PERIFRIS KERINGSI ELGTELENSG Dr Koller kos Semmelweis Egyetem

PERIFÉRIÁS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG Dr. Koller Ákos Semmelweis Egyetem Kórélettani Intézet Kórélettani Előadás 2003/2004. tanév I. félév Budapest

Általános bevezető I. rész

A vérkeringési sokk a keringés szabályozásának kóros formája, melyben a szervek és szövetek súlyos hipoxiája miatt az egész szervezet károsodik.

Amennyiben a kóros szabályozási folyamatokat nem sikerül megállítani, akkor azok halálhoz vezetnek.

Ohm-törvény P = QR Q= P P szívelégtelenség Q vérzés R P R= Q R általános vazodilatáció P

Hagen-Poiseuille-egyenlet Q = (P 1 - P 2) r 4 8 L R = r 4

1. A keringő vértérfogat csökkenésével 2. járó állapotok Q: teljes vér veszítése, vérplazma veszítése, súlyos folyadékvesztés

A sokkot kiváltó pathogenetikai tényezők Vérvesztés sérülés gyomor-bél csatorna vérzései aneurysma megrepedése öngyilkosság

A sokkot kiváltó pathogenetikai tényezők Plazma vesztés égési sérülés lágyrész zúzódás

A sokkot kiváltó pathogenetikai tényezők Folyadék vesztés hányás hasmenés fokozott izzadás diabetes insipidus

2. Relatív térfogathiánnyal járó állapotok 3. (generalizált értónus-csökkenés) R: anafilaxiás reakciók, az érfal beidegzésének tartós és kiterjedt csökkenése, toxikus, humorális eredetű tartós vasodilatáció

3. Kardiogén sokk Q: a szívizom kontrakciós erejének akut csökkenése, a pumpatevékenység intrakardiális mechanikus akadálya, a pumpatevékenység extrakardiális akadályoztatása

4. Vegyes (P, Q, R; 1 -3) P, Q, R: reperfúziós sokk-szindróma, traumás sokk.

Szeptiko-toxikus sokkformák bakteriális szepszis, endotoxin sokk, égési sokk.

Kísérletes Eredmények II. rész

Arterias nyomás (Hgmm) 100 A 75 B 50 25 0 -2 -1 0 1 2 3 Idő 4 5 6 7

7. 5 Arterias vér p. H 7. 4 7. 3 7. 2 7. 1 7 0 1 2 Idő 3

A SOKK FAJTÁI Klinikai kép III. rész

Kardiogén sokk pumpa tevékenység elégtelensége szívinfarktus asthma cardiale súlyos acidózis barbiturát mérgezés

Kardiogén sokk • septikus sokkban toxinok • billentyű elégtelenség • septum ruptúra • perikardiális tamponad • pneumothorax • embolia

Hiperdinámiás sokk szeptiko-toxikus sokk normovolémia normotenzió csökkent TPR (általános értágulat) emelkedett PTF, 2 -3 -szoros bőr kipirult meleg szívfrekvencia magas

Hiperdinámiás sokk láz tejsav aminosav a. cs. kóros eltolódása tirozin oktopamin gátolja az - receptorokat

Hiperdinámiás sokk i. NOS citokinek endotoxinok NO mint szabadgyök relatív oxigén hiány szívelégtelenség hipodinámiás szeptikus sokk

Septiko-toxikus sokk hiperdinámiás fázis (sejtek nem képesek az O 2 használni) bakteriális sepszis (endotoxin, égési sokk, nekrotikus szövetszétesés)

Anafilaxiás sokk Az erek szimpatikus beidegzésének kiterjedt és tartós csökkenése: mérgezések gyógyszer túladagolás (ganglion bénítók, -receptor bénítók, altatók, nyugtatók)

Anafilaxiás sokk Direkt simaizom relaxáló hatás: bakteriális endotoxin citokinek a baktérium aktiválta immunsejtekből

Reperfúziós sokk vértelenség: nagyobb érterület elzáródása (a femorális, a mesenterica sup. ) reperfúzió: mediátorok felszabadulása sérült érterületekről

Traumás sokk Valamennyi kórokat magában foglalhatja ill. azok kombinációját.

A vérkeringés válaszai IV. rész

AKUT VÉREZTETÉS KÖVETKEZMÉNYEI Elveszett Vérnyomás Vértérfogat vér Mennyisége [Hgmm] [ml] I. II. 700 -800 15% 1110 -1250 Vizelet Elválasztás 1600 -1800 [min-1] Alig változik enyhe tachicardia 120/80 4600 1. 0 normál 115/80 3700 0. 3 alig változik fokozott acidózis Erősen fokozott súlyos acidózis Erősen fokozott 90/70 3000 0. 1 30 -35% IV. 2000 -2500 35 -40% Szív Frekvencia [ml/perc] 20% III. Vér p. H 60/40 2500 0. 0

A vérkeringési rendszer reakciói Hypovolaemiás sokk: 25 % vértérfogat vesztés csökken a telítési nyomás artériás nyomás - vénás visszaáramlás vénák telítődése csökken

A vérkeringési rendszer reakciói Kompenzáló mechanizmusok: baroreceptorok aktiválódnak agyi ischemiás reflex 1 -receptorok ingerlése

A vérkeringési rendszer reakciói Kompenzáló mechanizmusok: szívfrekvencia PTF BP 2 -receptorok anyagcsere folyamatok -receptorok vasokonstrikció (vese, hasi zsigerek, izom, zsír) Ang II direkt vazokonstrikció

A vérkeringés centralizációja A keringés redisztribuciójának eredménye: - szív közel normális vérellátás - agy 70 -90 Hgmm artériás nyomás

A vérkeringés centralizációja TPR : bőr (sápadt szürkés) izom (mozgásszegény) vese (percdiurézis )

A mikrocirkuláció változásai sokkban · szöveti véráramlás hosszú időre csökken - zsírszövet - bőr - splanchikus terület

A mikrocirkuláció változásai sokkban arteriás, arteriolás konstrikció: R vénás, venulás konstrikció: Q kapilláris filtráció : Q ödéma

A mikrocirkuláció változásai sokkban filtráció - reabszorpció megváltozása hemokoncentráció R axiális áramlás megszűnik (főleg PCV-ben) vvt rotáció R pénztekercs képződés R postkapilláris ellenállás R filtráció ödéma Q vértérfogat csökkenés Q

A mikrocirkuláció változásai sokkban · anyagcsere végtermékek vazodilatátor metabolitok (pl. tejsav) vazodilatáció P - agyi hipoxia - szív hipoxia pozitív feed back mechanizmusok

A sokkra jellemző kórélettani folyamatok szöveti hypoxia: kompenzáló mechanizmusok gyakran fokozzák a hipoxiát, ahelyett hogy csökkentenék

A sokkra jellemző kórélettani folyamatok védekező mechanizmusok: szimpatikus idegrendszer aktiválódása adrenalin, noradrenalin a vérben postganglionális idegekben az akciós potenciálok # immunrendszer aktiválódik sokk mediátorok: lokális, generál túlaktiválódás MOF = multiple organ failure alakul ki. A sokk az egész szervezet válaszreakciója a károsító behatással szemben.

Reperfúzió V. rész

A reperfúziós károsodás Hosszan tartó súlyos hypoxia/ischemia után a vérellátás ismételt helyreállítását követő állapot.

A REPERFÚZIÓS KÁROSODÁS KÖVETKEZMÉNYEI Vérzéses nekrózis Vérvesztés Folyadékvesztés

A reperfúziós károsodás Többlépcsős folyamat: 1. Súlyos hipoxia/anoxia következménye: szöveti sérülés (endothel sejtek, egyéb sejtek) 2. Kórai reperfúzió: No reflow (kapillárisok) Reflow paradox (posztkapilláris venula) 3. Késői reperfúzió: gyulladásos reakció

Membrán sérülés vérkeringési sokkban hipoxia toxinok, baktériumok, idegen anyagok, szövetroncsolás, trauma

Membrán sérülés vérkeringési sokkban Ez mind sejtkárosodáshoz, membrán sérüléshez vezet. komplement rendszer aktiválódik foszfolipáz A 2 - AA - COX 1 és COX 2 - LTB 4, PGE 2, TXA 2, PGF 1 (elsődleges mediátorok)

Elsődleges mediátorok aktiválják: mediátorok (NO, ONOO-) ROS lysosomális enzimek (mieloperoxidáz elastáz) szövetbe vándorolnak további aktiváció további mediátorok IL, TNF, PAF, stb. gyulladás aktiváció: parakrin, autokrin (lipid- és peptid-peroxidáció) - endothel sejtek - granulocyták

Egyes szervek szerepe a sokkban VI. rész

Az izomszövet reakciója sokkban testömeg 30 -40% - hemodinamikai szerep - anyagcsere termékek filtráció nő (vértérfogat csökken) citokinek (TNF, IL-1, IL-6 és GIF)

Az izomszövet reakciója sokkban TNF - gátolja a piruvát - dehirogenázt ? izomsejtre hatnak ezért: • glukóz felvétel nő • csökken glükóz oxidáció - piroszölősav leadás nő - tejsav leadás nő • fehérjék fokozott lebontása (leucin) dezaminálás keton savak • piroszölősav+aminocsoport: alanin a plazma aminósav koncentráció nő

A bél mint sokk szerv direkt károsodás (perforáció, vérzés) epithelsejtek oxigénye nagy hipoxiás permeabilitás fokozódás bélbaktériumok vérbe, nyirokba jutnak, endotoxin (LPS)

A bél mint sokk szerv myocardial depressing factor (MDF) hipoxiás hasnyálmirígyből keringési redisztribúció, centralizáció reperfúzió nagy felület a felszívódásra

A bél mint sokk szerv Terápiás lehetőségek: • béltartalom eltávolítása • antibiotikum

A vese kóros elváltozásai sokkban - ”sokk vese” (másodlagos) - MOF részeként - vazokonstrikció miatt - koncentráló képesség beszűkül - vizelet mennyisége csökken (diuresis , ADH , aldoszteron ) - tubulus hám pusztulás, anuria, uraemia, - dializis

Tüdő kóros elváltozása sokkban immunválaszok túlaktiválódása tüdő különösen érzékeny adult respiratory distress syndroma (ARDS a MOF részeként jelentkezik mortalitás 70%

Tüdő kóros elváltozása sokkban alveolusokban folyadék gyülem - tromboxán - endotoxinok - aktiválódott immunsejtek növelik a kapilláris membrán permeabilitását

Tüdő kóros elváltozása sokkban fehérje lép ki osmotikus nyomás grádiens • alveolus membrán epithel sejtjei károsodnak • gázcsere romlik - diffúziós út nő - légzőfelszín csökken - AV söntök megnyílása • arteriás p. O 2 LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG

A zsírszövet szerepe a sokkban - elhízott emberekben a sokk nagyobb arányban fatális kardiális állapot zsírszövet magas

A zsírszövet szerepe a sokkban - stop flow keringési centralizáció (sok 1 -receptor) - anaerob metabolizmus - sejt pusztulás: tejsav, proteázok - reperfúziós károsodás: a nagy tömeg miatt sok mediátor és aktív immunsejt szabadul fel - ARDS veszélye nagyobb

A lipid anyagcsere változatai sokkban · fokozott tejsav, piruvát, alanin, ketonsavak TCA ciklus acetil-Ko. A · inzulin malonil-Ko. A zsírsav szintézis lipidek felépülése izomban: zsírsavégetés, glukóz oxidációja helyett

A máj szerepe sokkban Endokrin rendszer - adrenalin - kortizol vércukorszint fehérje lebontás - inzulin , glukagon (citokinek miatt)

A máj szerepe sokkban sokk szerv · májra (hepatocytákra) hatnak: citokinek, NO, immunsejtek hormonok, stb. fokozott aminosav kínálat (alanin, glutamin) · fokozott tejsav, piroszölősav kínálat

A máj szerepe sokkban - ammónia - nitrogén karbamid - csökken a fenilalanin és tirozin felvétele, leucin nem változik - a leu/tyr és a leu/phe hányadosok jelzik a sokk súlyosságát

A máj szerepe sokkban hyperglykaemia - glukoneogenezis tejsav, piroszöllősav, alanin A kezdetben fontos tápanyagok később - a túlműködést, és a - a baktériumok szaporodását segítik elő

A máj szerepe sokkban - alvadási - komplement - fibrinolitikus rendszerek fehérjéinek szintézise fokozódik - a fibrogén szint traumás és szeptikus sokkban a folyamat súlyosságát jelzi

A máj szerepe sokkban akut fázis fehérjék fokozott aminosav kínálat IL-1, IL-6, TNF Kuppfer sejtek (RES) ? ? ?

A máj szerepe sokkban C-reaktív protein - gyulladást serkenti - granulocyta migrációt fokozza - phagocyták letapadását - komplement kialakulás - gyökfogó

A máj szerepe sokkban Védekező mechanizmusok: • alfa 1 - antitripszin antiproteolitikus, proteázok hatását semlegesíti • cöruloplazmin, • alfa 2 -makroglobulin, • transzferrin szabadgyök fogók, antiproteázok

Multietiológiájú, sokk szindróma Első szakasz: oxigén hiány Késői szakasz: immunrendszert túlaktiváló folyamatok (közös kórélettani folyamatok)

(Fig 69 -3, Robbins) PATHOPHYSIOLOGY OF SHOCK STAGE I Stages: Pathogenesis Types: STAGE III Cellular Injury Circulatory Stress Low Cardiac Output or Vasodilation Decreased Perfusion Major End-Organ Dysfunction Hypovolemic Cardiogenic Compensated Decompensated Hypotension Microcirculatory Failure Endothelial Damage (DIC) Cellular Membrane Injury Septic Immune system Cellular Activation Death POTENTIALLY REVERSIBLE SHOCK IRREVERSIBLE SHOCK

Kompenzációs negatív feed back mechanizmusok - baroreceptor reflex - chemoreceptor reflex - agyi ischemia válasz - szöveti folyadék reabszorpciója - endogén vazokonstriktorok - vese: só és víz konzerválás

Dekompenzációs pozitív feed back mechanizmusok - szívelégtelenség - acidózis - alacsony agyi áramlás - véralvadás megváltozása - a RES aktivitásának csökkenése

Therápiás tennivaló - a sokk korai diagnózisa monitorozni: EKG, BP, PTF, Fr, CVP, vérgáz, p. H, percdiurézis, -labor: elektrolitok, vércukor, plazmafehérjék, aminosavak, tejsav

Therápiás tennivaló - primer ok megszüntetés - szervi oxigén ellátás biztosítása (BP: 60 -70 Hgmm, közel normál: p. O 2) - antibiotikum - steroidok

A vérkeringési sokk a keringés szabályozásának kóros formája, melyben a szervek és szövetek súlyos hipoxiája miatt az egész szervezet károsodik.

Ohm-törvény P = Qx. R Q= P P Q szívelégtelenség vérzés R P R= Q R általános vazodilatáció P

Köszönöm a figyelmet!