PERITONITIS TERCIARIAS Hipertensin Abdominal Sepsis Abdominal grave peritonitis
PERITONITIS TERCIARIAS Hipertensión Abdominal
Sepsis Abdominal grave (peritonitis terciarias) n n Pacientes de alto riesgo APACHE II Hipoalbuminemia …. . n Cirugía del trauma n Concepto de Reserva Fisiológica “Un aspecto del tratamiento quirúrgico particularmente pertinente en los pacientes de alto riesgo es la utilización de procedimientos temporales , incluyendo el abdomen abierto mas que las relaparotomías programadas “ MEDIDAS DE ACTUACIÓN COMUNES “DAMAGE CONTROL “ ACIDOSIS / HIPOTERMIA / COAGULOPATIA Mazuski JE. Clinical Challenges and unmet needs in the management of complicated intraabdominal infections. Surg Infect 2005; 6(2): 49 -69
Sepsis intra-abdominal grave (peritinitis terciarias) Cirugía del trauma ( “damage control surgery”) Reparación Drenaje / Exteriorización VALORAR ABDOMEN ABIERTO Hipertensión Abdominal y Síndrome Compartimental Abdominal (CONTROL PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL) Fry E. Definitive vs temporizing therapy. In Schein. M and Marshall JC , eds. Source Control. Berlin: Springer-Verlag 2003; 54 -58
PRESIÓN ABDOMINAL Presión atmosférica / Subatmosférica ( - ) HIPERTENSIÓN ABDOMINAL Respiratoria Hemodinámica (flujo esplácnico) Renal
flujo esplácnico – flujo pared abdominal PIA ISQUEMIA Pared abdominal Infección herida Evisceración Suturas Dehiscencia anastomosis
Hipertensión Abdominal. Fisiopatologia Oxigenación esplácnica metabolismo anareóbico radicales libres 02 02 tisular Translocación bacteriana FALLO MULTIORGANICO
Hipertensión Abdominal “…The effects of increased IAP extend from the top of the head to the tips of the toes and affect every organ in between. ” Multiorgan failure secondary to increased intraabdominal pressure. Sugerman, Infection 1999; 27: 61
¿ DEBEMOS MONITORIZAR LA PIA ? Medline 1966 -2006 : 832 artículos PIA , Hipertensión Abdominal , Síndrome Compartimental Abdominal. . PIA NO ES MEDIDA DE FORMA RUTINARIA EN LOS PACIENTES QUIRÙRGICOS CRITICOS 2. PIA tiene que ser medida de forma rutinaria en todos los pacientes quirúrgicos críticos 1. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. AF Moore, Hargest R , Martin M, Delicata RJ. Br J Surg 2004; 91: 1102
ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSIÓN ABDOMINAL / SÍNDROME COMPARTIMENTAL
FACTORES ETIOLOGICOS HIPERTENSIÓN ABDOMINAL Sepsis Hipoalbuminemia Hipovolemia Permeabilidad capilar TERCER ESPACIO (edema retroperitoneal, edema visceral) HIPERTENSIÓN ABDOMINAL / SCA
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ABDOMINAL INTRAPERITONEAL Traumatismo abdominal Hemoperitoneo “Packing” hemostático RETROPERITONEAL Ruptura Aneurisma Aórtico Traumatismo pélvico EXTRÍNSECO Cierre laparotomías a tensión Resucitación masiva con líquidos ( 5 l coloides/cristaloides / 24 horas) INTRAPERITONEAL RETROPERITONEAL Ileo mecánico, paralítico Procesos sépticos abdominales Pancreatitis Aguda Obesidad mórbida, Ascitis, Tumoraciones abdominales
FACTORES PREDISPONENTES Hipertensión Abdominal / Síndrome Compartimental World Congress Abdominal Compartment Syndrome Conferencia de Consenso Diciembre 2004 Shock séptico , Acidosis metabólica , Coagulopatía, Politransfusión (> 10 U/24 horas) , Hipotermia. Malbrain M. Intra-abdominal pressure in the intensive care unit : clinical tool or toy. Yearbook of Intensive Care. J. L Vincent. 2001. Sepsis (American/European Consensus) Bacteriemia ( cultivo +) Disfunción hepática ( cirrosis compensada / no compensada) Ventilación mecánica Uso PEEP Neumonia FMO
PERITONITIS TERCIARIAS ¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ? n n n Factores de riesgo peritonitis terciarias Malnutrición APACHE II elevado Microorganismos resistentes a la terapia antimicrobiana FMO n Malangoni MA. Evaluation and management of tertiary peritonitis. Am Surg 2000; 66(2): 157 -161
PERITONITIS TERCIARIAS / ¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ? PACIENTE DE ALTO RIESGO EN INFECCIÓN INTRAABDOMINAL Mazuski JE. Clinical Challenges and unmet needs in the management of complicated intra-abdominal infections. Surg Infect 2005; 6(2): 49 -69
PERITONITIS TERCIARIAS / ¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ? PERITONITIS TERCIARIAS : HIPERTENSIÓN ABDOMINAL SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL CONTROL PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL Hipertensión Abdominal y Síndrome Compartimental Abdominal VALORAR ABDOMEN ABIERTO
¿Qué es hipertensión abdominal? “el nivel exacto de presión abdominal que se define como hipertensión abdominal , está aún a debate” Malbrain M. Intra-abdominal pressure in the intensive care unit : clinical tool or toy. Yearbook of Intensive Care. J. L Vincent. 2001. Grado I (10 -15 cm H 2 O) Grado II ( 15 -25 cm H 2 O) Grado III (25 -35 cm H 2 O) Grado IV ( > 35 cm H 2 O) Burch JM, Moore FA, Moore EE, et al. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833 10 mm. Hg (13, 6 cm H 2 O) = aumento de FMO y mortalidad Saggi BH, Sugerman J , Ivatury R, et al. Abdominal Compartment Syndrome. J Trauma 1998, 45: 597
¿Qué es hipertensión abdominal? WCACS Conferencia de Consenso Diciembre 2004 PIA ≥ 12 mm Hg registrada al menos en 3 ocasiones con intervalos de 4 - 6 horas World Congress Abdominal Compartment Syndrome. WCACS. Abstract Book. Noosa-Queensland. Australia 2004.
¿Cómo se define un Síndrome Compartimental Abdominal ? WCACS Conferencia de Consenso Diciembre 2004 PIA ≥ 20 mm Hg registrada al menos en 3 ocasiones con intervalos de 4 - 6 horas más el fracaso de un órgano o más de uno que previamente funcionaban correctamente World Congress Abdominal Compartment Syndrome. WCACS. Abstract Book. Noosa-Queensland. Australia 2004.
NO COMPLICADOS: 8 p EXITUS: 7 p PIA Media 7. 9 mm. Hg (± 3. 2) PIA Media 12. 4 mm. Hg (± 2) COMPLICADOS: 9 p VIVOS : 10 p PIA Media 12. 3 mm. Hg (± 1. 7) PIA Media 8. 7 mm. Hg (± 3. 3) Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al. Hipertensión abdominal y cirugía descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp. 2007; 82(2): 117 -21
Malbrain M. Intra-abdominal pressure in the intensive care unit : clinical tool or toy. Yearbook of Intensive Care. J. L Vincent. 2001.
Prevalencia Hipertensión Abdominal La prevalencia de hipertensión abdominal (12 mm Hg) en pacients críticos : 85 pacientes (32%) , 265 pacientes (4 semanas ) vs 57 pacientes (58, 8%) , 97 pacientes ( 1 dia) Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients : A multiple-canter epidemiological study. Malbrain M , Chiumello D, Pelosi P , et al. Crit Care Med 2005; 33: 315 Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Malbrain M , Chiumello D, Pelosi P , et al. Intensive Care Med 2004; 30: 822
Estudio Multicéntrico. Hipertensión Abdominal 2003 Hospital del Mar Hospital Clínico de Valencia Hospital Miguel Servet Hospital de Getafe Hospital de l'Hospitalet Hospital Universitario de Salamanca Hospital de Navarra Hospital de Gandia Centre Hospitalari de Manresa / ALTHAIA Consorci Sanitari Parc Tauli 42 pacientes ( prevalencia hipertensión abdominal 40, 4%) PIA ≥ 12 mm Hg
Comparativa de valores de PIA según mortalidad. Hipertensión Abdominal 2003 Vivos Exitus (*) p-valor n=27 n=15 PIA máxima 15, 7 (5, 34) 20, 6 (6, 22) 0, 020 PIA media 10, 1 (3, 62) 15, 6 (5, 20) 0, 002 Alguna PIA≥ 15 12 (66, 7%) 14 (93, 3%) 0, 095 Tres det PIA≥ 15 3 (16, 7%) 11 (73, 3%) 0, 001 Alguna PIA≥ 12 13 (72, 2%) 15 (100%) 0, 049 Tres det PIA≥ 12 4 (22, 2%) 15 (100%) 0, 001
PROTOCOLO DESCOMPRESIÓN Pacientes con factores etiológicos y factores predisponentes de desarrollar hipertensión abdominal DESCOMPRESIÓN PROFILÁCTICA No se debe esperar al desarrollo del Síndrome Compartimental para indicar la descompresión. Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. British Journal Surgery 2004; 91: 1102
PROTOCOLO DESCOMPRESIÓN Descompresión Médica Paracentesis SNG Procinéticos Diuréticos Ultrafiltración
DESCOMPRESIÓN PROFILÁCTICA No se debe esperar al desarrollo del Síndrome Compartimental para indicar la descompresión. Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. British Journal Surgery 2004; 91: 1102
Cómo hacerlo? Cirugía del trauma ( “damage control surgery”) Abdomen abierto (Vacuum Pack) Sepsis intra-abdominal postoperatoria Abdomen abierto sobre PTFE TIEMPO DE CIERRE DEFINITIVO DEL ABDOMEN
Indicaciones Cirugía Descompresiva n n n Traumáticos : (DAMAGE CONTROL SURGERY) Sépticos : parte de la reintervención por peritonitis postoperatoria , si son pacientes con factores etiológicos y predisponentes de hipertensión abdominal y /o síndrome compartimental , y presentan cifras de PIA ≥ 12 mm Hg durante 24 horas Sépticos : PIA ≥ 20 mm Hg , más fracaso de un organo o aparición de disfunción multiorgánica que no existia previamente (SCA) Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al. Hipertensión abdominal y cirugía descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp. 2007; 82(2): 117 -21
Resultados Cirugía Descompresiva 1999/2006 53 pacientes 6 trauma abdominal (damage control surgery) 47 peritonitis postoperatorias Fístulas : 3 pacientes Mortalidad : 13 pacientes (24, 5%) • • REPARACIÓN DEFINITIVA Cierre definitivo tras Vacuum Pack ( 6 casos) : 3 días (2 -4) Cierre progresivo y retirada de la malla PTFE ( 47 pacientes ) (3, 4 ± 2 -4 recortes) 34 pacientes Cierre definitivo (22 ± 10 -40 días) 34 pacientes • 18 pacientes precisaron dos mallas PTFE antes del cierre definitivo Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al. Hipertensión abdominal y cirugía descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp. 2007; 82(2): 117 -21
Resultados Cirugía Descompresiva PRE Descompresión POST Descompresión n 47 PAM (mm. Hg) 69. 7 (± 11) 93. 3 (± 4) p <0, 001 Paw (cm H 2 O) 43 (± 3. 8) 31 (± 5) p <0, 001 PVC (cm H 2 O) 12 (± 2. 4) 7. 2 (± 1. 9) p <0, 001 Diuresis (ml/h) 39 ( ± 9. 6) 77 ( ± 13) p <0, 001 PIA (mm. Hg) 19. 5 (± 3. 0) 7. 2 (± 1. 9) p <0, 001 Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al. Hipertensión abdominal y cirugía descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp. 2007; 82(2): 117 -21
Resultados Cirugía Descompresiva SCA (PIA > 20 mm Hg) PRE Descompresión POST Descompresión n 13 PAM (mm. Hg) 56, 3 (± 7) 103. 4 (± 10. 4) p <0, 001 Paw (cm H 2 O) 44. 4 (± 5, 7) 27. 3 (± 4. 1) p <0, 001 PVC (cm H 2 O) 17 (± 4. 4) 7. 9 (± 1. 3) p <0, 001 73 ( ± 13. 9) p <0, 001 10. 8 (± 2. 1) p <0, 001 Diuresis (ml/h) 27. 2 ( ± 11. 6) PIA (mm. Hg) 26. 8 (± 3. 7)
Resultados Cirugía Descompresiva APACHE II max/min 21, 17 (SD = 4, 8) 32 -10 MORTALIDAD ESPERADA max / min 40, 4 % (SD = 15, 5) MORTALIDAD SERIE 13 (24, 5%) 76%-11%
Resultados Cirugía Descompresiva SCA (PIA > 20 mm Hg) APACHE II max/min 21, 7 (SD = 4, 1) 27 -14 MORTALIDAD ESPERADA max / min 39, 2 % (SD = 12) MORTALIDAD SERIE 2 (15, 3%) 55%-15%
Cirugía Descompresiva Damage control surgery 2437 laparotomias por trauma , 117 casos (4, 8%) Bejarano W, Villegas J. Garcia A, et al. Abreviatted laparotomy. In abstracts IX Congress Panamerican Trauma Society. Cartagena Colombia. 1996: 14 1531 laparotomías , 229 pacientes (15%) damage control y 115 (8%) requirieron descompresión por SCA. Miller R, Morris J, Diaz J , et al. Complications after 344 Damage Control open celiotomies. J Trauma 2005; 59: 1365 -1374. Sepsis intra-abdominal postoperatoria 15% de los pacientes. < 15 pacientes / año Wittmann D. Newer methods of operative therapy for peritonitis: open abdomen , planned relaparotomy or staged abdominal repair. Intraabdominal Infections. Harcourt Ediciones. 2000
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