Perioperativa arytmier Rna Bjrg Sigurjnsdttir 191115 2018 04

Perioperativa arytmier Rúna Björg Sigurjónsdóttir 191115 2018 -04 -13

Upplägg perioperativa arytmier § Arytmier allmänt § Orsaker för arytmier § Behandling av de olika arytmierna – FF/FFL – Bradykardi – SVT – VT Presentationens namn 2

Perioperativa arytmier § 11% av alla patienter får arytmier under operation § Vid hjärtoperationer 15 -40% risk § Flesta övergående och har ingen stor betydelse – Kan vara tecken på något allvarligt underliggande – Kan leda till hemodynamisk påverkan och postoperativ morbiditet Presentationens namn 3

Diagnos perioperativt § Vid ihållande arytmi – 12 avl EKG – Mycket viktigt för diagnostik § OBS artefakter – Diatermi/pacing – Pulsoximeter, A-nål kan urskilja artifakter från sann arytmi Presentationens namn 4

Bidragande orsaker § Alla arytmier samt hjärtstopp är vanligare vid vissa omständigheter – Myokardiell ischemi – Extrakardiella orsaker för att hjärtat har svårt att pumpa – Respiratoriskt – Metabola orsaker – Volymstatus – Elektrolytrubbningar Presentationens namn 5

Myokardiell ischemi § Kan orsaka – VT – FF – SVT – Konduktionsproblem – bradykardi, AV block – VES § Ta 12 avl EKG i SR vid misstanke – ST sänkningar, ST lyft, Tnegativiseringar nytillkommet? Presentationens namn 6

Extrakardiella orsaker för pumpproblem § Kan orsaka FF, SVT, (VT) – Tamponad – Pneumothorax – Lungemboli Presentationens namn 7

Elektrolytrubbningar

Hypokalemi § Välkänd risk faktor för FF, VES och VT/VF. Triggar ektopisk aktivitet. § FF betydligt mer vanligt hos post-op patienter med K< 3, 9 mmol/l § Önskad kalium nivå > 4, 0 mmol/l (ännu bättre 4, 5 -5, 5 mmol/l) som signifikant minskar FF incidens § SCD, stroke, hjärtinfarkt. Associerad med tidigt mortalitet hos hjärtsvikt patienter.

Hyperkalemi § Kan leda till problem med retledningssystemet: Grenblock, AV block samt sinus bradykardi, sinus arrest, VT, VF och asystoli § Försöka hålla k mellan 4 -5, 5 inför/under operation Presentationens namn 10

Hypomagnesemi § Välkänd faktor för FF samt VES/VT speciellt i samband med Td. P. § Ökar SVT/FF men påverkar inte vårdtid § Hypomagnesemi går tillsammans med hypokalemi, så att man måste korrigera både K och Mg § Hypomagnesemi predisponerar patienter med hjärtsvikt, hjärtinfarkt, post kirurgi eller akut sjuka på IVA för FF/VES/VT Högrisk patient 2 -3 g innan, efter och man kan upprepa dag 3 och dag 5 postop

Hypocalcemi § Hypocalcemi förlänger QT intervallet men har lägre potential att orsaka Td. P än hypokalemi och hypomagnesemi Presentationens namn 12

Inflammation § § Anisotropisk förlängning av överledningstid i förmaken (risk för re-entry) Lokal inflammation vid hjärtkirurgi som kan öka ektopisk aktivitet Feber- sympatikus aktivering triggad aktivitet Kronisk förhöjt CRP/inflammation leder till fibros som också ökar risk för re-entry Hypoglykemi (DM typ 2 med CVD) § § Kan förlänga QT interval Aktiverar ektopisk aktivitet (4 gg mer SVES, något mindre VES) Bradykardi Autonom nervsystem disbalans (ökad vagal tonus nattetid och sympatikus dagtid)

Volymstatus § Hypo och hypervolemi kan båda öka risken för arytmier § Snabba arytmier kan ofta uppstå på grund av dehydrering och viktigt med vätskebalans vid behandling av arytmier Presentationens namn 14

Förmaksflimmer/fladder § § SVT med 350 -600 spm (FF) 240 -350 spm (FFl) Vanligaste arytmin i världen, 3% av befolkningen Prevalens stiger med ålder Hemodynamisk påverkan samt trombotiska händelser 34 gg högre mortalitet, morbiditet § Risk för stroke 5 -7 ggr högre (utan antikoagulation) § 80 åriga 25% med FF/FFl

Remodelering och vänster kammardysfunktion -20% av EF ischemi Diastolisk dysfunktion

Peri-operativt FF

Incidens och risk faktorer Ø ACB 15 -40% kompliceras med FF Ø Klaffkirurgi 37 -50% Ø Post-op dag 2, oftast spontant konverteras till SR (om ingen tidigare känd FF) Risk faktorer • • • • Ålder Känt FF Klafffel Förstorat förmak/hjärtat Tidigare hjärtoperation KOL Förhöjt hemoglobin A 1 c Stillasittande Övervikt Ej behandling med BB/ACE Högt NTpro. BNP RCA stenos Bred P våg Perioperativa risk faktorer • • • Perikardit Förmaksskada Akut förmaksförstoring Ischemi Lång tid på hjärtlungmaskin Inotropa postoperativt Hypoxemi Inflammation Lågt K eller Mg

Prevention av FF § Beta-blockerare 48 timmar innan återbesök : bradyckardi, hypotoni (metoprolol eller bisoprolol) § Amiodarone: oral 7 dagar, iv innan eller efter: bradykardi, QT förlängning ************************************** § Förmakspace (80 -100 spm) 24 -96 timmar post kirurgi: invasivt § IV magnesium 2 -3 g pre och post kirurgi (23 -28% reduktion av FF/SVT), ingen effekt på vårdtiden Rekommederas ej: § Digoxin § Class I antiarrytmika § Ca blockerare

Strategier post-op FF § Oftast dag 2 post-op § 80% spontant konverteras till SR inom 24 timmar § 90% spontant konverteras inom 6 -8 veckor Frekvensreglering är säker hos stabila patienter Normal HF under FF 90 -170 spm utan bromsande mediciner. <60 spm kan vara pga AV disfunktion (fibros, mediciner, skada) >170 spm kan vara pga förhöjd sympatetisk ”drive” (infektion, anemi, hypovolemi, adrenergiska mediciner. . )

Frekvensreglering Optimal HF under FF 80 -100 (70 -110) spm § Orala beta-blockers: – metoprolol 50 -200 mg/dag – bisoprolol 2, 5 -10 mg/dag – Carvedilol 12, 5 -25 mgx 2 § IV beta-blockers: – metoprolol (5+5+5 mg med 15 min intervall), eller infusion – esmolol (kort halverings tid, efter 30 min ingen effekt) § IV Verapamil 5 mg (hypotension, hjärtsvikt) § IV Digoxin (ventricular arytmi, toxicitet, långsamt effekt) § IV Amiodarone (hypotension, bradykardi, biverkningar)

Akut FF behandling med rytm kontroll § Lågt EF § Svårigheter att frekvensreglera § Instabil hemodynamik § Planerad utskrivning § Instabil angina

Konvertering El-konvertering – 95% efektiv, akut effekt – Rekommenderad shock 200 J för FF, 100 J för FFL – AP position av DC patchar är bäst, speciellt om första gången misslyckas eller vid pacemaker och överviktiga patienten – – – läkemedels konvertering Telemetri för monitorering av pro-arytmiska effekter (Corvert, amiodaron, Tambocor) Kan konverteras till förmaks fladder med högt kammarfrekvens och hemodynamisk instabilitet Mindre effektivt än DC Ingen sedering Kan vara bra inledning av antiarytmisk behandling Kan vara som pre-medicinering inför DC

Medicinval för konvertering § § Paroxism < 7 dagar Iv ibutilide (corvert) 1 mg i 10 min, är OK med stabil IHD men inte svikt: 30 -50% effektiv i 30 min, snabb effekt, hög risk för Td. P, NSVT 4 -8%. 4 timmar telemetri därefter Procainamide Paroxism < 4 dagar Iv vernakalant (brinavess) 3 mg/kg 70% effekt i 10 min, kan upprepas men inte hos pat med svikt NYHA III-IV eller akut hjärtinfarkt inom senaste 30 dagar. Paroxism i IHD och eller hjärtsvikt Iv amiodarone 1000 mg/dag: längre tid för konvertering, dock effektiv i 80% av patienter (paroxism <24 timmar): bradykardi, asystoli, svikt, shock, lokal flebit och abnormala leverprover: 1 -5%. Acute respiratory distress syndrome sällan.

Lämna FF/FFl § § Persisterande FF >1 år Förmak >6 cm eller >48 ml/m 2 Känd medicinrefraktivitet Thyrotoxicos, pericardit, pneumoni, betydande mitralinsuff eller stenos.

Volym status och FF (SVT) § Ökad fyllnadstryck i vänster kammare (volym overload) § Ökar förmaks ”stretch”, dilaterar - som kan påverka triggers samt re-entry mekanism. § Kateholaminer § Påverkar autonom nervsystem balans - triggers aktivitet

Bradykardi § 40 -60 vid hemodynamisk stabil patient är ok § Överväga ischemi (RCA), 15 -20% av myokardischemier leder till bradykardi § Hypoxi - inaktiverar pacemaker kanaler i sinus knuta- bradykardi § Viscerala irritationer (tarm, urin blåsan, perikard/epikard) § Klaffkirurgi (lokal ödem, inflammation, skada)

Bradyarytmier - stabila § AV block II-III med puls >35 -40 dagtid – Krävs ingen akut behandling om övriga vitala parametrar stabila – Iatrogena? § Ta bort antiarrytmika/beta bockerare § Alzheimermediciner/psykofarmaka bl. a. § Ögondroppar? – Telemetriövervak § PM eller utsättning medicinering

Bradyarytmier - instabila § Atropin § Isoprenalin § Adrenalin om chock med lågt bt § Extern pacemaker – Transport med deff m/pacefunktion § Akut transvenös pacemaker – Ulj guidat – Rtg guidat

Utredning AV block § Höggradiga AV block bör utredas – Ischemi? TNT serie – Angio? – UCG – Tyroideastatus, elektrolyter – Borrelia serologi § Specielt yngre patienter <60 år – MR hjärta (inlagringssjukdomar)

Extraslag/SVT SVES och VES SVT § Ökat sympatikus påslag § Sinus takykardi (HF>100 spm) § Försvinner spontant § Förmaksflimmer/fladd er § Behöver ingen speciell åtgärd § SVT (WPW, AVNRT)

Behandling?

Hemodynamiskt instabila patienter – Lågt BT – Shock – Almänpåverkad § AKUT konvertering – elkonvertering – Adenosin (obs svår astma)

Hemodynamiskt stabila patienter § 12 avl EKG § Blodprover § Ev. Esofagus EKG § Konvertering – – – Vagala manövrar Karotid massage Adenosin IV beta blockad elkonvertering

Undersökning/utredning § Instabila patienter – UCG – TNT serie – Angio? § Stabila patienter – Poliklinisk utredning, UCG – Ev. läkemedelsbehandling § B-blockad § (Ca-blockad (Verapamil alt diltiazem)) – Invasiv elfys?

Adenosin § Kort halveringstid (5 sek) § Obehagligt för patienten § 1 -15% risk förmaksflimmer § Ges under övervakning § Planläge § 3 vägs kran, minst 20 ml Koksalt och adenosin 5 mg initial dos. GES FORT – 10 mg – 15 mg § ”Relativ kontraindikation” – antidrom AVRT (Deff plattor på) § Kan hjälpa ställa diagnos § Bryter oftast inte EAT eller FFL

Presentationens namn 41

Ventrikulära arytmier § Risk faktorer ACB: NSVT 17 -97% kan vara orsakat av reperfusion – Ålder > 65 år och då ej farlig eller akut ischemi – Kvinnor • Monomorfic VT eller VF 1 -3% (första veckan) – BMI <25 – Instabil angina – EF≤ 50% – PAH och/eller HTN – Lång CABG procedur – Behov av inotropa droger

Hemodynamiskt instabil VT § Utredning – – Lågt BT Shock Almänpåverkad Bröstsmärta! § AKUT Elkonvertering § Elektrolyter! – Cor angio – UCG – A-EKG – Elfys? – Beta blockerare – Cordarone

Hemodynamiskt stabil VT § Esophagus EKG kan hjälpa diagnostik – VA dissociation § Seloken IV/infusion? – Esmolol bättre § Cordarone bolus dos 150 -300 mg/infusion § Elkonvertering § Lidokain infusion? § Pacemaker? § Obs Elektrolyter – Mg/ K infusion!!!

Refraktär eller återkommande monomorf VT • Betablockad iv • Amiodarone iv • Lidocaine iv • Procainamide iv • Kalium > 4, 4 mmol/l • Magnesium iv • Pro-epanutin i speciella fall

Polymorf VT Förlängt QT interval i SR EKG (Td. P) § § Iv magnesium även med normal Mg nivå Temporär PM med overdrive pacing (förmak eller kammare) Isoproterenol 2 mcg/min om VT triggas med pauser eller brady IV beta-blockerare (känd LQTS) Normal QT interval i SR ECG (ischemi, svår hjärtsvikt och eller cardiogenic shock) • El-konvertering • Beta-blockad • Iv amiodarone (ibland kan kombineras med lidocain) • Mg (mindre effektivt)

SVT ELLER VT?

SVT>VT § Känt RBBB/LBBB på tidigare EKG som har samma utseende som bred QRS TK § Overt WPW på tidigare EKG § Tidigare SVT som har svarat på adenosin eller vagala manövrar

VT>SVT klinisk bild § § § § Ålder > 35 (positive predictive value 85%) Känd structurell hjärtsjukdom Ischemisk hjärtsjukdom Tidigare hjärtinfarkt Hjärtsvikt Kardiomyopati Känd ärftlighet för SCD

VT>SVT EKG tecken § Inget typiskt RBBB eller LBBB utseende § Extrem högerställd elaxel — pos QRS i a. VR and negativ i I + a. VF. § QRS bredd >160 ms § AV dissociation § Capture beats/Fusion beats § Post/neg konkordans I alla bröstavledningar § Brugada’s sign – Tid från början av QRS till botten på S våg>100 ms § Josephson’s sign – Notch nära till botten på S våg § RSR’ med högre vä. Kaninöra (omvänt jmf RBBB)

AV dissociation Fusion och Capture slag

Concordance

Brugada sign Josephson sign

Liknar RBBB – VT utseende V 1

Liknar RBBB – VT utseende i V 6

Liknar LBBB – VT utseende

Frågor?

TACK

AVNRT § Ålder 32 ± 18 år § 140 -250 sl/min § Retrograd p våg – Inte synlig – Pseudo r i V 1 § 95% Typisk – slow-fast § 5% atypisk – fast-slow (lång RP) – Slow-Slow (kort RP men >70 ms)

Presentationens namn 63

WPW § § § Ålder 23± 14 år Symtomfri (WPW pattern) Symtom (WPW syndrome) Overt – Delta våg i SR Dolt – Normalt EKG i vila § TK - AVRT – Kort RP takykardi men RP>70 ms – 150 -250 sl/min – Ortodrom – Antedrom § Up till 30% har FF

WPW § Preexcitation § Kort PR interval (<0, 12 s) § Deltavåg § Breda QRS § 0, 13% risk för Sudden death per år – sannolikt på basen av preexiterat flimmer – VF § Patienter med symtom – Rekommenderas elfys för riskbedömning § Symtomfri § A-EKG? Elfys? Inget?