI NORMAL YÜKSEK KTİ >0. 48 EKO HİPERVOLEMİ

VOLÜM YÜKLENMESİNİN NEDENLERİ, AYIRICI TANISI VE TEDAVİSİ

KLİNİK OLARAK HASTA VOLÜM YÜKÜNDE İSE Hasta diyet kısıtlamasına tam olarak uyuyor mu? UF yetersizliğine neden olabilecek anatomik veya mekanik bir sorun var mı? UF için yeterli ozmotik uyarı sağlama bakımından PD reçetesi yetersiz mi? Periton membranının ozmotik uyarıya yanıtı yetersiz mi?

Volüm yüklenmesinin nedenleri Co-morbid hastalık veya olaylar Kalp yetmezliği Hipoalbüminemi Aşırı tuz ve sıvı alımı RRF kaybı Yetersiz diyaliz reçetesi Yetersiz sıvı atılması Mekanik veya anatomik sorunlar Lenfatik absorpsiyon artışı Peritoneal membran yetersizliği

Volüm yükü bulunan hastanın değerlendirilmesi Hastada kardiyovasküler bir sorun var mı? Vücut kitlesinde herhangi bir kayıp var mı? ANAMNEZ Tuz ve sıvı alımına uyumsuzluk var mı? Diyaliz reçetesine uyumsuzluk var mı? İdrar miktarında bir azalma var mı? Nefrotoksik olabilecek yeni bir ilaç eklenmiş mi?

Volüm yükü bulunan hastanın değerlendirilmesi Kateter çıkış yerinde sızıntı var mı? FİZİK MUAYENE İnsizyonel, inguinal, genital veya femoral herni var mı? Karın duvarı, inguinal ve genital bölgelerde diyalizat kaçağı var mı? Plevral effüzyon var mı?

Mekanik sorunların değerlendirilmesi 2 LİTRELİK DİYALİZAT İLE HIZLI DOLDURMA-BOŞALTMA Fibrin tıkacı var mı? İçe akışta zorluk var mı? Drenajda zorluk var mı? Drenaj pozisyondan etkileniyor mu? Drenaj volümü en az 2 litre mi?

Radyolojik incelemeler DÜZ KARIN GRAFİSİ KATETER MALPOZİSYONU Kateterin intraperitoneal kısmı YAN KARIN GRAFİSİ Kateterin subkutan kısmı IP KONTRASTLI CT DİYALİZAT KAÇAĞI IP KONTRASTLI MR PERİTONEAL SİNTİGRAFİ

Peritoneal dengelenme testi (PET) Transport özelliği UF kapasitesi PET Sodyum eleklenmesi Bazale göre değişiklikler % 3. 86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim D/P kreatinin 0, 1, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği D/P sodyum D 4/D 0 glukoz Drenaj volümü

SIVI YÜKLENMESİ Anamnez ve fizik muayene Hızlı doldurma-boşaltma Direkt grafi ANORMAL Kateter malfonksiyonu Drenaj volümü NORMAL Sıvı ve tuz alımına uyumsuzluk Diyaliz reçetesine uyumsuzluk RRF kaybı AZALMIŞ Gerçek UF kaybı

UF YETERSİZLİĞİ PET - D/P kreatinin ARTMIŞ DEĞİŞMEMİŞ AZALMIŞ Peritonit Drenaj volümü Tip II membran yetersizliği Tip I membran yetersizliği İYİ KÖTÜ RRF kaybı Kateter malfonksiyonu Aşırı tuz-sıvı alımı Diyalizat kaçağı Lenfatik absorpsiyon artışı

Co-morbid durumlar ve tedavisi KALP YETMEZLİĞİ Anamnez Fizik muayene Telekardiyografi Ekokardiyografi + Kalp yetmezliğinin tedavi edilmesi UF’nu arttırmak için diyaliz reçetesinin ayarlanması

Co-morbid durumlar ve tedavisi NEDEN Mİ? HİPOALBÜMİNEMİ SONUÇ MU? Albümin düzeyi 2. 8 gr/dl’nin üstünde ise volüm yüklenmesinden sorumlu olma olasılığı düşüktür Hipoalbümineminin nedeni araştırılmalı ve mümkünse düzeltilmelidir Agreziv UF belirgin hipotansiyona neden olabilir

Aşırı tuz ve sıvı alımı TUZ ALIMI 3 -4 gr/gün SIVI ALIMI Toplam UF + 500 ml İdrar miktarı anlamsız Diğer nedenler yok AŞIRI TUZ ve SIVI ALIMI

Rezidüel renal fonksiyonun azalması Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalır ve sıklıkla 2 yıl içinde sıfırlanır VOLÜM YÜKLENMESİNİN EN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması İnflamasyonun önlenmesi Diüretik tedavisi

UYGUNSUZ DİYALİZ REÇETESİ Hızlı doldurma-boşaltma normal Hipertonik PET ile drenaj volümü 2400 ml’den fazla PET’de D/P oranları bazale göre değişmemiş Sodyum eleklenmesi normal

Ultrafiltrasyon yetersizliği Hastaların % 10 -30’unda ortaya çıkar Sıklığı zamanla artar Hastaların % 10’unda UF yetersizliği nedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekir Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3. 86’lık diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğinden şüphelenilmelidir % 3. 86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenaj volümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterir

LENFATİK ABSORPSİYON ARTIŞI Anamnez ve muayene yardımcı değildir Hızlı doldurma-boşaltma normal Hipertonik PET ile drenaj volümü 2400 ml’den az PET’de D/P oranları bazale göre değişmemiş Sodyum eleklenmesi normal

Lenfatik absorpsiyon artışı TANI Bir makromolekülün peritondan kaybolma hızının ölçülmesi Diğer nedenlerin dışlanması Bekletme sürelerinin kısaltılması TEDAVİ Glukoz konsantrasyonunun arttırılması APD Antikolinerjikler (fosfatidilkolin)

PERİTONEAL MEMBRAN YETERSİZLİĞİ Anamnez ve muayene yardımcı değildir Hızlı doldurma-boşaltma normaldir Hipertonik PET ile drenaj volümü 2400 ml’den azdır D/P kreatinin ARTMIŞ AZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞ Hızlı peritoneal geçirgenlik Membran yüzey alanında kayıp Transsellüler su kanallarında kayıp

Yüksek peritoneal geçirgenlik Tip I membran yetersizliği D/P kreatinin Sodyum eleklenmesi daha erken gözlenir NEDENLERİ GEÇİCİ Peritonit atağı KALICI Uzun süreli PD tedavisi Diyalizatın yüksek glukoz içeriği Diyalizatın laktat içeriği Tekrarlayan peritonit atakları Diyabetes mellitus Beta bloker kullanımı

Tip I membran yetersizliğinin tedavisi Hipertonik diyalizat kullanılması Membran yetersizliğinin artması Hiperlipidemi Obezite Glukoz intoleransı

Tip I membran yetersizliğinin tedavisi CAPD Tüm değişimlerin gün içinde yapılması Gece değişiminde icodextrin kullanılması Gece değişiminin bir exchanger ile ikiye bölünmesi APD’ye transfer Peritonun dinlendirilmesi

Tip I membran yetersizliğinin tedavisi CCPD Gün içi değişiminde icodextrin kullanılması Gün içi ilave manuel değişim yapılması Peritonun dinlendirilmesi

Peritoneal membran yüzey alanında azalma Tip II membran yetersizliği Düşük D/P kreatinin Sodyum eleklenmesi kaybolmuş olabilir NEDENLERİ YOĞUN YAPIŞIKLIKLAR SKLEROZAN PERİTONİT Sık peritonit atakları Şiddetli peritonit atakları Biyouyumsuzluk reaksiyonları Uzun süreli PD tedavisi

Tip II membran yetersizliğinin tedavisi YOĞUN YAPIŞIKLIKLAR SKLEROZAN PERİTONİT Diyaliz dozunun arttırılması PD’nin sonlandırılması Laparoskopik bridektomi Barsakların dinlendirilmesi Cerrahi girişim İmmünsüpresif tedavi

Transsellüler (aquaporin-1 aracılı) su transportunun bozulması SIKLIĞI NEDENLERİ Bilinmiyor Aquaporin-1 ekspresyonunda azalma Aquaporin-1 fonksiyonunda bozulma Glukoza sürekli maruziyet Peritoneal skleroz TANISI % 3. 86’lık diyalizatla değişim sırasında sodyum eleklenmesinin olmaması

Transsellüler (aquaporin-1 aracılı) su transportunun bozulması

Transsellüler su transport bozukluğunun tedavisi Icodextrin ile uzun bekletmeli değişimler Hipertonik glukoz ile kısa bekletmeli değişimler CAPD Gündüz 1 -2 hipertonik glukoz Gece icodextrin CCPD Gece hipertonik glukoz Gündüz icodextrin

SIVI DENGESİNİN PROGNOZ ÜZERİNE ETKİSİ

Sıvı dengesinin prognoz üzerine etkisi PD hastalarında sıvı dengesinin prognoz üzerine etkisine ilişkin direkt kanıtlar yoktur Düşük Kt/Vüre Hipoalbüminemi KÖTÜ PROGNOZ Yüksek peritoneal geçirgenlik BU İLİŞKİLERE VOLÜM YÜKLENMESİ ARACILIK EDEBİLİR !

Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients Ateş K, et al. Kidney Int 60: 767 -776, 2001. 125 PD hastası İzlem süresi 3 yıl AMAÇLAR 1 PD hastalarında mortaliteyi etkileyen faktörleri belirlemek 2 Sodyum ve sıvı atılımının klinik sonuçlar üzerine etkisini incelemek

Sodyum ve sıvı atılımının mortalite üzerine etkisi TOTAL SODYUM ATILIMI TOTAL SIVI ATILIMI

Tek değişkenli analizde mortalitenin anlamlı habercileri Yaş Yüksek peritoneal geçirgenlik Diyabet varlığı Rezidüel renal fonksiyon Co-morbidite Kt/Vüre Hipertansiyon varlığı Kreatinin klirens Hematokrit Protein katabolizma hızı Serum albümin Total sodyum atılımı Serum kreatinin Total sıvı atılımı

Cox regresyon analizinde mortalitenin bağımsız habercileri Co-morbidite skoru p<0. 01 Kt/Vüre Serum kreatinin p<0. 01 Kreatinin klirens Rezidüel renal fonksiyon p<0. 05 Yüksek peritoneal geçirgenlik Total sodyum atılımı Total sıvı atılımı Hipertansiyon varlığı p<0. 001 p<0. 01 p=0. 001 MORTALİTEYİ BAĞIMSIZ OLARAK ETKİLEMİYOR

SONUÇ Sıvı dengesinin değerlendirilmesi ve normovoleminin sağlanması hasta izleminin ve diyaliz yeterliliğinin çok önemli bir parçasıdır Diyaliz dozunun küçük molekül ağırlıklı solüt klirensine göre ayarlanması ve sıvı dengesinin ihmal edilmesi kötü klinik sonuçlara çok önemli katkıda bulunacaktır Diyaliz rejimi, bekletme süreleri, ozmotik ajan tipi ve konsantrasyonlarının transport tipi dikkate alınarak normovolemiyi sağlayacak şekilde ayarlanması gerekir

SONUÇ Hastalar ayda bir veya gerekiyorsa daha izlenmeli Her vizitte dikkatli bir klinik değerlendirme yapılmalı Drenaj volümleri her vizitte değerlendirilmeli İdrar volümü 1 -2 ayda bir ölçülmeli PET testi yılda 2 kez tekrarlanmalı Diyet konsültasyonu ihmal edilmemeli Hasta uyumu arttırılmalı