Periodontologia praktyczna Cz 2 Dr n med Anna

Periodontologia praktyczna Część 2 Dr n. med. Anna Dudko Specjalista periodontologii

Periodontologia praktyczna cz. II– wykład 2, 5 h 1. Krótkie powtórzenie wiadomości z I części szkolenia. 2. Czy kiretaż to już przeszłość? 3. Wady i zalety chirurgii periodontologicznej. 4. Reparacja czy regeneracja? 5. Chirurgia plastyczna przyzębia- jak dostrzec i rozwiązać problemy śluzówkowo- dziąsłowe. 6. Recesje dziąsłowe – leczenie i zapobieganie.

Fazy leczenia periodontologicznego 1. Wstępna/higienizacyjna (eliminacja stanu zapalnego - naddziąsłowa) 2. Niechirurgiczna (eliminacja stanu zapalnego- poddziąsłowa) Korekcyjna (przywrócenie właściwej anatomii przyzębia) 4. Podtrzymująca (utrzymanie wyników leczenia) (utrzymanie wyników leczenia 3.

Zapalenia przyzębia przewlekłe uogólnione zlokalizowane agresywne uogólnione w przebiegu chorób ogólnoustrojowych zlokalizowane

Badanie kliniczne i RTG Kieszonki = 5, 5 mm niezależnie od innych warunków Kieszonki > 5, 5 mm ocena innych warunków: Zapalenie Zdrowie ogólne Czynniki ryzyka Współpraca pacjenta Leczenie niechirurgiczne powtarzane Leczenie chirurgiczne

Czy kiretaż to już przeszłość? Kiretaż ≠ skaling poddziąsłowy tkanki miękkie tkanki twarde

Skaling poddziąsłowy WSKAZANIA: wyłączne postępowanie w ramach leczenia niechirurgicznego powtarzane 2 -4 razy w roku � przygotowanie do leczenia chirurgicznego � Periodontal debridement � delikatne oczyszczanie powierzchni korzenia � należy dążyć do równowagi pomiędzy chęcią uzyskania gładkości korzenia a zapobieganiu utraty warstwy cementu

SRP = scaling + root planing (wygładzanie cementu korzeniowego) Root planing: � jest to usuwanie kamienia poddziąsłowego oraz zmienionych chorobowo warstw cementu korzeniowego i uzyskanie idealnie gładkiej, czystej i twardej powierzchni korzenia zęba � nie jest osobnym zabiegiem, jest częścią skalingu W ostatnich latach używany jest termin root debriment (oczyszczanie lub detoksykacja cementu) ponieważ ekstensywne usuwanie cementu nie jest wskazane

Kiretaż (curettage) Jest to zabieg chirurgiczny polegający na wyskrobaniu ścian patologicznej kieszonki w celu usunięcia: 1. Tkanki ziarninowej 2. Patologicznie zmienionego nabłonka wewnętrznej ściany kieszonki przyzębnej Zawsze wykonywany z zabiegiem skalingu i wygładzeniem powierzchni korzeni zębów (SRP) Kiretaż należy traktować jako chirurgiczne odświeżenie brzegów starej, nie gojącej się rany.

Wskazania do kiretażu: - kieszonki o głębokości do 5 mm - - w obszarach gdzie nie ma wskazań do chirurgicznego zabiegu płatowego - zabieg w fazie podtrzymującej eliminujący stan zapalny w pojedynczych miejscach w przyzębiu, w których wcześniej wykonano inny zabieg płatowy - zabieg u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi, które są przeciwwskazaniem do zabiegów operacyjnych

Kiretaż • wykonywany przy użyciu kiret uniwersalnych i kiret Graceya • wykonywany maxymalnie przy 4 -6 zębach, w znieczuleniu miejscowym • zawsze poprzedzony skalingiem nad- i poddziąsłowym W ostatnich latach potrzeba wykonywania kiretażu jest coraz bardziej dyskusyjna – wykazano, że prawidłowo wykonane zabiegi SRP, są tak samo skuteczne, co SRP wraz z kiretażem.

Wynikiem prawidłowo przeprowadzonego zabiegu kiretażu powinno być: - spłycenie kieszonek poprzez ich bliznowate obkurczenie - pokrycie wewnętrznej ściany kieszonki oraz jej dna zdrowym, świeżym nabłonkiem - ustąpienie stanu zapalnego - lepsze umocowanie zębów Konsekwencją kiretażu może być niewielkiego stopnia obnażenie korzeni zębów, o czym należy poinformować pacjenta przed zabiegiem.

Cele chirurgii periodontologicznej � Ułatwienie dostępu do powierzchni korzeni i ubytków kostnych - skuteczne oczyszczenie � Kliniczne spłycenie kieszonek i likwidacja nisz ekologicznych – ułatwienie utrzymania higieny � Likwidacja stanu zapalnego i umożliwienie procesów reparacji i regeneracji przyzębia � Poprawa estetyki dziąsła

Wskazania do leczenia chirurgicznego � Ograniczony dostęp dla skaligu i root planingu – kieszonki pow. 6 mm – nie zawsze! – decyzja zawsze po leczeniu niechirurgicznym! � Ograniczony dostęp dla samodzielnej kontroli płytki � Zaburzenia budowy dziąsła

Decyzja o leczeniu chirurgicznym jest podejmowana po przeprowadzeniu fazy higienizacyjnej i leczenia niechirurgicznego, na podstawie oceny: 1. Higieny jamy ustnej (API < 15%) 2. Reakcji tkanek na terapię wstępną (SBI < 15%) 3. Warunków anatomicznych dotyczących szerokości strefy dziąsła przyczepionego 4. Współpracy pacjenta 5. Czynników ryzyka, zdrowia ogólnego Pacjent musi wyrazić zgodę na zabieg!

Zabiegi chirurgiczne na przyzębiu Leczenie chirurgiczne reparacyjne (reparacyjno -resekcyjne) Regeneracja tkanek przyzębia Periodontologiczna chirurgia plastyczna (chirurgia śluzówkowo -dziąsłowa)

Reparacja (naprawa) – powstanie nowej tkanki, która czynnościowo i strukturalnie dorównuje tkankom utraconym. Zabiegi reparacyjne: skaling poddziąsłowy, kiretaż, operacje płatowe Regeneracja - proces biologiczny, w którego wyniku dochodzi do całkowitej odnowy tkanek, przy czym są one czynnościowo i strukturalnie identyczne z tkankami utraconymi Zabiegi regeneracyjne: sterowana regeneracja tkanek przyzębia i kości

Metody leczenia zmierzające do reparacji tkanek przyzębia eliminują najczęściej kieszonki przyzębne poprzez usunięcie ich ściany dziąsłowej ale bez odbudowy utraconych lub zniszczonych tkanek. W miejscu uszkodzonych tkanek (kość, ozębna) powstaje najwyżej tkanka łączna. Jest to więc przede wszystkim bliznowacenie dające tylko pewne, mniej wartościowe odtworzenie struktury tkanek. Metody zmierzające do regeneracji tkanek przyzębia umożliwiają natomiast odtworzenie poprzedniej struktury, a więc wszystkich utraconych tkanek (cementu korzeniowego, ozębnej i kości).

Powtórny przyczep (reattachment) łącznotkankowy tworzy się z resztek ozębnej (na przykład w sytuacji ponownego wprowadzenia zęba do zębodołu), bez konieczności tworzenia nowego cementu. Nowy przyczep (new attachment) to nowe połączenie łącznotkankowe między cementem korzenia a kością, które zostało wcześniej zniszczone. Powstaje ono poprzez tworzenie się nowego cementu z zaczepionymi w nim włóknami kolagenowymi. W metodach regeneracji tkanek chodzi o uzyskanie nowego przyczepu łącznotkankowego W metodach reparacyjnych uzyskujemy tzw. „długi przyczep nabłonkowy”

Leczenie chirurgiczne resekcyjno-reparacyjne: 1. Chirurgiczne wydłużanie koron zębów: - gingiwektomia, gingiwoplastyka – przy kieszonkach rzekomych - osteotomia, osteoplastyka – starcia zębów, złamania koron zębów - gingiwoosteoplastyka 2. Resekcyjne leczenie furkacji 3. Operacja płatowa.

Chirurgiczne wydłużanie koron zębów gingiwektomia, gingiwoplastyka – przy kieszonkach rzekomych - osteotomia, osteoplastyka – starcia zębów, złamania koron zębów - gingiwoosteoplastyka -

Gingiwektomia Jest to zabieg eliminacji kieszonek dziąsłowych (rzekomych) będących wynikiem rozrostu dziąsła. Jest ona wskazana jako zabieg pozwalający na całkowitą eliminację kieszonek dziąsłowych i poprawiający kształt dziąsła. Warunkiem przeprowadzenia zabiegu gingiwektomii jest: • odpowiednia szerokość dziąsła właściwego, tak aby po wycięciu kieszonek wynosiła ona przynajmniej 2 mm • zanik poziomy kości lub zbliżony do poziomego (kieszonki nadzębodołowe) • kieszonki dziąsłowe głębsze niż 3 mm • gruby fenotyp dziąsłowy

Gingiwektomia jest zabiegiem znajdującym zastosowanie także w celu: • Odsłonięcia brzegów koron protetycznych usytuowanych poddziąsłowo • Wydłużenia koron anatomicznych zębów • Konieczności „odsłonięcia” ubytków próchnicowych lub wypełnień leżących poddziąsłowo • W przypadku obecności kieszonek przyzębnych w obrębie furkacji „na wylot” (III klasa)

Chirurgia kostna � Osteotomia – usuwanie kości podpierającej, bezpośrednio biorąca udział w utrzymaniu zęba w zębodole � Osteoplastyka – stworzenie fizjologicznego kształtu kości wyrostka, bez usuwania kości w wymiarze pionowym

Resekcyjne leczenie furkacji Wskazania: 1. F 2 – zęby szczęki 2. F 3 A i B 3. Głębokie ubytki lub recesje przy jednym (żuchwa) lub jednym lub dwóch (szczęka) korzeniach zębów trzonowych nie kwalifikujące się do leczenia regeneracyjnego 4. Bliskość korzeni sąsiadujących zębów przy równoczesnym zapaleniu przyzębia (szczęka) Ważne jest strategiczne znaczenie zęba w łuku!

Resekcyjne leczenie furkacji Metody: 1. Amputacja 2. Resekcja korzenia 3. Hemisekcja 4. Premolaryzacja 5. Tunelizacja po uprzednim leczeniu endodontycznym

Operacja płatowa (flap surgery) Wskazania: - leczenie kieszonek przyzębnych o głębokości 5 -7 mm - leczenie kieszonek przyzębnych podzębodołowych (pionowa osteoliza kości) - jako tzw. płat dostępu (access flap) przy innych procedurach chirurgicznych zarówno resekcyjnych i regeneracyjnych

Modyfikacje operacji płatowych 1. Zabieg wg Widmana 1918 r. 2. Zabieg wg Neumana 1920 r. 3. Zmodyfikowana operacja płatowa wg Kirklanda 1931 r. 4. Zmodyfikowany płat Widmana (modified Widman flap – MWF) – Ramfiord i Nissle 1974 r. – bez dowierzchołkowego umieszczania płata i osteotomii

Minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne Kontrola gojenia tkanek w obszarze międzyzębowym – maksymalna ochrona brodawki międzyzębowej

Minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne ˝Flap Design˝ Szerokość i wysokość brodawki międzyzębowej Fenotyp dziąsłowy Lokalizacja i morfologia ubytku kostnego

Minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne Chronologia: Takei 1985 – PPT (papilla preservation technique) Harrel i Rees 1995 – MIS (minimally invasive surgery) Cortellini 1995 – MPPT (modyfied papilla preservation technique) Cortellini 1999 – SPPF (simplified papilla preservation flap) Cortellini i Tonetti 2007 – MIST (minimally invasive surgical technique) Cortellini i Tonetti 2009 – M-MIST (modified minimally invasive surgical technique) Trombelli 2009 – SFA (single flap approach) DFA (double flap approach)

Minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne Preparacja płata: - uniemożliwienie zapadania się i kurczenia brodawki mędzyzębowej w okresie gojenia rany - duża stabilność rany - znaczne zmniejszenie dolegliwości pozabiegowych

Warunki konieczne do uzyskania sterowanej regeneracji tkanek przyzębia (SRT, GTR): 1. Uzyskanie akceptacji biologicznej powierzchni korzenia 2. Stabilność skrzepu i adhezja do powierzchni korzenia 3. Zapobieganie dowierzchołkowej migracji komórek nabłonkowych i łącznotkankowych dziąsła 4. Zapewnienie przestrzeni dla regeneracji tkanek 5. Stymulacja komórek progenitorowych 6. Zachowanie właściwych wskazań do zabiegu 7. Odpowiednia technika zabiegu i postępowanie pozabiegowe

Wskazania do leczenia chirurgicznego metodą SRT • Ubytki pionowe międzyzębowe głębsze niż 5 -6 mm • Ubytki kości w furkacji korzeni dolnych i górnych trzonowców klasy II • Ubytki kości w przebiegu recesji dziąseł I i II klasy Brak wskazań do leczenia chirurgicznego metodą SRT • Ubytki poziome • Ubytki pionowe (< 5 mm) • Ubytki kości w furkacji korzeni dolnych i górnych trzonowców klasy I i III • Ubytki kości w przebiegu recesji dziąseł III i IV klasy

Materiały barierowe: 1. Membrany 2. Białka matrycy szkliwa Zapewniają one: 1. Stabilizację skrzepu 2. Zaporę przeciwko dowierzchołkowej migracji komórek nabłonka i tkanki łącznej dziąsła 3. Przestrzeń dla regeneracji tkanek Umożliwia to: • Aktywność komórek ozębnej, które odtwarzają nowy cement korzeniowy wraz z zakotwiczonymi w nim włóknami kolagenowymi • Aktywność osteoblastów odtwarzających kość.

Wskazania do zastosowania błon zaporowych: 1. Pojedyncze kieszonki przyzębne podzębodołowe 2. Ubytki kości w obrębie furkacji (II klasa) 3. Recesje kości i dziąsła

Właściwości błony zaporowej: 1. Zachowanie fizycznej integracji w pierwszych tygodniach gojenia i regeneracji, z utrzymaniem miejsca dla regeneracji tkanek 2. Nieprzepuszczalność dla komórek nabłonka i fibroblastów dziąsła, a przepuszczalność dla płynów i gazów 3. Zgodność biologiczna z tkankami gospodarza 4. Kompletna i biologicznie pewna resorpcja rozpoczynająca się po 4 -6 tygodniach 5. Łatwość posługiwania się nimi w warunkach klinicznych biorąc pod uwagę różne warunki anatomiczne 6. Odporność na infekcję bakteryjną w przypadku obnażenia

Membrany (matrix barrier) stosowane w SRT NIERESORBOWALNE Gore-Tex (e. PTFE), Millipore, Teflonowe, Koferdamowe, Tytanowe Syntetyczne/estry alifatyczne (biodegradacja hydrolityczna) Kolagenowe (bioresorpcja enzymatyczna) • Vicryl i Resolut (kopolimery glikolowomlekowe) Bio-Gide (wieprzowe) • Guidor i Atrisorb (polimer kwasu mlekowego) • Celulozowe • Chitozonowe (pochodna naturalnego polimeru chityny) Bio-Mend (wołowe) Tissue Guide

Wskazania do użycia wszczepów kostnych w leczeniu chorób przyzębia: - ubytki kostne pionowe (kieszonki podzębodołowe), szczególnie głębsze i rozległe, zarówno w przebiegu agresywnych jak i przewlekłych zapaleń przyzębia - ubytki kostne w bi- i trifurkacjach korzeni zębów bocznych, szczególnie klasy II - ubytki kostne towarzyszące recesjom dziąseł (biomateriały z błoną zaporową)

Biomateriały powodują: 1. Stabilizację skrzepu krwi w ubytku kostnym 2. Ułatwienie wnikania naczyń krwionośnych i tkanki łącznej dzięki porowatej powierzchni (preparaty porowate) 3. Podpieranie błony zaporowej, której zapadnięcie zmniejsza obszar wytworzonej kości 4. Osseointegrację z nowo tworzącą się kością 5. Szczelniejsze wypełnienie ubytku kostnego w wyniku powolnej resorpcji biomateriału (preparaty resorbowalne) 6. Szybsze i lepsze ukonturowanie się wytworzonej tkanki kostnej

BIOMATERIAŁY WSZCZEPOWE I. Autogenne – kość własna pacjenta pobierana z okolic jamy ustnej lub kości biodrowej. Bardzo skuteczne w leczeniu ubytków kostnych, szybko się resorbują ale przyczyniają się też do szybkiego tworzenia nowej kości i przyczepu łącznotkankowego. II. Allogenne – liofilizowana kość ludzka ze zwłok (bank kostny) np. FDBA – wszczep kostny mrożony i suszony DFDBA – wszczep kostny odwapniony, mrożony i suszony

BIOMATERIAŁY WSZCZEPOWE III. Heterogenne – kość pochodzenia zwierzęcego głównie bydlęca np. Bio-Oss – kość bydlęca pozbawiona części organicznych, produkowana jako preparat kości korowej (Bio-Oss Corticalis) oraz kości gąbczastej (Bio-Oss Spongiosa); Etikbone (kość gąbczasta) IV. Alloplastyczne – są to materiały kościozastępcze a) ceramiczne: naturalne i syntetyczne b) bioszkła c) polimery

Chirurgia śluzówkowo-dziąsłowa zabiegi na wędzidełkach poszerzenie strefy dziąsła pokrywanie recesji dziąsłowych pogłębienie zachyłka przedsionka jamy ustnej

Zabiegi na wędzidełkach Typy przyczepów wędzidełek warg wg. Plačka i wsp. : � I. śluzówkowy � II. dziąsłowy � III. brodawkowy � IV. penetrujący brodawkę najczęściej patologiczne

Techiki zabiegowe: � frenulotomia – podcięcie wędzidełka � frenulectomia – wycięcie wędzidełka � frenuloplastyka – plastyka wędzidełka

Wskazania do pogłębienia zachyłka przedsionka jamy ustnej: wrodzony lub nabyty płytki przedsionek wąska strefa dziąsła właściwego poniżej 2 mm występowanie dodatniego testu pociągania nieprawidłowy przyczep wędzidełka utrzymywanie się stanu zapalnego spowodowane utrudnioną higieną 6. przed planowanym leczeniem ortodontycznym lub protetycznym 1. 2. 3. 4. 5.

Metoda Kazanijana – pogłębienie zachyłka przedsionka jamy ustnej 1. polega na wykonaniu cięcia poziomego na wardze dolnej w połowie jej wysokości i dwóch cięć pionowych do dna zachyłka przedsionka 2. odwarstwiony płat błony śluzowej wargi wszywa się w okostną dna przedsionka po uprzednim przesunięciu włókien mięśnia bródkowego.

Wskazania do poszerzenia strefy dziąsła właściwego: 1. wąska strefa dziąsła właściwego poniżej 2 mm 2. cienki fenotyp dziąsłowy predysponujący do powstania recesji 3. wrodzony lub nabyty płytki przedsionek 4. występowanie dodatniego testu pociągania 5. nieprawidłowy przyczep wędzidełka 6. utrzymywanie się stanu zapalnego spowodowane utrudnioną higieną 7. przed planowanym leczeniem ortodontycznym lub protetycznym

Metody poszerzenia strefy dziąsła właściwego: � Clarka - Corna � autogenne wolne przeszczepy błony śluzowej – FGG (free gingival graft) � dowierzchołkowe przesunięcie płata dziąsłowego – zabieg Nabersa

Autogenne wolne przeszczepy błony śluzowej (FGG): 1. 2. 3. � � pobierane są najczęściej z podniebienia twardego z okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych górnych miejsce biorcze, czyli łoże dla przeszczepu przygotowuje się podobnie jak w metodzie Clarka, bez cieć pionowych bocznych, przyszywając błonę śluzową do okostnej pobieranie płata błony śluzowej z podniebienia: po znieczuleniu nasiękowym przy użyciu szablonu z folii aluminiowej pobiera się płat błony śluzowej o grubości ok. 0, 8 mm, w odległości ok. 2 mm od dziąsła brzeżnego pobrany płat umocowuje się klejem chirurgicznym lub kilkoma szwami

Etiopatogeneza recesji dziąsłowych - czynniki � Kostne – cienka blaszka przedsionkowa (dehiscencje, fenestracje) � Dziąsłowe – cienki fenotyp dziąsła, nieprawidłowe przyczepy wędzidełek � Zębowe - stłoczenia, rotacje itp.

Przyczyny powstawania recesji � Błędne nawyki szczotkowania ( metoda, nacisk, twarde włosie) � Przewlekłe stany zapalne � Uraz zgryzowy � Poszerzanie łuku stałym aparatem ortodontycznym � Jatrogenia stomatologiczna

Pokrywanie recesji dziąsłowych Cele: nowy brzeg dziąsła na granicy szkliwno cementowej ( I i II klasa) - głębokość sondowania < 2 mm - brak krwawienia podczas sondowania - wystarczająca szerokość dziąsła przyczepionego (> 3 mm) - możliwie najmniejsza różnica barwy w porównaniu z tkankami otaczającymi - fizjologiczny kształt dziąsła � -

Pokrywanie recesji dziąsłowych � Wskazania: -zwiększona wrażliwość szyjek zębowych - próchnica lub wypełnienie przyszyjkowe - abrazje, ubytki klinowe - przed leczeniem protetycznym – długość korony - zaburzenie estetyki - nieprawidłowości śluzówkowo- dziąsłowe

Pokrywanie recesji dziąsłowych � Zalety: - stabilne, długoterminowe pokrycie recesji - poszerzenie i pogrubienie strefy dziąsła przyczepionego - postępowanie jednoczasowe - możliwość obniżenia kosztów – materiał własny pacjenta – tkanka łączna

Pokrywanie recesji dziąsłowych � Wady: - dwa pola zabiegowe ( miejsce dawcze i biorcze) - wysoka trudność techniczna zabiegu - wielkość przeszczepu zależna od warunków anatomicznych - możliwości powikłań

Pokrywanie recesji dziąsłowych Przeszczep wolny - dziąsłowy pełnej grubości FGG - tkanki łącznej- s. CTG (subepithelial conective tissue graft) 1. Przesunięty płat uszypułowany - bocznie - dokoronowo 2. 3. Sterowana regeneracja tkanek

Postępowanie po zabiegowe 1. 2. 3. 4. 5. 6. Opatrunek chirurgiczny – chroni miejsce zabiegu do wizyty kontrolnej (Peripac, Septopac) Obrzęk – zastosowanie po zabiegu ochładzających okładów (unikać bezpośredniego kontaktu skóry z lodem) Ból – leki przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen, diklofenak) Antybiotyki – konieczne w przypadku pacjentów z grup ryzyka (choroby układu sercowo-naczyniowego, terapia przeciwzakrzepowa, cukrzyca) – amoksycylina, klindamycyna, tetracyklina, doksycyklina Zalecenia - dotyczące jedzenia, picia, palenia tytoniu, mycia zębów (niestosowanie szczoteczki w okolicy operowanej przez ok. 2 tygodnie, 3 razy dziennie płukanie roztworem chlorcheksydyny ( Gluxonit, Corsodyl, Eludril) Wizyta kontrolna – po 7 -10 dniach od zabiegu – usunięcie szwów i opatrunku

Periodontologia praktyczna cz. II– wykład 1 h 7. Faza podtrzymująca – najważniejsza faza leczenia periodontologicznego. 8. Leczenie ortodontyczne pacjentów z chorobami przyzębia. 9. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia implantologicznego pacjentów z chorobami przyzębia. 10. Leczenie protetyczne pacjentów z chorobami przyzębia. 11. Schematy kompleksowego leczenia periodontologicznego. 12. Podsumowanie, pytania, dyskusja.

Mechaniczne Faza higienizacyjna i leczenie niechirurgiczne Brak sukcesu przy złej higienie jamy ustnej Brak sukcesu pomimo dobrej higieny jamy ustnej Dalsza diagnostyka np. . test mikrobiologiczny, choroba układowa? cel: kontrola zakażenia Powtórne badanie Sukces Leczenie protetyczne, implantologiczne, ortodontyczne Faza podtrzymująca Mechaniczne + chemioterapeutyki Sukces pozostają jednak nisze ekologiczne Faza leczenia chirurgicznego Powtórne badanie

4 kategorie fazy podtrzymującej: 1. 2. 3. 4. Zapobiegawcza – zapobieganie wystąpieniu choroby przyzębia u zdrowych pacjentów Próbna – obserwacja pacjenta w trakcie leczenia aktywnego – przed podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym „Kompromisowa” – mająca na celu spowolnienie postępu choroby u pacjentów ze wskazaniami do leczenia chirurgicznego, które nie jest możliwe do przeprowadzenia ze względów zdrowotnych, ekonomicznych i innych. Po zakończeniu terapii – zapobieganie nawrotowi choroby i utrzymanie uzyskanego efektu leczenia

Kto powinien przeprowadzać wizyty kontrolne? 1. 2. 3. Stomatolog ogólny – pacjenci z małym nasileniem choroby Naprzemiennie stomatolog i periodontolog – pacjenci z umiarkowanym nasileniem choroby Periodontolog – pacjenci z ciężką i zaostrzoną chorobą przyzębia oraz z agresywnymi zapaleniami przyzębia

Częstość wizyt kontrolnych zależy od: � Zdolności pacjenta do kontroli płytki bakteryjnej � Charakteru i zasięgu choroby przyzębia � Komplikacji zaistniałych podczas leczenia � Czynników ogólnoustrojowych zwiększających podatność pacjenta na infekcję

Częstość wizyt kontrolnych w fazie podtrzymujących z uwzględnieniem czynników ryzyka 1. - Wysokie ryzyko- ok. 10% pacjentów periodontologicznych Istnienie czynników ogólnoustrojowych i zachowaniowych pacjenta Mniejszy % powierzchni zębów z płytką, ale większy % miejsc krwawiących podczas sondowania Obecność uzupełnień protetycznych Możliwość wznowy procesu zapalnego w obrębie tkanek przyzębia spowodowana pozostałymi kieszonkami o głębokości powyżej 4 -5 mm i zmianami w furkacjach niepoddanymi leczeniu Kontrola co 1 -3 miesiące

Częstość wizyt kontrolnych w fazie podtrzymujących z uwzględnieniem czynników ryzyka 2. Ryzyko umiarkowane ok. 60% pacjentów - Znaczny % złogów przy niższym % wskaźnika krwawienia - Nieliczne czynniki ryzyka dające się kontrolować efektywnie Kontrola co 4 -6 miesięcy

Częstość wizyt kontrolnych w fazie podtrzymujących z uwzględnieniem czynników ryzyka 3. Niskie ryzyko – ok. 30% pacjentów Kontrola 1 x w roku Błędne oszacowanie czynników ryzyka – np. u palaczy – znacznie mniejsze krwawienie podczas badania spowodowane działaniem nikotyny

Wizyta kontrolna u stomatologa ogólnego � � � 4 pomiary głębokości kieszonek wokół każdego zęba co najmniej raz w roku Badanie objawu krwawienia podczas zgłębnikowania, 4 pomiary wokół każdego zęba raz w roku Pomiar recesji dziąsła wykonywany w linii pośrodkowej powierzchni wargowej lub językowej każdego zęba raz w roku Sprawdzanie na każdej wizycie obecności kontaktów przedwczesnych Rtg pantomograficzne lub zębowe w razie potrzeby co 2 -4 lata

Wizyta kontrolna u periodontologa Na każdej wizycie: � Płytka nazębna -wskaźnik API i ew. barwienie złogów � Stan dziąsła – wskaźnik BOP lub m. SBI � Aktywność pozostałych kieszonek przyzębnych � Ruchomość zębów � Ubytki kostne w obrębie furkacji � Obecność lub brak kontaktów przedwczesnych Przynajmniej raz w roku: � Pomiar głębokości sondowania – aktualizacja formularza � Pomiar recesji dziąsła wykonywany w linii pośrodkowej powierzchni wargowej lub językowej każdego zęba � Występowanie nieprawidłowości śluzówkowo-dziąsłowych Rtg pantomograficzne lub/i zębowe w razie potrzeby co 2 -3 lata

Etapy wizyty kontrolnej � Etap I – Badanie – ok. 15 min. Ponowna ocena stanu pacjenta – wywiad ogólny i ocena czynników ryzyka - Badanie kliniczne Etap II – Ponowny instruktaż higieny jamy ustnej – ok. 15 min. - Remotywacja pacjenta do zabiegów higienicznych, zwalczania nałogów, współpracy z lekarzem -

Etapy wizyty kontrolnej � Etap III – leczenie - ok. 30 min. Skaling i root planing - Zaopatrzenie zaostrzonych miejsc – płukanie i aplikacja leków - Polerowanie - Floryzacja - Wyznaczenie kolejnej wizyty -

PMZ –patologiczne migracje zębów Migracje zębów: - fizjologiczne - patologiczne (PMZ) PMZ – zmiany w pozycji zębów, które występują na skutek zaburzenia sił utrzymujących zęby w prawidłowych relacjach międzyzębowych

PMZ Przyczyny: - zapalenie tkanek przyzębia i utrata kości wyrostka zębodołowego - utrata zębów w odcinkach bocznych - urazy zgryzowe - przetrwały patologiczny sposób przełykania

PMZ Najczęściej występują w przednich odcinkach szczęk, klinicznie pojawia się: - szparowatość - wychylenia dowargowe - rotacje - ekstruzje zębów

Leczenie PMZ � Ekstrakcje zębów i leczenie protetyczne � Samoistna korekta po leczeniu periodontologicznym (tylko w przypadku diastem ≤ 1) � Leczenie ortodontyczne jako element leczenia wielospecjalistycznego

Leczenie ortodontyczne PMZ Prawidłowe uszeregowanie zębów w łuku Odtworzenie kontaktów międzyzębowych i brodawek dziąsłowych � Wyrównanie brzegu dziąsłowego � Korekta istniejącej wady zgryzu i/lub zgryzu urazowego � Poprawa estetyki uśmiechu i profilu pacjenta Leczenie zawsze ze współpracy z periodontologiem i przy ustabilizowanej chorobie przyzębia! � �

Leczenie PMZ Aparaty stałe w leczeniu PMZ: - niewielkie siły ortodontyczne - jak najprostsza konstrukcja –max. ograniczenie akumulacji płytki nazębnej --rurki ortodontyczne zamiast pierścieni --ligatury stalowe zamiast elastomerowych -- usuwanie nadmiaru kleju kompozytowego dookoła zamków ortodontycznych -długotrwała lub dożywotnia retencja

W praktyce stomatologicznej wszczepy zębowe używane są jako: podbudowa do uzupełnień pojedynczych lub mnogich braków zębowych bez konieczności szlifowania sąsiadujących zębów, • do wykonania stałych uzupełnień protetycznych całkowitych lub przy częściowych brakach uzębienia, •

Sukces leczenia implantologicznego w znacznym stopniu uzależniony jest od właściwej osteointegracji wszczepu, czyli jego zakotwiczenia w kości. Osteointegracja, wg definicji, to „bezpośrednie, strukturalne i funkcjonalne połączenie pomiędzy żywą kością a powierzchnią wszczepu” (def. wg. Branemark 1985). Jest to proces ciągły, dynamiczny, polegający na resorpcji i absorpcji tkanki kostnej

Czynniki wpływające na proces osteointegracji: • • właściwości wszczepu (biokompatybilnością i zgodnością tkankową, kształtem, charakterystyką jego powierzchni), stan podłoża kostnego, technika chirurgicznego osadzania wszczepu, temperatura podczas nawiercania kości (nie powinna ona przekraczać 45 stopni C), jego późniejsze obciążenie, wystąpienie wtórnego zakażenia, reakcja ogólnoustrojowa wynikającą z indywidualnych zdolności organizmu do regeneracji komórek i odbudowy tkanek

Morfologia i histologia tkanek wokół implantu Połączenie miedzy implantem a dziąsłem składają się z nabłonka łączącego o długości około 2 mm oraz przyczepu tkanki łącznej o długości 1 - 1, 5 mm. � Wokół zęba mówimy o przyzębiu. W przypadku wszczepów śródkostnych mamy do czynienia z osteointegracją. Wokół tkanek implantu brak jest ozębnej, cementu korzeniowego i blaszki zbitej zębodołu. � Tkanka łączna będąca w bezpośrednim kontakcie z powierzchnią implantu jest bogatsza w nadzębodołowe włókna kolagenowe o innym przebiegu niż układ włókien ozębnej i posiada mniej fibroblastów, niż tkanki otaczające ząb. �

Etiologia periimplantitis Występowanie periimplantitis jest objawem zaburzenia równowagi między drobnoustrojami patogennymi, a odpornością gospodarza. Czynnik bakteryjny jest prawdopodobnie najistotniejszą przyczyną występowania i progresji periimplantitis. � rzadko są izolowane patogeny, takie jak: Actinobacillus actinomicetemcomitans oraz Porphyromonas gingivalis. � W przypadku zapaleń okołowszczepowych, w kieszonkach zmniejsza się ilość bakterii gram dodatnich na rzecz bakterii gram ujemnych beztlenowych, pałeczek jelitowych i krętków. �

Etiologia periimplatitis Do najczęściej izolowanych szczepów patogenów w zapaleniach tkanek okołowszczepowych zaliczamy: Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia/nigrescens, Bacterioides forsythus oraz krętki. � Ponadto, istotną przyczyną występowania zespołu powikłań okołowszczepowych są wadliwie ukształtowane uzupełnienia protetyczne, doprowadzające do przeciążeń zgryzowych. Zbyt duże siły biomechaniczne mogą doprowadzić do mikrozłamań, głównie w części dokoronowej wszczepu i spowodować utratę jego osteointergacji. �

Etiologia periimplatitis Palenie tytoniu oprócz niekorzystnego wpływu na dziąsło w sąsiedztwie implantu poprzez anemizację tkanki, osłabia odpowiedź gospodarza przez obniżenie chemotaksji i fagocytozy neutrofilów, wzmaga produkcję IL-1, 6, 8, TNF, modyfikuje stężenie Ig. G. Palacze też gorzej reagują na prowadzone leczenie periimplatitis � Stres, czynniki genetyczne, choroby ogólne wpływające na proces gojenia ( min. cukrzyca), choroba przyzębia oraz pacjenci z uzębieniem resztkowym i kieszonkami powyżej 4 mm wokół zębów własnych, zwłaszcza w bezpośrednim sąsiedztwie implantów. �

Diagnostyka ocena wskaźnika krwawienia z kieszonki (SBI) � pomiar głębokości kieszonki wokół implantu (PD) (zgłębnikowanie powinno być przeprowadzane bardzo ostrożnie i przy pomocy plastykowych zgłębników). � ocena wskaźnika płytki (PI) �

Diagnostyka � ocena radiologiczna- pozwala śledzić proces regeneracji lub rozpoznawać ewentualne rozrzedzenia struktury kości; W periimplantitis na zdjęciach radiologicznych obserwuje się charakterystyczny zanik pionowy kości wokół wszczepu przyjmujący kształt panewki. Przy zaawansowanych stadiach, ubytek kości postępuje wzdłuż implantu. Akceptowany zanik kości wokół wszczepu wynosi do 1 mm w pierwszym roku od jego wprowadzenia, a w kolejnych latach ok. 0, 1 mm na rok

Ocena stabilności implantu Urządzenie Periotest- narzędzie prognostyczne umożliwiające we wczesnym stadium rozpoznawanie niepokojących zmian stabilności wszczepu. Jego działanie oparte jest na analizie czasu kontaktu sondy pomiarowej w postaci młoteczka z badanym obiektem. Wyniki podawane są w postaci umownej skali PTV ( Periotest Value) obejmującej wartości od -8 do +50. Im wyższe wartości tym większe rozchwianie. Wartości poniżej 0 świadczą o prawidłowym procesie osteointegracji. Prawidłowe wartości dla implantu to od -8 do +5 (różnice biorą się z kształtu implantów i nadbudowy protetycznej).

Protokoły terapeutyczne � A- stosuje się w przypadku zapalenia ograniczającego się do tkanek miękkich implantu i kieszonek przyzębnych do 3 mm. Polega on na wykonaniu zabiegów higienizujących skalingu i polerowania. Do przeprowadzenia tych procedur wokół implantów stosuje się kirety silikonowe, końcówki ultradźwiękowe kompozytowo- węglowe (periosoft Satelec), plastykowe, tytanowe oraz piaskarki. Po usunięciu złogów, zalecane jest mechaniczne oczyszczenie implantu gumką i pastą.

A + B- stosuje się w przypadku postępującego zapalenia, wysięku ropnego kiedy dochodzi do uszkodzenia tkanek wokół implantu i pogłębiania się kieszonek do 4 -5 mm. Polega on m. in. na profesjonalnych irygacjach roztworem 0, 5% chlorheksydyny i 0, 5% roztworem metronidazolu. � A + B + C ma zastosowanie przy ubytkach tkanki kostnej i kieszonkach przyzębnych powyżej 5 mm. Wówczas zalecana jest poza w/w leczeniem, dodatkowo antybiotykoterapia (metrondazol 250 mg 3 xdz 7 -10 dni) Przy zmianach rozległych wskazana jest antybiotykoterapia ogólna, a w przypadku zlokalizowanego stanu zapalnego miejscowa. �

A+ B+ C D – w przypadku rozległych ubytków kostnych, po wcześniej przeprowadzonej antybiotykoterapii, w celu niedopuszczenia do utraty wszczepu, należy przeprowadzić leczenie chirurgicznokorekcyjne (SRT) � E- protokół dotyczy eksplantacji wszczepu. Znaczne rozchwianie implantu i związane z tym dolegliwości bólowe są wskazaniem do natychmiastowego usunięcia wszczepu. �

Postępowanie protetyczne jest zwieńczeniem całości leczenia periodontologicznego. Nigdy nie stosuje się leczenia protetycznego bez wcześniejszego leczenia choroby przyzębia! Leczenie protetyczne powinno prowadzić do odtworzenia fizjologicznej normy zwarciowej z zapewnieniem bezurazowych kontaktów zębów przeciwstawnych i łuków zębowych. Uzupełnienie protetyczne musi zapewniać zrównoważoną okluzję, zarówno centryczną jak i ekscentryczną. Jednocześnie nieodpowiednie lub nieprawidłowo wykonane uzupełnienie protetyczne może mieć destrukcyjny wpływ na przyzębie i powodować często nieodwracalne zmiany, z utratą zębów włącznie.

Schematy leczenia kompleksowego – zapalenie przewlekłe Faza higienizacyjna 6 tyg. Spłycenie kieszonek Faza leczenia niechirurgicznego Kieszonki powyżej 6 mm Faza korekcyjna Faza pdtrzymująca Alternatywne protokoły

Schematy leczenia kompleksowego – zapalenie agresywne Faza higienizacyjna Antybiotykoterapia Leczenie niechirurgiczne 6 tyg. Leczenie chirurgiczne Faza pdtrzymująca

Wskazania periodontologiczne do antybiotykoterapii ogólnej � Przewlekłe zaostrzone zapalenie przyzębia � Agresywne zapalenie przyzębia !!! � Martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł/przyzębia � Po niektórych zabiegach chirurgicznych

Antybiotykoterapia ogólna � Terapia pierwszego wyboru Amoksycylina Amoksiklav, Augmentin 0, 625 g co 12 godzin + Metronidazol 0, 25 – 0, 5 g co 8 godzin od 7 dni do 2 -3 tygodni � Terapia drugiego wyboru Cyprofloksacyna Ciphin, Cipronex 0, 5 g co 12 godzin + Metronidazol 0, 25 – 0, 5 g co 8 godzin

Leczenie NUG i NUP ogólne Metronidazol 250 mg 3 xdz 7 dni Amoksycylina 250 -500 mg 3 xdz 5 -7 dni miejscowe Płukanie Skaling nad- i pddziąsłowy Chx 0, 2% Roztwór H 2 o 2 Żel 0, 1% chx

Ubytek kostny- badanie kliniczne i rtg poziomy Kieszonki < 5 mm pionowy Strategiczne znaczenie zęba Ważny Ubytek >8 mm Usunięcie zęba – ew. implantacja Ubytek kostny 4 Ubytek kostny<3 mm -8 mm Regeneracja Leczenie paliatywne Leczenie podtrzymujące Rokowanie dobre Rokowanie niepewne Nie ma znaczenia Leczenie chirurgiczne Leczenie niechirurgiczne Ocena stanu zęba Kieszonki >6 mm Leczenie niechirurgiczne Leczenie podtrzymujące