PERPARTAL KANAMALAR Bahar Kuvaki Balkan Dokuz Eyll niversitesi

PERİPARTAL KANAMALAR Bahar Kuvaki Balkan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı İzmir – Türkiye, Aralık 2012

2

PERİPARTAL KANAMALAR p Sıklık/Mortalite p Patofizyoloji p Klinik p Yaklaşım 3

Sıklık/Mortalite p Her yıl dünyada 530 000 Kadın gebelik ve doğum sırasında ölmektedir p En sık ölüm nedenlerinden biri kanamadır p Mortalite 1: 1000 – 1: 100000 p Millenium gelişme hedefi: 2015 yılına kadar %75 4 Mousa HA, Cochrane Database, 2009

Peripartal kanamaya bağlı ölümlerin %90’ı önlenebilir ! 5

Sıklık/Mortalite Türkiye’de anne ölüm oranı: 29/100 000 TÜRKİYE ULUSAL ANNE ÖLÜMLERİ ÇALIŞMASI 2005 Nationale Türkische MMR Studie 2005 6

Gebelikte Hematolojik Değişiklikler Faktor VIII Trombositler Protein C Faktorp. XII Pıhtılaşma faktörleri S Protein v. WF AT RCo. A p Fibrinoliz Faktorp. X Prekallikrein Fibrinogen t. PA aktivitat PAI-1 PAI-2 TAFI D-Dimere HİPERKOAGULABİLİTE Prothrombin (F II) / Faktor V Faktor IX / / Faktor XIII / 7 Franchini, Thromb Haemost, 2006; 95: 401 -13

Peripartal Kanamalar Peripartal Kanama %5 -6 Antepartum Intrapartum Postpartum Erken (Primer) Geç (Sekonder) 8

Ektopik Gebelik Trofoblast bozukluğu Spontan abortus Gebelik sonlandırılması Plasenta previa Ablasyo plasenta Uterus rüptürü İyatrojen hasarlar Amnion sıvı embolisi Peripartal Sepsis Plasenta kalıntıları Atoni kanaması Hemofililer Gebelikte görülen hipertansif hastalıklar Herediter hematolojik hastalıklar Travma 9

Peripartal Kanama Tanımı 10

Dört “T” Kuralı TONUS TRAUMA TISSUE THROMBIN Uterusun kasılmasında güçsüzlük (Atoni) Doğum yollarında yaralanma Pıhtılaşmayı tetikleyen plasenta/uterus Artmış peripartal trombin oluşumu /Koagulopati 11 Society of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000

Dört “T” Kuralı TONUS p Uterusunaşırı kasılmasında Uterusun gerilmesigüçsüzlük n n n TRAUMA p Uterus kaslarında yorgunluk n n n TISSUE p Doğum yollarında yaralanma Uzamış doğum Eski gebekilklerin çokluğu Önceki gebelikte peripartal kanama Uterusun enfeksiyonu Pıhtılaşmayı tetikleyen n n p Çoğul gebelik (Atoni) Makrozomi Polihidramnion Spontan erken membran rüptürü plasenta/uterus Ateş Uterusta şekil değişikliği n Fibroid uterus Artmış peripartal trombin oluşumu n Plasenta Previa /Koagulopati n Uterus anomalileri THROMBIN p İlaçlar 12

Dört “T” Kuralı TONUS p Serviks/vajen/perine Uterusun kasılmasında güçsüzlük yaralanmaları (Atoni) n n TRAUMA n p Hızlı doğum, doğum manipulasyonları Cerrahi doğum Epizyotomi Doğum yollarında yaralanma C/S sırasında yaralanmalar Malpozisyon n Fötal manipulasyonlar Pıhtılaşmayı p Uterus Rüptürü tetikleyen plasenta/uterus n Önceki cerrahi girişimler n TISSUE p THROMBIN Uterus inversiyonu n Yüksek parite Artmış peripartal trombin oluşumu n Plasentanın fundusta olması /Koagulopati 13

Dört “T” Kuralı TONUS Uterusun kasılmasında p Plasenta kalıntıları güçsüzlük n n TRAUMA p p THROMBIN Doğumda tam olmayan plasenta Uterusta daha önceki cerrahi Doğum yollarında yaralanma girişim Anormal plasenta n TISSUE (Atoni) USG’de anormal plasenta Pıhtılaşmayı tetikleyen varlığıplasenta/uterus Pıhtı kalıntıları Artmış peripartal trombin oluşumu n Atonide uterus /Koagulopati 14 Society of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000

Dört “T” Kuralı p (Hemofili, v. WD, Hipofibrinogemi) TONUS TRAUMA Mevcut koagulasyon bozukluğu Uterusun kasılmasında güçsüzlük Koagulopati/KC hastalığı anamnezi Gebelikle ilişkili (ITP, Preekl, HELLP, DIC, n p (Atoni) Doğum yollarında yaralanma Amnion sıvı embolisi, Enfeksiyon/Sepsis, dilüsyonel Koagulopati) Ekimozlar, Yüksek KB, Fötal ölüm, Ateş, Lökositoz, tetikleyen ani arrest Pıhtılaşmayı plasenta/uterus Antikoagulasyon n DVT-PE anamnezi, Aspirin. Heparin kullanımı n TISSUE THROMBIN p Artmış peripartal trombin oluşumu /Koagulopati 15 Society of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000

Dağılım Atoni kanamaları %60 -80 Plasenta sorunları %20 -30 Travma %10 Kullanım koagulopatisi Koagulasyon bozuklukları 16

Uterus atonisi p p Postpartal dönemde en sık görülen, ölümcül seyreden acil yaklaşım gerektiren kanama Mekanik faktörler n n p Miyometriumdaki kas lifleri ile spiral arterlerin konstriksiyonu ve retraksiyonu sağlanarak kanama kontrol altında tutulur “living ligatures” Plasenta ayrılırken veya daha sonra uterusun ve damarların yetersiz konstriksiyonu atoni kanamasına neden olur Endokrin Faktörler n n Oksitosin Prostoglandinler 17

Uterus atonisine bağlı kanama p p İyi kasılmış uterus serttir Fundus göbek hizasında palpe edilebilir haldedir Atoni gelişmişse p Büyük ve gevşek uterus p Göbeğin çok üstünde p Vajenden bol miktarda koyukırmızı kan gelişi 18

Plasentanın erken ayrılması (Abruptio/Ablasyo) p p p Sıklık % 0. 25 -1 Doğumdan önce plasentanın desidua basalis’den ayrılması Şiddetli abdominal ağrı ile birlikte vajinal kanama (vajinal kanama olmayabilir de) 1 -2 L intrauterin kaybı DİK’e yol açmaktadır (%10 -50) Fötal morbidite çok yüksek 19 Anesthesiology Clin 26: 53 -66, 2008

Ablasyo ve DİK 20 Rath W, Gynakologe, 2009, 42: 877 -890

Plasenta praevia p p p p Sıklık %0. 5 CS’den sonra %5 Ağrısız, ciddi kanama Genelde gebelikte tanı konur Plasenta accreta – increta – percreta nedenidir CS sırasında yaşamsal tehlike yaratan ciddi kanamalar Prenatal tanı ve planlı CS ile kanama daha az Peripartal histerektomi endikasyonu 21 Obstet Gynecol. 2010; 115(1): 65. http: //www. uptodate. com/

Plasenta accreta p Plasentanın uterus duvarına anormal yapışması n n Anormal Desidualizasyon Trofoblastların patolojik invazyonu 22

Plasenta accreta p p p En sık peripartal histerektomi endikasyonu İkinci sıklıkta görülen PPK nedeni Sıklık artmakta Gelişmiş ülkelerde 1: 530 -1: 2500 ABD (Utah) n n p 5. 4/10000 (1996 -2002 yılları arasında) 11. 9/10000 (2002 -2006 yılları arasında) ABD’de CS oranı 2008’de % 32. 8 23 Snegovskikh et al. Curr Opin Anaesth 24: 274 -281, 2011

Plasenta accreta risk faktörleri p p p Eski CS Anne yaşı >35 Önceki gebelik sayısı Endometriyal defektler Submukozal Leyomiyomlar 24 Hull u. Resnik. Clinicalobgyn 53: 1: 228 -236, 2010 Snegovskikh et al. Curr Opin Anaesth 24: 274 -281, 2011

Uterus Rüptürü p Sıklık % 0. 2 olmayan uterusta x 10 daha nadir Skar 25

Gebelikte Görülen Hematolojik Hastalıklar p Trombositopeniler n n p Gestasyonel trombositopeni 75% Immun- trombositopenik Purpura 3% Koagulasyon faktörlerinde eksiklikler n n n von Willebrand hastalığı (Tip 1 -2 -3) Defizit von Faktor VIII (Hemofili A) Defizit von Faktor IX (Hemofili B) Defizit von Faktor VII Postpartal edinilmiş F VIII eksikliği Franchini M, Thromb Haemost 26 2006; 95: 401 -13

Peripartal Kanamalarda Klinik ve Tanı p Anamnez n p Kanama şiddeti n n n p Spekulum ile muayene Şokun klinik bulguları (Solukluk, soğuk terleme, soğuk perifer, huzursuzluk) Vital parametrelerin izlemi, kontrolü Uterusun tonüsü n p Kanama başlangıcı, miktarı, risk faktörlerinin sorgulanması Ağır olgularda güvenilir bulgudur USG n n n Prepartal: fötüsun değerlendirilmesi, plasentanın durumu ve yerleşimi, serviksin durumu Intrapartal: plasenta hematomları, batında serbest sıvı Postpartal: uterus içinin değerlendirilmesi, batında serbest sıvı, paravajinal hematomlar 27

Klinik - Sorun p Son trimesterde uterus ve doğum kanalının kanlanması çok fazladır p Uterus damar yatağında kan akımı 600 -900 m. L/dk olur (normalde 50 m. L/dk) Birkaç dakika içinde 1 -2 L kan kaybı mümkündür 28

Peripartal Kanamalarda Klinik Kan Kaybı Kan Basıncı (sistolik) Semptom ve Bulgular Şok 500 -1000 m. L (10 -15%) Normal Palpitasyon Taşikardi Baş dönmesi Kom panze 1000 -1500 m. L (15 -25%) Hafif düşük (80 -100 mm. Hg) Halsizlik Taşikardi Terleme Hafif 1500 -2000 m. L (25 -35%) Orta düşük (70 -80 mm. Hg) Huzursuzluk Solukluk Oligüri Orta 2000 -3000 m. L (35 -50%) Belirgin düşük (5070 mm. Hg) Kollaps Dispne Anüri 29 Ağır Int J Gynaecol Obstet. 57 (2): 219 -26. 1997

Klinik - Sorun 1 -1. 5 litreye kadar kayıplar genelde semptom vermez p Gebelerde hipovolemik şok bulguları daha geç ortaya çıkar p Atonik uterusta 1 L kan birikmiş olabilir p Tehlike: Annedeki taşikardiler stress ve ağrıya bağlanabilir p Obstetrik kanamaların boyutu genellikle olduğundan hafif olarak tahmin edilmektedir !! 30

31

32

33

Klinik - Sorun Devam eden kanamada Hemorajik şok Kayıba bağlı veya dilüsyonel Koagulopati 34

Peripartal Kanamada Yaklaşım p Bölümlerarası işbirliği p Kanamanın durdurulması p Histerektomiden kaçınılması p “Ölümcül üçlünün” tedavisi n n n Hipotermi Asidoz Koagulopati 35

Yaklaşım p Jinekolojik uygulamalar n n n p İlaçlar Manuel Cerrahi Hastayı stabilize edici uygulamalar n n Geniş lümenli damar yolları, invazif arteriyel monitörizasyon Kristalloid ve kolloidlerin verilmesi Solunumun güvence altına alınması Kan bankası iletişim – kan ürünlerinin hazırlanması 36

Yaklaşım (Heidelberg Üniversitesi “Standart Operating Procedure”) Peripartal hiperfibrinoliz olduğunu unutma Gererkirse: Traneksamik asit 1 -2 g iv Koagulasyonu güçlendir (Fibrinojen/Trombosit) Hemodinamiği etkileyen masif kanamada: önce 4 -6 g Fibrinojen iv; 2 TK Veya TDP 30 ml/kg; 2 TK; 2 g Fibrinojen Hedef: Fibrinojen >200 mg/dl; Trombosit < 75/nl Koagulasyonun optimal hale getirilmesi Önce TDP 30 ml/kg Devam eden kanama veya TDP yoksa İkincil olarak PPSB 20 -25 IE/kg iv (tartışmalı) Hedef: a. PTT <40 sn İleri tedavi Temel yaklaşım EK transfüzyonu Hb 8 -10 g/dl Normotermi (>36º) Asidozu önle (p. H>7. 3) kanamayı durdur Klinik olarak dalgalanan ağır kanama varsa r. FVIIa µ iv 37 Hofer et al, Anaesthesist 2007: 56

Masif Obstetrik Kanamalarda Kan ve Kan Ürünleri Uygulaması için Öneri EK: TDP: TK 6: 4: 1 - 4: 4: 1 p Hasta stabil olana kadar koagulasyon testleri 30 dk’da bir tekrar p INR <1. 5 olana kadar TDP p Trombozyten > 50 000 olana kadar TK p Fibrinogen ≥ 100 -125 mg/d. L olana kadar Kriyopresipitat p 10 -12 EK, 6 -12 TDP und 2 -3 TK’den sonra kanama devam ediyorsa r. VIIa p 38 Hull u. Resnik, Clin Obstet and Gyn, 2010

39 Mercier u. Bonnet, Current Opinion in Anaesthesiology, 2010

EK için transfüzyon eşiği ? p TDP için transfüzyon eşiği ? p Tam kan için transfüzyon eşiği ? p Trombosit p Fibrinojen p r. FVIIa p Traneksamik asit p 40

Postpartal kanaması olan hastalar p Erken dönemde Traneksamic asit 1 g p 15 000 Kadın p Sonuçlar ? p 41

r. FVIIa ve Peripartal Masif Kanama 42 Franchini et al. Clinical Obstetrics and Gynecology, March 2010

Peripartal Masif Kanama - r. FVIIa 43

Peripartal Masif Kanama - r. FVIIa 44 Hofer et al, Anaesthesist 2007: 56

Aktif yaklaşım ile kanama yönünden olumlu sonuçlar Daha az hastada n n n 500 m. L PPK 1000 m. L PPK Hb < 9 g/d. L Kan transfüzyonu Uterotonikler ile tedavi 45 Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7; (7): CD 007412

p Optimal Oksitosin dozu? p Optimal uygulama zamanı ? p Kanıta dayalı protokollere gereksinim vardır 46 Curr Opin Anesthesiol 24: 255 -261, 2011

Take Home Message p Peripartal kanamalar anne ölümlerinin en sık görülen nedenlerindendir p Çeşitli kanama nedenleri koagulasyon bozukluklarına yol açmaktadır p Hedefe yönelik ve algoritmaya dayalı yaklaşım tercih edilmelidir p Uluslar arası kabul görmüş algoritmalar ? 47

48

49