PERNATAL DNEM FETUS GELM ZERNE ETKLER 1 2015

PERİNATAL DÖNEM & FETUS GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİLERİ 1 2015 -2016 Eğitim-Öğretim Yılı Doç. Dr. Mustafa AYDIN

İNTRAUTERİN YAŞAM Embriyonal Hızlı Fetal dönem (ilk 8 hafta) farklılaşma dönem Organogenez Yaşam sınırı? 2

DIŞ ETMENLER İntrauterin enfeksiyonlar (TORCH) Işınlanma Travma Annenin geçirdiği hastalıklar Annenin beslenme durumu Annenin aldığı ilaçlar İzoimmünizasyon Oksijenizasyon ↓ (plasenta, göbek kordonu) 3

EMBRİYONAL DÖNEM Germinal evre (ilk 1 hafta) Endoderm-ektoderm Mezoderm Vücut segmentlerinin oluşması (kalp atışları) Organ taslaklarının oluşması (4 -8 hafta) 8. haftada embriyo-fetus 1 gr, 2. 5 cm 8. haftada cinsiyet belirlenmeye başlar 4

FETAL DÖNEM 2. trimester (28. hafta / 1200 gr, 37. 5 cm) 3. trimester (derialtı yağ dokusu ve kas kitlesi ↑) Dolaşım sistemi 8 -12. haftalar arasında oluşur Solunum hareketleri 18. haftada başlar (anoksi ile ↑) 5

KAN YAPIMI Mezodermal Hepatik (2 -3. hafta) (2. ay) Medüller (6. ay) Miadında bir bebekte; Hb 17 -19 gr/dl BK 25000 -30000 / mm 3 (ilk 5 gün) 5 -16 günden sonra lenfosit hakimiyeti K vitamini bağımlı faktörler ↓ Trombosit fonksiyonu ↓ 6

HEMOGLOBİN Gower II Portland Hb. F (3. ay) Hb. A (fetal dönemin sonlarında yapılmaya başlar; doğumda %70 Hb. F) 7

EMME-YUTMA-SOLUNUM HAREKETLERİ Aktif emme (28 -29. hafta) Yutma (32 -34. hafta) Özofagus sfinkter basıncı Düzensiz solunum (18. hafta) Düzenli solunum (36. hafta) GİS’e hava dolması Safra ve sindirim enzimleri Ganglion hücreleri 8

MEKONYUM 16. haftada mevcut Koyu yeşil ve yapışkan İlk 24 saat (nadiren 48 saat) Deskuame barsak hücreleri Barsak salgıları Lanugo tüyleri Amniyotik sıvı-yassı hücreler 2 -3. gün ile 8 gün arasında geçiş dışkısı 9

VÜCUT SU DENGESİ İntrauterin ilk 3 ay %94 Gestasyon ↑ ise ekstraselüler sıvı ↓ 28. haftada %85, 32. haftada %80, miadında %70 %95 ilk 24 saatte idrar yapar Genellikle idrar 1 -4 ml/kg/saat GFR ilk 1 -2 gün erişkinin %25’i, 1. haftada %50’si Böbreğin konsantrasyon yeteneği düşük, ADH’ye yanıtı yetersiz 10

FETAL HEMOGLOBİN Alkali ile denatürasyona dirençli (Apt testi) Daha fazla oksijen taşıyabilir 11

DOĞUM İLE Solunumun başlaması Kardiyovasküler adaptasyon 12

FETUSUN GELİŞMESİNİ ETKİLEYEN DURUMLAR Anne ilgili veya ekzojen faktörler Fertilite Fertilizasyon Embriyogenez Fetal gelişme Genetik ve biyokimyasal doğumsal defektler Morfogenez bozuklukları Malformasyonlar Deformasyonlar Morfogenez sapmaları (disrüpsiyonlar) Displaziler 13

DOĞUMSAL ANOMALİ %2 -3 sıklığında Spontan düşükler Neonatal ölümlere etkisi (1/10) Uzun süreli sakatlıklar 14

EKZOJEN AJANLARIN ZARARLI ETKİLERİ İlacın Etken maddesi Dozu Veriliş yolu Gebelik yaşı (kritik dönem) Anne-fetus genotipi Annenin beslenme bozukluğu Hipoksi 15

RADYASYON Tanı Tedavi Nükleer silahlar Düşük-ölüm Büyüme geriliği Malformasyonlar Neoplazi riski Davranışsal bozukluklar 16

ALKOL Fetal alkol sendromu Mental gerilik Büyüme geriliği Kardiyak-renal anomaliler Mikrosefali Tremor-emme bozukluğu Atipik yüz görünüm 17

ENFEKSİYONLAR-İLAÇLARHİPERTERMİ TORCH Östrojen-progestin preparatları / Civa-kurşun Hipertermi 18

ANNENİN KRONİK HASTALIKLARI / METABOLİK BOZUKLUKLARI DM HT Kronik AC hastalığı Endemik hipotiroidi Fenilketonüri Virilizan tümörler 19

ANNE VE GEBELİĞİ İLE İLGİLİ DURUMLAR Anne yaşı Annenin beslenmesi Spontan ve istemli düşükler Eklampsi-preeklampsi Erken doğum Ölü doğum İUBG Perinatal asfiksi Magnezyum toksisitesi Mental gerilik 20

ANNE VE GEBELİĞİ İLE İLGİLİ DURUMLAR Diyabet Normoglisemi Antenatal yakın takip Amniyotik Anomali sıvıda fosfolipid (lesitin/sfingomiyelin) riski Konjenital kalp hastalıkları Kaudal regresyon sendromu Nöral tüp defektleri Mikrokolon Vertebra anomalileri 21

ANNE VE GEBELİĞİ İLE İLGİLİ DURUMLAR Enfeksiyonlar Hamilelikle ilgili olmayan hastalıklar Hipo- hipertiroidi (Hashimoto / Graves hast. ) ITP SLE Miyastenia gravis Folat reseptörlerine karşı antikorlar (nöral tüp defekti) Paternal antijene karşı immünolojik duyarlanma (hemokromatoz, FNAİT) Maternal fenilketonüri 22

AMNİYOTİK SIVI Miadında 1000 ml Transüdasyon Fetal idrar Fetusun ile geçen sıvı akciğer sekresyonları Oligohidramnios (< 500 ml) & Polihidramnios (> 2000 ml) Fetal yutma Fetal idrar yapma Fetal ödem (hidrops) 23

POLİHİDRAMNİOS Üst GİS obstrüksiyonu Nöral tüp defektleri (anensefali) Nonimmün hidrops fetalis İkizden ikize transfüzyon (alıcı) Maternal diyabet Neonatal Bartter sendromu Kas hastalıkları Tümörler Gastroşizis / diyafragma hernisi Trizomiler Fetal ölüm 24

OLİGOHİDRAMNİOS Potter sendromu Bilateral renal agenezi Pulmoner hipoplazi Tipik yüz görünümü Artrogripozis / deformasyonlar Mesane çıkışında obstrüksiyon Karyotip anomalileri Ciddi kalp hastalıkları İkizden ikize transfüzyon (verici) 25

DOĞUM İLE İLGİLİ SORUNLAR Membranların erken rüptürü Sezaryen doğumlar Makatla doğum Doğum travmaları Doğum sırasında anestezi Plasenta ve göbek kordonu ile ilgili sorunlar Göbek kordonunun klampe edilme zamanı 26

MEMBRANLARIN ERKEN RÜPTÜRÜ Doğum eyleminden 18 -24 saat önceden zarların açılması Bebekte ve annede enfeksiyon riski Doğum kararı? Profilaktik antibiyotik? Nedenleri Enfeksiyon Servikal dilatasyon Travma Polihidramnios Çoğul gebelik 27

SEZARYEN DOĞUMLAR Yarar / zarar Taşipne sıklığı Genel endikasyonlar Plasenta / göbek kordonu sorunları Toksemi, maternal diyabet, eritroblastozis fetalis Makrozomi Makatla Çok geliş düşük ağırlıklı bebekler 28

MAKATLA DOĞUM Birlikte bulunabilen durumlar Plasenta, uterus ve fetusa ilişkin malformasyonlar Prematürelik İkiz gebelik Komplikasyon riski Kordon sarkması Doğumun uzaması Asfiksi Aspirasyon sendromları Travmalar Şok 29

DOĞUM TRAVMALARI Anormal presentasyon Asfiksi Aspirasyon sendromları Periferik travmalar Doğumsal anomaliler Makat geliş sık Anensefalide yüz-alın geliş Çok hızlı doğum Forseps-vakum kullanımı 30

DOĞUM SİRASİNDA ANESTEZİ Genel anestezi (acil durumlar) Asfiksi riskini ↑ Maternal kan basıncını ↓ Uterin kan akımını ↓ Difüzyon hipoksisi Maternal hipo- hiperventilasyon Doğum sürecini yavaşlatmak Yenidoğanda solunum uyarısını ↓ Kaudal anestezi, epidural anestezi (maternal hipotansiyon) 31

PLASENTA VE GÖBEK KORDONU İLE İLGİLİ SORUNLAR Plasenta muayenesi Miadında 500 gr Tek arter (%0. 7) Kordon dolanması, vasküler rüptür, kompresyon, hematom, ödem İUBG’de yeşil ve ince (mekonyum, Wharton jölesi azalmış) Kordon yerleşimi Amniyotik membranların görünümü Plasentanın fetal ve maternal yüzeyinin incelenmesi 32

GÖBEK KORDONUNUN KLAMPE EDİLME ZAMANİ Miadında kan volümü 85 -100 ml/kg Pretermlerde 100 -110 ml/kg Kordonun klample edilme zamanına göre kan volümü %35 artabilir Doğumda plasentadan bebeğe 20 -35 ml/kg kan geçer Kordonun geç klampe edilmesi (30 -45 sn) Kordon sıvazlama Bebeğin plasenta seviyesinden aşağıda tutulması Kordon kan örneklemesi 33

DOĞUMDA PLASENTAL VE NEONATAL KAN VOLÜMÜNÜ ETKİLEYEN FAKTÖRLER İlaçlar Maternal hastalık (HT) Fetal asfiksi Yerçekimi etkisi Uterus kontraksiyonları Kordonun klampe zamanı Plasentanın ayrılma zamanı Fetal kan volümü (hidrops) Doğum şekli 34

DOĞUM ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Fetal büyüme ve gestasyon yaşı Son adet tarihi (Naegele formülü: son adetin ilk gününe 7 gün ekle ve 3 ay geriye git) USG 6 -8. haftadan sonra Baş-popo uzunluğu (ilk 3 ay) Biparietal çap (3. ay ↑) Femur uzunluğu (3. ay ↑) 35

DOĞUM ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Fetal olgunlaşma Kemiklerde kalsifikasyon İlk kalp sesleri (16 -18. hafta) İlk fetal hareketler (18 -20. hafta) Amniyotik sıvıda fosfolipid düzeyi Anomali 36

DOĞUM ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Fetal distres Uteroplasental yetmezlik İUGB → fetal hipoksi → fetal vasküler direnç ↑ → mikst asidoz Risk faktörleri Ölü doğum öyküsü İUGB Oligo- ve polihidramnios Çoğul gebelik Rh uyuşmazlığı HT DM Postmatürite 37

DOĞUM ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Antenatal fetal izlemin amaçları İntrauterin Hipoksik beyin hasarını önlemek Gestasyon ölümleri ↓ süresini uzatmak Testler Nonstres test (NST) Kontraksiyon Biyofizik stres test (KST) profil 38

DOĞUM ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Gebelik süresince Öykü-FM, maternal antikor testleri, seroloji, kan basıncı, idrar tetkiki, kan şekeri, hematokrit Gebelik yaşı USG Üçüncü trimester NST, KST, biyofizik profil Perinatal dönem Fetal kalp hızının monitörü Fetal kafa derisi p. H’sı Fetal transkutan oksijen Kordon kan gazları 39

NST-KST Fetal hareket → fetal kalp hızı Reaktif Nonreaktif (KST, BFT gerektirir) Spontan, meme başı uyarısı ve oksitosin ile uterus kontraksiyonu → fetal kalp hızı ↓ (geç deselerasyon) Kontrendike durumlar Yanlış negatiflik ve pozitiflik 40

BİYOFİZİK PROFİL Fetal solunum Vücut hareketleri Tonus Kalp hızı Amniyotik sıvı volümü 41

FETAL KALP HİZİ Bazal fetal kalp hızı (120 -160 atım/dk) Fetal taşikardi (>160 atım/dk) Erken fetal hipoksi Maternal ateş Maternal hipertiroidi Maternal ilaçlar (beta-sempatikomimetik ajanlar, atropin) Fetal anemi Enfeksiyon Fetal aritmi 42

FETAL KALP HİZİ Fetal bradiardi (<120 atım/dk) Fetal hipoksi İlaçlar (lokal anestezik ajanlar, beta adrenerjik blokan ilaçlar) Doğumsal kalp hastalıkları ve ileti sisteminde blok 43

FETAL KALP HİZİ Fetal kalp hızı değişkenlik gösterir Fetal kalp hızı değişkenliğinde bozulma nedenleri Fetal hipoksi İlaçlar Prematürelik Uyku durumu Fetal taşikardi 44

FETAL KALP HİZİ Akselerasyon Deselerasyon Erken-Tip Değişken Geç-Tip I (baş kompresyonu) (kordon kompresyonu) II (fetal hipoksemi) Maternal hipotansiyon Aşırı uterus aktivitesi Diğer (fetusun etkin oksijenasyonunu sınırlayan maternal, fetal, plasental, umbilikal neden) 45

FETAL KAN ÖRNEĞİ VE FETAL NABİZ OKSİMETRESİ Kafa derisi kan örneği Asit-baz durumu p. H < 7. 25; baz açığı > 4 -6 m. Eq/L → fetal distres p. H < 7. 20 → ileri değerlendirme ve acil girişim Laktat Umbilikal kordon kanı p. H < 7. 0 → canlandırma gereksinimi ve komplikasyonlar Fetal nabız oksimetresi Sezaryen sıklığını azaltabilir 46

USG Gebeliğin viyabilitesi Gebelik haftası tayini İkiz gebeliğin tayini Koryonisite, amniyosite Ense kalınlığının ölçümü Artmışsa Trizomi Kalp 18 ve 21 anomalileri ve intrauterin fetus kaybı riski ↑ Fetusun anatomik yapısının incelenmesi Büyüme ve fetal ağırlığın tespiti 47

USG Girişimler sırasında yol gösterici olarak Amniosentez, Fetal kordosentez, CVS cerrahi Amniyos sıvı hacminin ölçülmesi En yüksek vertikal cep (MVP) Amniyotik sıvı indeksi (AFI) Plasentanın değerlendirilmesi Fetusun durumunun tespiti Biyofizik profil Doppler USG Umbilikal arter Doppler (IUBG, preeklampsi) Orta serebral arter Doppler (anemi) 48

FETAL HASTALİKLARİN İNTRAUTERİN TANİSİ Fetal USG Büyüme bozuklukları Baş-karın çevresi oranı Malformasyonlar Plasenta anomalileri Fetal anomaliler BFP Kordosentez Fetal arteriyel kan akımı (Doppler) Fetal MRG Fetoskopi 49

AMNİYOSENTEZ Eritroblastozis fetalis Transfüzyon gereksinimi Doğum zamanının belirlenmesi Genetik endikasyon (16 -20. hafta) Akciğer matürasyonunun değerlendirilmesi Kan grubu, hemoglobinopati tanısı Hormonlar (17 -ketosteroidler), aminoasitler (alfa-fetoprotein), anormal metabolik ürünler Amniyotik hücre kültürü Sitolojik analiz (kromozom bozukluğu) DNA gen veya enzimatik analiz (doğumsal metabolik bozukluklar) 50

AMNİYOSENTEZ Riskleri (<14 haftada risk ↑) Anneye rahatsızlık Fetusa olası zarar (fetal kayıp, ekstremite defektleri) Uterus kontraksiyonları ↑ Amniyonit Fetal riski ↑ kanla annenin duyarlanması 51

KORİYON VİLLUS ÖRNEKLEMESİ (CVS) 10 4/7 ve 12 6/7 haftalar arasında yapılır Koriyon villüs biyopsisi Transvajinal İlk 3 ayda fetal hücrelerin elde edilmesi Fetal veya transabdominal kayıp, ekstremite defektleri riski Anne kanında fetal hücreler veya plazmasında fetal serbest DNA 52

KORDOSENTEZ Perkütan umbilikal kan örneklemesi yapılır Örnek umbilikal arter veya venden kan alınır Umbilikal ven yoluyla transfüzyon veya ilaç verilmesi Endikasyonlar Fetal hematolojik bozukluklar Karyotip Viral çalışma Fetal asit-baz durumu Kan grubu Hematokrit, trombosit sayısı 53

İLK TRİMESTER TARAMASİ (İKİLİ TEST) Trizomi 18 ve 21 açısından 10 4/7 ve 13 6/7 gebelik haftalarında yapılır Fetal ense kalınlığı (nuchal translucency-NT) Anne serumunda serbest ß-h. CG Gebelikle ilişkili plazma protein A (PAPP-A) Down sendromunda serbest ß-h. CG artar, PAPP-A azalır Şüphe durumunda CVS ile doğrulama 54

İKİNCİ TRİMESTER TARAMASİ (ÜÇLÜ TEST) 15 -21. gebelik haftalarında yapılır Trizomi 18 ve 21 yanında nöral tüp defektleri Anne serumunda AFP Total h. CG Konjuge olmayan östriol İnhibin A Nöral tüp defektlerinde AFP ↑ USG ile tanı desteklenir Down sendromunda AFP ve östriol ↓ h. CG ve inhibin ↑ Şüphe durumunda amniyosentez 55