Periodontal Dokular Periodontium Prof Dr Adnan TEZEL Periodontoloji

Periodontal Dokular (Periodontium) Prof Dr Adnan TEZEL Periodontoloji Ana Bilim Dalı

Periodontoloji Bilimi; Periyodonsiyum; Dişi çevreleyen ve destekleyen dokular ünitesidir. • Dişeti (Gingiva) ve oral mukoza, • Alvelolar kemik (Alveolar Bone) • Periodontal ligament • Sement (Cementum) • Bağlantı epiteli (Ephitelial Attacment) Dişeti, periodontal ligament, sement, alveol kemiği ve benzeri yapıların normal özelliklerini, bu yapıların hastalığını ve tedavilerini inceleyen bir bilim dalıdır.

Periodontal dokular Periodonsiyumun Temel Fonksiyonları; 1) Dişi çene kemiğine bağlamak, 2) Çiğneme, konuşma ve yutkunma sırasında oluşan normal ve anormal kuvvetleri karşılamak ve bu kuvvetleri dağıtmak, 1) Ağız boşluğu içerisindeki çiğneme mukoza yüzeyinin bütünlüğünü korumak, 2) Aşınma ve yaşlanma ile meydana gelen yapısal değişikliklere cevap vermek, 3) Ağız boşluğu içinde zararlı etkilere karşı koruma, 4) Estetiği sağlamak

Periodontal dokular

Periodontal dokular Dişeti (Gingiva) § § § Dişlerin servikal kısmını, alveoler kemiği kaplayan çiğneme mukozasının bir parçasıdır, Açık pembe veya Gül kurusu pembe rengindedir Rengini damarlardan ve epitel hücrelerinden alır Fibröz bağ dokusu ve keratinize epitelden oluşur Sıkı ve tıknaz bir yapıya sahiptir Son şeklini ve yapısını dişin tam sürmesiyle birlikte kazanır. §Dişeti Anatomik veya Makroskobik olarak üçe ayrılır: • Serbest dişeti, • Yapışık dişeti, • İnterdental dişeti veya dişeti papili (papilla).

Periodontal Dokular Serbest dişeti, § Çok katlı yassı keratinize epitelle kaplıdır. § Dişeti kenarından başlar, Dişlerin servikal bölümlerini bir yaka gibi sarar. § Yapışık dişetinden dişeti yivi (serbest dişeti oluğu, marginal oluk) ile ayrılır. (Serbest dişeti ile yapışık dişetini ayıran bazen klinik olarak gözlelebilen göçüntü serbest dişeti oluğu olarak isimlendirilir ve serbest dişeti kenarına paralel seyreder. ) § Dişeti oluğunun (sulcus) yumuşak doku duvarını yapar. § Serbest dişeti oluğu hemen gingival sulkusun tabanına tekabül eder veya az apikalindedir. § Serbest dişetinin genişliği yaklaşık 0. 5 -2 mm genişliğindedir § Diş yüzeyinden bir periodontal sond ile veya hava-su spreyi ile ayrılabilir.

Periodontal Dokular Yapışık dişeti; § § § § Dişeti yivinden başlayıp muko-gingival hatta kadar devam eder Alveolar kemiği periostuna bağdokusu lifleri ile sıkı bir şekilde bağlanmıştır Dış yüzü keratinize epitelle kaplıdır Yapıca yoğun ve portakal kabuğu görünümlü stiplingler ihtiva eder Stipling( Bağ dokusundaki lif demetlerinin sonlandığı yerler) Yapışık dişeti genişliği bölgeye ve kişiye göre değişiklik gösterir( 1 -9 mm arasındadır) En dar olduğu kısım üst ve alt çene birinci küçük azılar ve caninler bölgesidir Yapışık dişeti genişliği yaşa bağlı büyümeyle birlikte artar. Dişin konumuna, dişarkındaki bukko-lingual durumuna , etrafındaki kas ataşmanı ve frenuluma komşuluğuna göre değişir Üst çenede palatinal kemiği çiğneme mukozasının devamı olarak tamamen kaplar

Periodontal Dokular Dişeti Papili (İnterdental dişeti) §İnterdental papil iki komşu diş arasını dolduran dişeti parçasıdır. §Dişlerin kontak noktaları altındaki boşluğu yani gingival embraşürü doldurur. §Genelde iki papilla ve bir col’den(vadi) oluşur. §Oral veya vestibül yönden bakıldığında interdental papilin yüzeyi üçgen şeklindedir. §Biri fasiyalda biri lingualde olmak üzere iki papil ve bu papillerin arasındaki col bölgesinden meydana gelir. §Col papillaları birleştiren ve interproksimal kontakt bölgesinin şekline uyan içbükey bir çöküntüdür. §Col bölgesinin periodontal hastalığın başlangıç yeri olduğu düşünülmektedir.

Periodontal Dokular Oral- Alveolar Mukoza; Oral cavitenin tüm boşluklarını örten doku ünitesidir Muko-gingival birleşimle dişetinden ayrılır Periosta gevşek bağlanır bu nedenle hareketlidir Dişetine göre daha parlak ve koyu kırmızı renktedir Rete-peg daha gevşek ve daha sığdır, kolay kanar Histolojik olarak İki tabakadan meydana gelir Dış kısmı Çok Katlı Yassı epitel, Alt kısmı Lamina propria Fizyolojik özelliklerine göre 3 temel gruba ayrılır: Çiğneme mukozası Örtücü mukoza Özelleşmiş (Spesifik, dil sırtı mukozası) mukoza

Periodontal Dokular Çiğneme Mukozası Çiğneme kuvvetlerine karşı adapte olmuştur. Kalın bir fibröz dokusuna sahiptir. Alveol kemiğine sıkıca bağlıdır. Üzerindeki epitel çok katlı yası epiteldir. Dişeti ve sert damağı örten mukoza bu tiptendir. Örtücü Mukoza Dişeti, sert damak ve dil sırtı dışındaki ağız boşluğunun diğer kısımlarını örten mukozadır. Kemiğe gevşek şekilde bağlıdır. Rengi daha kırmızıdır. Dudak, yanak, alveoler mukoza, vestibüler forniks, ağzın tabanı ve yumuşak damağı örten mukoza bu tiptendir. Stratum corneum yoktur. Özelleşmiş Mukoza Dil sırtı mukozası veya spesifik mukozada denir. Dil dorsumunu örten mukozadır. Tat almak üzere özelleşmiştir (tat tomurcukları).

Periodontal Dokular Yapışık Dişeti ile Alveoler Mukozanın Farkları Renk Görünüş Yüzey yapısı Bağlanma Epitel Rete pegs Bağ dokusu Dişeti Mukoza Açık pembe Kırmızı Mat Parlak Pütürlü Düz ve kaygandır kemiğe sıkıca bağlı Gevşek bağlıdır Keratinize /parakeratinize Nonkeratinize Var Yok Sıkı yapıda Gevşek yapıda

Periodontal Dokular Dişetinin Mikroskobik Anatomisi (Histolojisi) Histolojik olarak: 1. Dişeti epiteli * Oral epitel ( Dış epitel-3) * Sulculer epitel (Cep epiteli-2) * Junctional epitel (Balantı epiteli-1) 2. Lamina propria olarak isimlendirilen dişeti bağ dokusundan ibarettir. Oral Epitel; Dişeti epiteli çok katlı yassı epitelle örtülüdür(keratinositler) Serbest ve yapışık dişetinde keratinize , alveol mukoza ve cep epitelinde non-keratinize dir Bağ dokusu içine parmak uzantıları şeklinde Rete-Pegslerle girinti yapar Altındaki bağ dokusuyla basal membran(lamina) vasıtasıyla birleşir(300 -400 Angström) Kan damarları içermeyen epitel dokusunun beslenmesi bazal membran aracılığı ile sağlanır

Bazal Lamina ØEpitel kaynaklı bir yapıdır(epitel hücrelerinin ürünüdür). ØBazal lamina epitelin bağ dokusuna sıkıca yapışmasını sağlar. ØEpitelin bağ dokusundan beslenmesinden sorumludur. Likit alışverişini sağlar ØTip IV kollagen ve laminin içerir. Ancak elektron mikroskobunda görülür. ØElektron mikroskopta görünüşüne göre; Ø Ø lamina lucida, lamina densa olmak üzere iki kısma ayrılır. ØLamina lucida epitele bakan taraftır, elektriği az geçirir ve açık renkte görülür. ØLamina densa bağ dokusuna bakan taraftır, elektriği fazla geçirir ve koyu renkte görülür.

Dişeti Epitelin esas hücreleri olan keratinositler lamina propriadan itibaren 1. Bazal tabaka (Stratum Bazale) 2. Spinoz tabaka (Stratum Spinosum) 3. Granüler tabaka (Stratum Granülosum) 4. Keratinize tabaka (Stratum Corneum)

Dişeti Epiteli 1. Stratum basale: Hücre çekirdeği tam ortada yuvarlak ve ovoiddir. Bazal tabakadaki hücreler ya silindirik veya küboitdirler Mitotik aktivitenin en çok olduğu tabakadır. Doğurucu tabakada denir (str. germinativum). Hücreler desmosome veya hemidesmosome bağlıdır. ilaveten bazal tabaka hücreleri arasında Tight(sımsıkı) juntion ve Gap(aralık) junction olarak adlandırılan hücre bağlantılarına rastlanır.

Dişeti Epiteli 2. Stratum spinosum; • Hücreler çok kenarlı olup dikene benzeyen kısa sitoplazmik çıkıntılara sahiptirler. • Bu çıkıntıların ışık mikroskop incelemelerinde desmozom oldukları anlaşılmıştır. Bu yapıya da Prickle (çıkıntı, dikensi) hücre tabakası denir. • Stratum spinosum hücreleri daha fazla tonofibril daha az organel içermektedir. • Tonofibriller sitplazmanın %40’ını kaplayacak yoğunluğa ulaşırlar. • Desmozom sayısı tam iki misline çıkmıştır. • Hücre organellerinden ribozom sayısı artmıştır. • Üretilen protein keratindir. • Hücreler arası bağlantı desmozomlar ve bazal tabakada rastlanan diğer bağlantılar ile olur.

Dişeti Epiteli 3. Stratum granulosum: Epitel bazal tabakadan epitel yüzeyine doğru değişirken, keratinositler sürekli değişime ve özelleşmeye doğru gider. Granüler tabakadaki keratinositlerin hem tonofilamaent sayısı hemde desmozom sayılarında artış olur. Keratinositlerin mitokondri, endoplazmik retikulum, golgi aygıtı gibi organellerinde azalmalar olur. Bu tabakanın hücreleri yassılaşır ve düzleşir. Keratohyalin cisimcikleri ve glikojen ihtiva eden granüller oluşmaya başlar. Bu granüller keratin sentezi ile ilgili olduğu tahmin edilmektedir.

Dişeti Epiteli 4. Stratum corneum: Hücreler birbirlerine yakın olarak dizilmiş ve iyice yassılaşmıştır Çekirdeklerini ve diğer birçok organellerini kaybetmiştir Bu tabakadaki hücrelerin sitoplazması keratinle doludur. Protein sentezi ve enerji üretimi için gerekli çekirdek, mitokondri, endoplazmik retikulum ve golgi kompleksi kaybolmuştur Dişetinin Diğer Hücreleri; Yıldız şekilli hücrelerdir, Açık renkli görünürler(clear cell), Melanositler; melanin pigmenti yapımından sorumludur dişetine reng veriri (esmerlerde ve negrolar da aşırı) stoplazmalarında tonoflamentler yoktur Langerhans hücreleri; Savunma hücreleridir, antijen geçişini engeller, erken immun reaksiyondan sorumludurlar stoplazmalarındakş Birbeck granülü ile tanınırlar Non-spesifik Hücreler; Merkel hücreleri , sinir liflerinin sonlanmalarında yer alır

Dişeti Epiteli Sulculer Epitel; (Cep epiteli) Crevicular epitel olarak da adlandırılır. Oral gingival epitelin tepe noktasından cep tabanına kadar uzanır Mine –senemtle ilişkili olduğundan Contact epiteli de denir Sulkus epitelinin non-keratinize ve/veya parakeratinizedir Rete-Pegs ihtiva etmez Bakteri ürünlerinin dişeti içine geçtikleri doku sıvılarının da dişeti içinden sulkusa sızdıkları bölgede yarı geçirgen bir membran ödevi görür. * Stratum basale * Stratum intermedium * Stratum superficiali Stratum intermedium: Oral gingival epiteldeki str. spinosum ve str. granulosum tabakasının özelliklerini içerir. Tonofilament ve desmozom sayısı artmıştır. Stratum superficialis: Bu tabaka yassı parakeratinize veya nonkeratinize hücrelerden oluşur. Sulkus epitelinin üst kısmında bazen keratohyalin granülleri gözlenir.

Dişeti Epiteli Juntional (bağlantı, birleşim) Epitel; Dişeti oluğunun tabanını yapan epitele birleşim epiteli adı verilir. Çok Katlı nonkeratinize epitelle örtülüdür. Hayatın erken dönemlerinde 3 veya 4 tabaka kalınlığındadır fakat daha sonra yaşla birlikte 10 kat hatta 20 tabakaya çıkar. Uzunluğu 0, 25 -1, 35 mm arasındadır. Bağlantı epiteli apikal, orta ve koronel olmak üzere 3 kısma ayrılır. Apikal kısım; dentogingival fibrillere en yakın olanıdır ve doğurucu özelliğe sahiptir. Orta kısım; epitelin dişe yapışmasını sağlar. Bağlantı epitelinin dişe tutunması, dişeti kenarını dişe rapteden dişeti fibrilleri tarafından kuvvetlendirilir. Bu yüzden bağlantı epiteli ve dişeti fibrilleri fonksiyonel üniteler olarak düşünülür. Koronel kısım; geçirgen kısımdır. Hücreler arası mesafe daha da artmıştır. Plazma proteinleri rahatça girip çıkar. Bağlantı epiteli PNL’lerin kolayca sulkus içine geçmesini sağlar. Geçirgenliğin dezavantajları ise bakteriler için uygun mekan oluşturmasıdır.

Dişeti Epiteli Bağlantı Epitelinin dişe tutunmasını açıklayan teoriler: Organik teori: (Gotlieb 1923) Bu teoriye göre diş sürmesinden sonra diş üzerinde oluşan ve sekonder kutikula adı verilen glikoprotein yapısında bir madde oluşmaktadır. Adezyon teorisi: (Waerhaug 1952) Tutunmanın dişetinin tonusu ve gingival fibrillerin aktivitesi sonucu meydana geldiğini açıklayan Epitelyal Cuff kavramını ortaya atmıştır. Biyolojik teori: (Stern 1962, Lisgarden ve Shroder) Epitelin diş yüzeyine bağlantısının hemidesmosomlar ve bazal lamina (external, internal) vasıtıyla gerçekleştiğini göstermiştir.

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Bağ Dokusu; Dişetinin bağ dokusu lamina propria olarak bilinir. Amorf bir madde içinde yer alan hücreler, lifler, kan damarları ve sinir liflerinden meydana gelir Yoğun olarak kollajen fibrilleri ihtiva ederken daha az elastik fibriller ihtiva eder. Argyrophilic reticulin fibrilleri kollajen fibrillerin arasındadır. Bağ dokusunun büyük kısmını kollajen fibriller (%60), fibroblastlar (%5), damar, sinirler ve matriks (%35) teşkil eder. Lamina propria * Papiller tabaka (epitele bakan) * Retiküler tabaka (periosta bakan) diye iki kısma ayrılır.

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Bağ dokusu hücreleri: Fibroblastlar, Mast hücreleri, Makrofajlar , Nötrofiller, Lenfositler, Plazma hücreleri, Monositler Fibroblastlar: Toplam hücre populasyonunun %65’ini oluşturur, fizuforn çekirdekli yıldız şekillidirler Kollajen fibrillerin yanısıra elastin, retikülin, nonkollagenez proteinler, glikoprotein sentezlerler Dişeti cerrahisi yaralanmalardan sonra fibroblast tarafından doku hasarı büyük ölçüde giderilir. Mast hücreleri: Bol garnüllü stoplazmaya sahiptir ve damar duvarına yakın seyrederler Bu hücreler proteolitik enzimler, histamin ve heparin gibi biyolojik olarak aktif maddeler içerir. Vücutda olduğu gibi bağ dokusunda da çok sayıdadır. Mukopolisakkaritleri sentezlerler Bazı vazoaktif maddelerde içerirler (Bradikinin, serotinin). Makrofajlar: Birçok fagositik ve sentetik fonksiyonları vardır. Savunmada rol oynar. Nötrofiller: Görevleri fagositoz ve bakterilerin öldürülmesidir. Polimorf nüveli lenfositlerdir. Plazma hücreleri: Antikor yapımında görevlidirler. Kronik iltihaplı dişetinde bulunurlar. Enflamatuar hücreler: PNL, Lenfositler, Plasma hücreleri

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Bağ Dokusunun Hücre Dışı Komponentleri • Ana madde: • Hücrelerin ve liflerin içinde gömülü oldukları amorf ve jel kıvamında bir maddedir. • Mukopolisakkaritler , protein den oluşur. • Esas olarak fibroblastlar , mast hücreleri ve serum kaynaklıdır • Lifler: • Serbest dişetinin bağ dokusu dişeti fibrilleri olup yoğun kollajen bantlardan ibarettir. • Bağ dokusu fibrillerinin büyük bir kısmı fibroblastlar tarafından üretilir. • Ayrıca sementoblastlar ve osteoblastlar tarafından üretildiği bildirilmiştir. 1. ) Kollagen lifler 2. ) Elastik lifler 3. ) Retikuler lifler 4. )Oxytalan lifler.

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Kollogen lifler; Bağ dokusunun en önemli lifleridir, Her lif demeti çok sayıda liflerin bir araya gelmesi ile ortaya çıkar. Fibriller tropokollagen yapısında makromoleküllerden oluşur Tropokollagen 15 A genişliğinde ve 3000 A uzunluğundadır Üç polipeptid zincirinin helezovari birleşmesiyle meydana gelir. Fibroblast hücresi Topokollagen Protofibril Kollagen fibril demeti Retiküler lifler: Gevşek bağ dokusunda kan damarların çevresinde bulunur. Oxytalan lifler: 150 Ao çapında ince fibrillerdir. Dişin uzun aksına paralel sıralanır. Fonksiyonları bilinmiyor. Amorf elastinin yokluğu ile elastik fibrillerden ayrılır. Elastik lifler: Dişeti bağ dokusu, p ligament damarları çevresinde bulunur. Sayıca azdır.

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Kollagen lif demetleri bağlantı yerleri ve seyir yönlerine göre adlandırılırlar; A. Circuler lifler (CF), B. Dentogingival lifler (Gingivodental, dişeti) (DGF) I. Grup(koronel): Sementten serbest dişeti tepesine doğru II. Grup(lateral): Sementten dış yüzeye doğru III. Grup(apikal): Sementten alveol tepesine doğru C. Alveolo-gingival fibriller D. Transseptal lifler TF)

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Transseptal lifler; Komşu iki dişin supraalveoler sementinden çıkarak alveol kret üzerinden dişleri birbirine bağlar Dentogingival lifler; Supra alveolar sementten çıkarak dişeti içine yelpaze gibi dağılır Alveolodingival lifler; Alveol kretinden çıkıp dişetine doğru dağılırlar Circuler lifler; serbest dişeti içinde dişi çepeçevre sararlar Dişeti fibrillerinin Fonksiyonlar • Serbest dişetini dişe sıkıca sarmak, • Çiğneme kuvvetlerine karşı dişetinin sertliğini, sıkılığını sağlamak, • Serbest dişeti ile kök sementini ve komşu yapışık dişetini birleştirmek.

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Normal Dişetinin Genel Özellikleri Renk ; Dişetinin rengi mercan pembesidir yani açık gül pembesi tarzındadır. Rengini; Epitelyal keratinizasyonun kalınlığı ve derecesi, Vaskülarizasyon derecesi, Pigment ihtiva eden hücrelerin sayısı belirler. (Siyah ırklarda , sigara içenlerde Menstruasyon, Hormonlar pigmentasyon daha fazladır. ) Yüzey Yapısı; Mat bir görünümde ve portakal kabuğu (Stipling) gibi pütürlü, Sıklığı ve Formu; Dişeti sıkı(tıkız), rezilient (esnek, elastik) ve serbest dişeti hariç altındaki kemiğe sıkıca tutunmuştur. Diş araları papille doludur Dişeti kenarı dişin etrafını gömleğin yakayı sardığı gibi sarar (scallop tarzda). Cep yapısı ve Derinliği; Dişle dişeti arasında 1 -2 mm arasında bir fizyolojik cep mevcuttur. Künt bir sondla ölçülürken kanamam olmaz

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Dişetinin Damarları Dişetinin lamina propria tabakasında zengin bir damar sistemi vardır. Dişetinin kan temini üç kaynaktan gelir: 1. Periost üstündeki arterioller (Supraperiosteal arterioller) 2. Periodontal membrandan gelen damarlar 3. Alveol kemiğinden çıkan arterioller (Interdental septum kretinden) Dişetinin Lenfleri Dişeti lenfatik drenajı bağ dokusu papillalarının lenfatiklerinden alır. Burdan ağlar oluşturarak bölgesel lenf nodlarına gider. (Servikal lenf nodları, submental lenf nodları, submandibuler lenf nodları, ).

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Dişetinin Sinirleri Periodontal membrandaki sinirlerden ve yanak, dudak, damak sinirlerinden ayrılan dallardan meydana gelmiştir. Tazyik, ısı, ağrı için değişikliğe uğramış özel alıcı uçlar meydana gelmiştir. Reseptörlerin çoğu bağ dokusu içerisinde sonlanırlar. Bazı reseptör sonlanmaları bazal membranı geçerek epitel içinde sonlanabilirler. Maksiller bölgedeki dişeti sinir sonlanmalarının meydana getiren sinir dalları: Alveolaris superior’un sinir dalları, infraorbital, Palatinum majus Nasopalatinal sinirlerden meydana gelir. Mandibular bölgedeki dişeti sinir sonlanmalarının meydana getiren sinir dalları: Vestibülde bukkal ve mental sinirler, Lingualde sublingual sinirler oluşturur. Ayrıca; proprioseptif reseptörler çenenin aynı konumda kapanmasını sağlar. Mekano reseptörler dişlerin arasına sert bir cisim gelince aniden çenelerin açılmasını sağlar.

Lamina Propria( Bağ Dokusu) Dişetinin Sinirleri. Dişetinin bağ dokusunda mevcut olan sinirlerin yapıları şöyledir: • Terminal arjirofil(argyrophilic ) fibrillerin yaptığı sinir ağı, • Meissner tipi temas korpüskülleri, • Krause tipi ampül şeklinde sonlanan Isı reseptörü olan sinir uçları • iğ şeklinde sinirler. Argyrophil: gümüş ile kolayca boyanan

ALVEOL KEMİĞİN MORFOLOJİSİ Alveol kemiği, dişlerin köklerini kaplayan çene kemiklerinin kısımlarıdır. Bu kısımlar diş köklerinin anatomik formlarına , diş fonksiyonlarına göre özelleşmiştir. Oluşan periodontal ligamente kemiği bağlamak için diş sürerken oluşur. Diş kaybedilince kademeli olarak kaybolur. Mezoderm kökenlidir. Yüksek adaptasyon teteneğine sahiptir sürekli rezorpsiyon ve apozisyon görülür n n n 1. 2. Sağlıklı bireylerde mine-sement sınırının 1 mm apikalinden seyreder. Mine-sement sınırına paralel konumlanır.

n 1. 2. 3. Alveol kemiği üç kısımda incelenebilir; Dişe ve periodontal ligamente bakan kısmı asıl alveol kemiği (lamina dura, lamina cribriform) ve bundle (demetsi) kemik diye isimlendirilir. Periodontal ligamentin kemik tarafındaki fibrilleri kemik matris içine gömülüdürler. Kompakt kemik ile lamina dura arasındaki kemiğe ‘’ trabecular kemik” denir. Alveoler yapının vestibüler ve oral yüzeyini örten yani diş yüzünü oluşturan kemiğe ’’kompakt kemik” denir.

n n Alveol kemiğin Başlıca görevi dişleri desteklemektir. Dış kortikal kemik subperiostal olarak oluşur. İç kortikal kemik endosteal olarak oluşur. Dişlerin anatomik kök yapılarına uygunluk gösteren ve dişlerin oturduğu kısma alveol soketi denir

n n n Alveol kemiğinin en tepe noktası Alveolar kret denir Çok köklü dişlerin kökleri arasındaki alveol kemiği interradiküler septum’dur. Köklerin anatomik yapısına uyar. Komşu iki diş arasını dolduran alveole kemiği İnterdental Septum olarak adlandırılır

n n Alveol soketin içini döşeyen kortikal kemiğin kenarlarının radyolojik olarak iz düşümüne “lamina dura” denir Soketin iç yüzeyini döşeyen bu kemik PL’e geçen çok sayıdaki kan damarları, lenfatik damarlar ve sinirlere perfore edilir. Bu perforasyonlardan dolayı “lamina cribriformis” denir.

n n n Eğer periodontal pataloji, kemik rezorpsiyonu gibi durumlar varsa radyografta lamina dura görülmez. Periodontal ligament genişliğinin radyolojik olarak ölçülmesi içinde lamina dura gereklidir. Alveol kemiğinin sağlıklı olup olmadığı bu ölçümle anlaşılır. Lamina dura interdental septum üzerinde de devam eder. İnterdental septumun koronel kısmında da lamina dura’yı görüyorsak alveol kemiği sağlıklıdır. Göremiyorsak , alveol kemik yıkımı başlamıştır deriz. Periodontal tedaviden sonra lamina dura tekrar radyografta görülmeye başlar.

n n n İnterdental septum komşu alveolleri ayıran kemik parselasyonlarıdır. Dişler arası mesafe fazlaysa interdental septum daha geniştir. Kalın olması iyidir. Herhangi bir hastalıkta yıkım daha yavaş ilerler. İnce olursa periodontal bir patoloji durumunda yıkım daha hızlı olur. İnterdental septum genelde spongioz kemikten oluşur ve komşu dişlerin alveol duvarları ve oral kortikal kemiklerle çevrelenmiştir.

Yaklaşık olarak kemiğin birleşimi: n n İnorganik %65 Kemiğin %60 -70’ini Mineral tuzları hidroksiapatit Kalsiyum, fosfor, sadyum Magnezyum, Flor, Sitrat Organik %35 Kollagen Tip I %88 -89 Nonkollogen %11 -12 Glikoproteinler %6. 5 -10 Proteoglikanlar %0. 8 Sialoproteinler %0. 35 Lipidler %0. 4

ALVEOL KEMİĞİ DEFEKTLERİ n n DEHİSSENS: Krestal kemik marjininde, kök yüzeyini açık bırakacak şekilde oluşan kemik çekilmesidir. FENESTRASYON: Kortikal kemikte kök üzerinde etrafı kemikle çevrili, kretle ilişkisiz kök yüzeyinin pencere şeklinde açılmasıdır.

ALVEOL KEMİĞİNİN HİSTOLOJİSİ: Alveol kemiğinin dışa bakan kısmı periost ile kaplıdır. Periost ve kortikal kemik arasında osteoplastlar, osteoklastlar ve mineralize olmamış osteoid doku bulunur. 1. Osteoklast: Kemik yıkımından sorumludur. 2. Osteosit: Kemik içine hapsolmuş hücrelerdir. 3. Osteoblast: Kemik yapımından sorumlu mezenşimal kökenli bir hücredir.

OSTEOKLAST: n n Tek hücreli, çok çekirdekli, dev hücrelerdir. Kemik rezorbsiyonda temel rol oynarlar. Osteoblastlar ile osteoklastların aynı stem hücrelerden geldiğini öne süren teori var. Bir teoride osteoblastların osteoklastlara dönüştüğü. En baskın teori ise osteoklast prokürsör hücrelerin varlığı. Bir yerde bir kemik yapılıyorsa bunu dengeleyecek şekilde bir başka yerde kemik yıkımı olur.

OSTEOSİT n n Osteoblastlar yeni kemik yaptıktan sonra kendilerini bu kemiğin içine gömerler. Lakün içinde hapsolurlar. Bunlara osteosit denir. O bölgede kemik rezorpsiyonu olursa ve osteosit serbest hale dönerse tekrar osteoblast olup kemik yaparlar.

OSTEOBLAST: n n Kemik iliğinde bulunan stem hücreleri bölünerek monosit oluşturur, kana verilir. Kan, kemik içinde kemik yapımını başlatacak lokal veya sistemik stimuluslar etkisiyle farklılaşarak osteoblast oluşturur. Stem hücresi kemik iliğinde barınır ikiye bölünmeler devam eder Monosit olarak periferik dokuya atılır. Sonra dokuya geçerek osteoblast haline dönüşürler.

n n n Tip 1 kollogen tipinde kemik matriksini sentez eder. İnaktif osteoblastlar iğ şeklindedir. Aktif hale gelince küboidal olur ve ER artar, kollojen fibrilleri maturasyona uğrar. Kollojen lifleri üzerini hidroksiapatit kristalleri birirkir, kalsifiye olur ve kemikleşme başlar.

n n 1. 2. Osteoid matriks: Kemik olmaya müsait kollogen matriks. Osteoblastik aktivitede 2 farklı kavram var ; Kortikal kemiğin dış yüzünü döşeyen periostun kontrol ettiği kemikleşme “subperiostal kemikleşme “ Spongioz kemiğin içinde kemik iliği boşluklarına bakan trabeküler arasında osteobalstların yaptığı kemikleşme “endosteal kemikleşme”

n n n Osteoklastlar stres olan bölgede kemik içinde bir tünel açmaya başlar. Kemik üzerindeki streslerin karşılanması ve kemiğe zarar gelmemesi için oluşan düzenleme HAVERS KANAL SİSTEMİ’ dir. Bu kanal sistemi içindeki boşlukta arter ven, lenf akımı olur. Osteositlerin stoplazmik uzantıları birbirlerine ulaşır ve aralarında madde alışverişi olur. Sistemik dolaşımla doğrudan ilişkilidir.

n n n LAKÜN: Osteositin içinde oturduğu kemik boşluğudur. Lakün duvarında birkaç kattan oluşmuş gibi çizgiler vardır. Bazen bu çizgiler tek bir çizgi gibi görülür. Osteositin lakün çeperindeki koyu çizgilere “lamina limitans” denir. Lamina limitans osteositlerin ne kadar aktif olduğunu gösterir.

SEMENT Anatomik olarak kökün dışını oluşturan ve periodontal ligament liflerinin kök yüzeyine bağlantısını sağlayan bağ dokusu kökenli kalsifiye mezenşimal bir dokudur. Fonksiyonu; n n n Periodontal ligamenti kök yüzeyine bağlar. Kök yüzeyinin zararından sonra tamir işlemine iştirak eder. Dişlerin okluzo-meziyal sürmelerini yöneltir. Dikey boyutu ayarlar.

Birçok yönü ile kemik dokusuna benzer Ancak: Sinirsel innervasyonun yokluğu Kan ve lenf damarlarının yokluğu Fizyolojik rezorpsiyon ve apozisyonun yokluğu Hayat boyu sürekli yığılım göstermesi ile kemikten ayrılı

n 1. 2. n n Sement histolojik özelliklerine göre ikiye ayrılır. Hücresiz (primer) sement Hücreli (sekonder) sement Her ikiside kalsifiye interfibriller matriks ve kollojen fibrillerden oluşur. Genelde kökün 1/3 apikal kısmında, furkasyon alanlarında hücreli sement, geriye kalan 2/3’ünü ise hücresiz sement örter.

n 1. 2. n Sement dokusu içinde iki çeşit kollojen fibril vardır. Fibroblastlarca oluşturulan periodontal ligamentin temel fibrillerinin sement içine gömülmüş kısımları SHARPEY FİBRİLLERİ Sementoblastlar sement dokusuna ait fibrilleri ve aynı zamanda glikoprotein yapıdaki interfibriller ara maddeyi oluştururlar. Dentin ile sement dokusu arasında bulunan dokuya “intermediate sement” denir.

HÜCRESİZ SEMENT: n n n Dentin yüzeyini kaplayan, kalınlığı servikal bölgede 2050 mm, apekse yakın bölgelerde 150 -200 mm olan bir tabaka oluşturur. Dişin servikalini döşeyen, içinde hücre barındırmayan özelleşmiş kalsifiye dokudur. Hücresiz sement içinde dişin uzun aksına paralel açık ve koyu bölgeler vardır. Bunlar apposizyon çizgileridir. Yaşam boyu yeni hücresiz sement yapıldığını gösteren bir endikatördür. Koyu çizgi sement yapılmadığını, sementin statik haline işaret eder. Sonra yeni sement yapılır bu da açık renkli görülür. Bu apozisyon çizgileri daha sonra periodontal rejenarasyonda ortadan kalkar.

HÜCRELİ SEMENT: n n n Hücreli sement, hücresiz tipe göre daha düzensiz bir yapıya sahiptir. Kalınlık yaşla artar, 1 mm veya biraz daha kalın olabilir. Kemiğe benzer yapıdadır, lakünelerde sementositler mevcuttur ve birbirlerine kanaliküller içindeki hücresel uzantılarile bağlıdır. Doku vasküler elemanlardan yoksundur, yeni tabakaların eklenmesiyle apozisyon devamlıdır, ancak kemik dokusu gibi remodelasyon olmaz. Sharpey fibrilleri daha az sayıdadır. Hücresiz semente göre daha az kalsifiyedir.

KİMYASAL KOMPOSİZYONU: n n n %45 -50’sini inorganik madde, İnorganik kısmını temel olarak kalsiyum ve fosfatdan meydana gelen hidrosiapatit oluşturur. Mineralize dokular içinde flor en fazla sementte bulunur. %50 -55’ini organik madde oluşturur. Organik kısmı primer olarak tip 1 kollogen ve protein-polisakkaritten meydana gelir.

SEMENTİN KALINLIĞI: n n Mine-sement birleşiminde en incedir. (20 -50 mm) Apekse doğru en kalındır. (150 -200 mm) Bifurkasyon ve trifurkasyon bölgelerinde de kalınlık artar. 11 -70 yaşları arasında sementin kalınlığı 3 katına çıkar.

SEMENT-MİNE BİRLEŞİMİ: n 1. 2. 3. Mine-sement birleşiminde genellikle 3 şekil görülmektedir; %60 -65 sement dokusunun minenin üzerine taştığı. %30 mine ve sement dokularının uçuca birleştikleri. %5 -10 mine ile sementin birleşmediği ve dentin dokusunun altında kaldığı.

SEMENTOGENEZİS: n n Sement yapımı kemik dentin yapımı gibi başlar. Önce düzensiz olarak dizilmiş interfibriller ara madde içinde kollojen fibrillerden olşan matriks oluşur. Buna sementoid denir. Bu yapı sement-dentin birleşiminden başlayarak mineralize olmaya başlar ve sementoblastlar yönünde ilerler. Hidroksiapatit kristalleri öncelikle fibrillerde ve üzerlerinde, daha sonra ara maddede depolanır. Sement içine dik açıyla giren, periodontal ligamente gelen sharpey fibrilleride mineralize olurlar.

n n n Sementoblastlar başlangıçta sementten kalsifiye olmamış sementoid ile ayrılır, kimi zaman içinde kalır. Sement içine gömüldüğünde sementosit adını alır. Ve osteostlara benzer şekilde canlı kalırlar. Lakünalar içindeki sementositlerin kanalliküller aracılığı ile birbirleriyle bağlantılı oldukları izlenebilmektedir. Sement, kemik ve dentin yapımından yavaştır. Sement depozisyonu diş sürdükten ve fonsiyonel antagonisti ile temasa geçtikten sonrada devam eder. Sement yapımının en hızlı olduğu yer apikal bölgedir.

SEMENT REZORPSİYONU: LOKAL NEDENLER: 1. Okluzal travma 2. Ortodontik hareket 3. Arkın dışında süren diş baskıları 4. Kistler 5. Tümörler 6. Fonksiyonel antagonisti olmayan dişler 7. Gömük dişler 8. Remplantasyon ve transplantasyon yapılmış dişlerde 9. Periodontal ve periapikal hastalıklarda

SİSTEMİK NEDENLER: 1. Kalsiyum yetersizliği 2. Vitamin A ve D eksikliği 3. Hipotiroidizm 4. Herediter fibroz osteoditrofi 5. Paget hastalığı 6. Tüberküloz 7. Pnömoni n Sement rezorpsiyonunun aktif olduğu bölgelerde çok çekirdekli dev hücreler ve mononükleermakrofajlar bulunur.

HİPERSEMENTOZ n n n Aşırı sement kalınlaşmasıdır. Etyolojisi açık değildir. Sivri şekilde hipersementozların etyolojik nedenleri ortodontik apareylerin dişler üzerinde aşırı kuvvet tatbikleri ve şiddetli okluzal baskılardır. Tüm dentisyonu ilgilendiren hipersementoz ırsi olabilir, paget hastalığıda olabilir. Ayrıca bruksizm, karşıtı olmayan dişlerde, pulpa hastalıklarında olabilir.

SEMENTOMA: n n Genelde dişin apikalinde yerleşmiş yapışık veya ayrı olarak bulunan sement kitlesidir. Odontojenik neoplazm veya gelişimsel malformasyon olarak kabul edilir. Daha çok bayanlarda v mandibulada tek veya çok sayıda bulunabilir. Klinik belirti vermez, radyolojik muayenede tesadüfen saptanır. Radyoopak görülür.

PERİODONTAL LİGAMENT: n n n Dişle alveol kemiği arasındaki bölgeyi dolduran özelleşmiş dokudur. İki sert doku sistemini birleştirir. Dişe gelen fonksiyonel kuvvetler sonucu üzerine gelen basıncı alveol kemiğine değmeden en zararsız forma dönüştürür. (ŞOK ABSORPSİYON) Alveol kemiği ve dişin birbirine dokunmamasını sağlayarak dişlere gelen kuvveti diş, diş dokuları ve alveol kemiğine zarar vermeden dağıtır. Bitişik alveol kemiğini ve sementi de tamir eder.

q Radyografik olarak kök yüzeyine paralel radyolusent bir hat olarak görülür. q Diş çekilip % 0, 5 metilen mavisi içine batırıldığında periodontal ligamentin bulunduğu bölgeden mine-sement sınırına kadar boyanır. q Okluzal kuvvetler sonucu diş alveol soket içinde 0, 1 mm (90 -150 mikron) gömülebilir. Yatay kuvvetlerde de 0, 050, 1 mm yatma görülebilir. Yani diş soket içinde stabil değildir. Periodontal ligament iki sert dokunun bu hareketlere izin verecek şekilde olmasını sağlar.

n Periodontal ligament aralığı 0, 25 mm (250 mikron) ‘dur. Bu aralık dikey kuvvetler geldiğinde dişin alveol kemiğe değmesini engeller. Yatay kuvvetler söz konusu olduğu zaman kuvvete zıt tarafa doğru diş yatarken dönme noktası kökün ortasına gelir. Bu hareketlerde periodontal ligament dediğimiz özel bağ sistemleri kuvvetin zarar vermeden alveol kemiğe dağılmasını sağlar.

n n Periodontal ligament bir ucu sement bir ucu alveol kemik içinde gömülü kollojen liflerdir. Kollojen lifler istirahat halinde moleküler yapısı nedeniyle dalgalı görünür. Bir kuvvet geldiğinde lifler bir yay şeklinde düzelir.

n n n Dişin fizyolojik mesial migrasyonuna uygun olarak periodontal ligament mesial kök yüzeylerinde daha incedir. Başka bir deyişle periodontal liagament mesial tarafta daha dardır. Okluzal hiperfonksiyonda , sistemik hastalıklarda (scleroderma) , pulpa hastalıklarında , periodontal hastalıklarda periodontal ligament genişler. Dişe bir kuvvet geldiğinde diş önce aniden gömülür, sonra bu gömülme işlemi yavaşca devam eder. Kuvvet kaldırıldığında da diş önce ani sonra yavaş yerine yükselir.

n Periodontal ligament son derece dinamik bir dokudur. Diş üzerine gelen kuvvetlere adaptasyon gösterip travma olmadan eski haline döner. Buna yardımcı olan kan damarları vardır. Damarların içindeki kanın hidrostatik kuvvetiyle basınç oluşurken apikaldeki ve alveol kemiği içindeki boşluklara kaçar ve etkinin yumuşatılmasına sebep olur. Böylece damarlar periodontal ligamentin fonksiyonel adaptasyonuna yardımcı olurlar.

n Periodontal ligamentin yüzey alanı dişlerin köküne bağlıdır. En küçük yüzey alanı alt santralde (150 mm²), en büyük yüzey alanı üst 1. molar diştedir(450 mm²). Yani üst 1. molar diş üzerine gelen kuvvet 4, 5 cm²’lik bir alana yayılır. Periodontal ligamentin destek alanı yüzeye gelen kuvveti dağıtması için ve aktarırken azaltması için önemli bir faktördür.

n n Fizyolojik sınırlar içerisinde artan fonksiyona bağlı olarak fibrillerin sayısında, kalınlığında ve çapında bir artma meydana gelir. Bunun sonucu olarak da periodontal aralık genişler. Aşırı okluzal kuvvetler karşısında periodontal ligament zarara uğrar. Buna “okluzal travma” denir. Periodontal ligamentin genişliği yaşla birlikte azalır. Periodontal ligament dişin servikal ve apikalinde geniş ortasında ise dardır.

n 1. 2. Periodontal ligamentin çok sayıda sinir ucu vardır ki bu nedenle organizmanın diğer kısımlarından daha hassastır. Çiğneme sistemini kontrol eden 2 tane mekanoreseptör vardır; Grup: Hafif kuvvetleri ve yer değiştirmeleri algılar. Grup: 20 gr ve üstü ani kuvvetlerle, bu kuvvetlerin hangi yönden geldiğini algılar. * 1. grup apikalde, 2. grup orta 1/3’de yer alır.

MİKROSKOBİK ÖZELLİKLERİ: n n n Periodontal ligament hacminin %53 -74’ü kollojen ve oksitalan fibrillerden, %1 -2’si vasküler elemanlardan, geri kalanı ise hücresel ve nöral elemanlardan oluşmaktadır. Yeni sürmüş dişte mm² kök yüzeyinde 50000 fibril girmektedir. Fonksiyonel bir dişte 28000/mm², fonksiyon dışı dişte 2000/mm²’dir. PL’in fibrilleri lokalizasyonuna göre gruplara ayrılır.

1. Alveol kret grubu: Alveoler kretten çıkıp servikal semente tutunurlar. Dişi soketinde tutmak ve dişe gelen yan kuvvetlere karşı bir direnç oluşturmak görevleri arasındadır. 2. Horizontal Grup: Sementten kemiğe uzanırlar ve dişin uzun aksine diktirler. Fonksiyonları apikal gruptaki fibrillerin koronele itimini dengelemek ve laterale kuvvetlere karşı direnç oluşturarak dişin soketinde kalmasını sağlamaktır. 3. Oblik Grup: Sementten alveol kemiğine koronel yönde ilerler. Fonksiyonları vertikal çiğneme kuvvetlerini karşılamak ve bu kuvvetleri alveol kemiğe gerileme olarak iletmektir. 4. Apikal Grup: Kökün apikalinden alveoler kemiğe ışınsal tarzda uzanırlar. Kök formasyonunu tamamlamamış dişlerde bulunmazlar. Vertikal kuvvetlere karşı koyarlar. 5. İnterradiküler Lifler: Çok köklü dişlerde furkasyon bölgesinde bulunurlar.

HİSTOLOJİSİ: n n Periodontal ligamentin histolojik olarak kompanentleri; 1. Periodontal ligament lifleri 2. Damar sistemi 3. Ara madde %60 mukopolisakkarit, %40 proteinden zengin Jelatin yapı Periodontal ligament lifleri kollojen liflerden oluşur. Demetler halinde diş ve alveol kemiği arasında tutunmayı sağlarlar. Tropokollogen makromolekülünü oluşturan spiral yapı nedeniyle dalgalıdırlar. Bu fonksiyonel adaptasyonunu sağlayan bir yapıdır. Alveol kemiği ve semente giren kollojen liflerine SHARPEY LİFLERİ denir. Kollojen lifler organik olarak sert doku matrixi içinde hapsolur. Bağ dokusu kollojeni kemik içine gömülünce kendisi kalsifiye olmadığı halde etrafı kalsifiye olup sertleştiği için dişin fiziksel sınırlar çerçevesinde soket içinde hareket etmesine imkan tanır.

PERİODONTAL LİGAMENT LİFLERİ NASIL OLUŞUR? Diş indife etmeden önce, kökü henüz oluşmamış iken yeni sement oluşurken içine etrafındaki mezeşimal dokudan kollojen lifler gömülmeye başlar, alveol kemiğine de gömülür. İki lif grubu birbiri arasına uzanır ve sement ile alveol kemiği arasında bir noktada bu iki lif organizasyonu buluşur. Bunlar alveol kemiği ile sement arasındaki boşlukta üstüste binerler. Buna “intermedial plexus” denir. Henüz indife etmemiş dişte olur. Periodontal ligamentin taslağıdır. Diş indife ederken intermedial plexus’un katkısı var. Dişin mobilizasyonuna, indife etmesine müsaade eder, adaptasyon gösterir.

OXYTALAN LİFLER: Kollojen periodontal ligament liflerine paralel dağılım gösteren ama yoğun olmayan liflerdir. Damar çeperlerinde yoğundurlar. Buradaki ağdan dağılanlar sement ve alveol kemik içine girerek damarı sert dokulara aşarmış gibi damar çevresinden sert dokulara uzanırlar. Damarlar etrafında ciddi bir organizasyon gösterirler. Fonksiyonel özellikleriyle ilgili 2 teori var. 1. Damarları asılı tutarlar. 2. Diş üzerine gelen stresler sonucu diş yer değiştirdiğinde gerilimi damarlara iletirler. Periodontal ligamentin stres karşısındaki sinyalizasyonunu sağlarlar.

PERİODONTAL LİGAMENT HÜCRELERİ: a)- Farklılaşmamış Mezanşimal hücreler: Kan damarlarına komşu orta bölgelerde çoğunlukladır. Bu hücreler fibroblast, sementablast ve osteoblast gibi hücrelerin öncüleridir. b)- Fibroblastlar: Major hücre grubudur, mekik şekilleriyle fibrillere paralel bulunurlar, kollojen sentezi yaparlar ve sentezlenen kollojen makromoleküllerinden hücre dışında fibriller oluşur. Fibrillerin etrafındaki proteoglikan ara maddeyi sentezler. Kollojen sentezinin yanı sıra kollajenaz enzimiyle

c)- Osteoblastlar: Perivasküler olarak bulunan faklılaşmamış mezenşimal hücrelerden köken alırlar. Bu hücreler kemiğe doğru hareketlenince önce preosteoblast ve sonra osteoblastlara farklılaşmaktadırlar. Aktif osteogenezis veya kemik remodelasyonunun olduğu bölgelerde osteoblastlar gözlenebilir. Lakünalar içine hapis olduklarında osteosit adını alırlar. d)- Sementoblastlar: Sementoganeziste sement yüzeyine yerleşirler, sementogenezisin hızlı olduğu yerlerde sement içine hapsolarak sementosit adını alırlar.

e)- Osteoklast ve Sementoklast: Çok çekirdekli dev hücrelerdir, morfolojik ve fonksiyonel olarak ayırt edilmezler. Kemik remodelasyonunda fonksiyon görürler. f)- Epitelyal Hücreler: Her tip epitel kınından köken almaktadırlar ve mallasez epitel kalıntıları denmektedir.

g)- Defans Hücreleri: Sağlıklı PL’te son derece nadir gözlenirler. Bu hücreler makrofajlar, nötrofiller, monositler ve mast hücreleridir. Hasara karşı cevapta , yara iyileşmesi ve tamir olaylarında önemli rol oynarlar.

KAN TEMİNİ: n 1. 2. 3. n Maxilla ve mandibulanın inferior ve süperior alveoler arterlerinden kan periodontal mambrana 3 kaynaktan ulaşır. Alveol kemiğinden Dişeti damarlarıyla anastomoz yapanlar Apikal damarlar Metabolizması hızlı olduğundan ve PL’in hidrodinamik görevinden dolayı damarlanma fazladır.