Periferde Akm evirici zellikte Cihazlar Dr Halil BOZKAYA

Periferde Akım Çevirici Özellikte Cihazlar Dr. Halil BOZKAYA EÜTF Girişimsel Radyoloji Bölümü

Stentlerin anevrizma tedavisindeki etkileri 1. Parent arterin anatomik/geometrik rekonstrüksiyonu 2. Anevrizma orifisinde lokal akım hemodinamisinde değişiklik 3. Stentin ağ(mesh) yapısının endotelizasyon için iskelet oluşturması

* stent modelleme tekniğiyle yapılan embolizasyon çalışmaları 1. Düşük yoğunluklu koillenen anevrizmalarda tromboz 2. Küçük çaplı anevrizmlarda sadece stent yerleştirmeyle tromboz 3. Dev anevrizmaların boynuna içi içe çift stent yerleştirilmesi tromboz Ø Stentler parent arterde sadece geometrik rekonstrüksiyon yaparak mekanik bariyer oluşturmaz aynı zamanda akımıda rekonstrükte ederek fonksiyonel bariyerde oluşturur *Fiorella D et Al: Usefulness of the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms: results at initial (3 -6 -mo) follow-up. Neurosurgery 56: 1191 -1202, 2005. Lylyk P et Al: Buenos Aires experience with the Neuroform self-expanding stent for the treatment of intracranial aneurysms. J Neurosurg 102: 235 -41, 2005. Szikora I et Al: Endovascular treatment of intracranial aneurysms with parent vessel reconstruction using balloon and self expandable stents. Acta Neurochir 148: p. 711 -723, 2006.

*Laboratuar ve hayvan deneyleri ü Stentin ağ yapısı anevrizmadaki akım hemodinamiğini etkiler ü mesh dansitesi arttıkça , anverizmadaki girdap akım azalır ü mesh dansitesi artıp gözenek çapı azaldıkça endotelizasyon hızlanır *-Lieber BB, Stancampiano AP, Wakhloo. AK: Alteration of hemodynamics in aneurysm models by stenting: influence of stent porosity. Ann Biomed Eng 25: 460 -9, 1997. - Lieber BB, Gounis MJ: The physics of endoluminal stenting in the treatment of cerebrovascular aneurysms. Neurol Res 24: 2002. - Barath K, et Al: Anatomically shaped internal carotid artery aneurysm in vitro model for flow analysis to evaluate stent effect. Am J Neuroradiol 25: 1750 -9, 2004.

Akım çevirici özellikte stentler § Cardiatis Multilayer Flow Modulator Stent (Cardiatis, Isnes, Belgium) § Silk flow-diverter stent (Balt Extrusion, Montmorency, France) § Pipeline Embolization Device (PED; Covidien, Irvine, California) § Flow-Redirection Endoluminal Device (FRED; Micro. Vention, Tustin, California) § The Dual Layer Casper Micromesh Stent (Microvention, Tustin, California)

MULTİLAYER AKIM MODÜLATORÜ STENT • • • Self ekspandabl Kobalt alaşım telden örülmüş Birbiriyle bağlantılı çok katmanlı, 3 B Porositesi %65 İlk kez 2009 periferik anevrizmalar için CE onayı 2010 visseral anevrizmalar 2011 aortik anevrizmalar

Teknik özellikler • Fleksibilitesi yüksek, kırılmaya dirençli (greftlere göre) • Yüksek oranda kısalma, stent uçları serbest • Geri toplanabilir özellikte (uzunluğunun %80 ne kadar) • 6 -16 mm çap , 30 -120 mm uzunluk • 6 -12 F intraduser , 0. 018 -0. 035 inch kılavuz tel

MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ § Anevrizma içindeki türbülan akımda azalma (A) stentsiz anevrizma (B) anevrizma boynuna multilayer stent yerleştirilmiş anevrizma (C) stentli anevrizma içindeki akım hızında belirgin düşüş Resimler: Henry, Michel et al. Journal of Endovascular Therapy; Apr 2008; 15, 2

MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ § anevrizma duvarındaki shear stresste (duvar gerilimi) azalma

MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ § anevrizma kesesinde tabakalı yavaş tromboz Matematiksel hesaplamalar anevrizma içindeki kan akımının sirkülasyonunda %61 azalma , kan akımının kinetik enerjisinde %81 düşme

MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ § Partent arterde ve yan dallarda laminar kan akımda güçlenme

MFM’ nin AKIM HEMODİNAMİSİNE ETKİSİ § Anevrizma orifisinin endotelizasyonu § Stentle kaplanan yan dallarda patensinin devam etmesi • Endotelizasyonun tek tabakalı çıplak stentlere göre hızlı ( arter duvarıyla tam temas etmeli !) • laminar akım damar duvarına basıncı azaltır neointimal hiperplazi azalır. Elektron mikroskopik incelemede anevrizma orifisi tam endotelize olurken yan dal orifislerinin çıplak

ANEVRİZMA TEDAVİSİNDE MFM ENDİKASYONU q Periferik ve visseral arter anevrizmalarının klasik endovasküler tedavisi • Koille embolizasyon • Stent destekli koil embolizasyon • Greft stent q Kompleks anevrizmalarda klasik endovasküler tedavinin zorlukları • Parent arter akımının korunması • Yan dal akımın korunması

ANEVRİZMA TEDAVİSİNDE MFM q ENDİKASYON • Klasik endovasküler tedaviye uygun olmayan kompleks anatomik vasküler anatomiye sahip anevrizmalar - anevrizma kesesinden ya da yakın komşuğundan çıkan vital yan dal olması - cerrahi bypass anastomozlarından kökenlenmiş kanamamış kronik psödoanevriz. - greft stentin taşınmasında zorluk yaratan şiddetli vasküler tortiozite q KONTRENDİKASYON • rüptüre anevrizmalar

PREOPERATİF VE POSTOPERATİF MEDİKASYON - İkili antiagregan ( 100 mg ASA ve 75 mg Klopidogrel) - Perop heparinizasyon - Postopreatif yakın takip (erken dönemde akut stent trombozu!)

KLİNİK ÇALIŞMALAR q Ruffino ve Rabbia ve ark. J Endovasc Ther. 2012; 19: 599– 610 • 54 olgu , 35’i periferik arter, 19’u visseral arter anevrizması • 44 olguda anevrizmatik segmentten çıkan yan dal mevcut • 12 aylık takipte - stent patensisi PP %87, SP %90 - anevrizma trombozu %93, boyut azalması %75 ( max: %15 ) - yan dal patensisi %96 ( 44 yan dalın 42 si açık) - 6 olguda stent trombozu ; 2 si ilk 48 sa, diğerleri 12 ay içinde

KLİNİK ÇALIŞMALAR q Polydorou ve ark. Hospital Chronicles 2010, 5(2): 88– 94 • 19 olgu • 12’i ilyak arter, 4 renal arter, 1 torasik aort ve , 1 abdominal aort anevrizması • 28 aylık takip( 12 -36 ay) • Anevrizma kesesinde tromboz %100 • Yan dal patensisi %100 q Marzullo ve ark. 2010 JACC poster • • 8 olgu 7 sakküler 1 fuziform ana ilyak arter anevrizması Tüm olgularda İİA stentle geçilmiş 4 aylık takipte anevrizmatik keseler tromboze , İİA ler patent

KLİNİK ÇALIŞMALAR q Pieper ve ark. Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36: 917– 925 • 8 olgu , 10 ilyak anevrizma ( 5 AİA, 2 AİA +İİA, 1 EİA) • 6 olguda İİA orifisi stentle geçilmiş, 2 olguda EİA çaprazlanmış • 6 aylık takipte • 2 olguda erken stent trombozu(trombolitik tedavi) • 4 olguda anevrizmatik kesede tam tromboz, 4 olguda parsiyel tromboz • Overstenting yapılan tüm İİA’ ler ve EİA’ lar açık

KLİNİK ÇALIŞMALAR q Antoniou ve ark. Vasa 2012; 41: 383 -387 • 3 olgu , 6 popliteal arter anevrizması • 6 aylık takipte - 2 bacakta stent trombozu - stent patensisi PP %67 SP %100 - anevrizmların hepsinde parsiyel yada tam tromboz.

KLİNİK ÇALIŞMALAR q Balderi ve ark. Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36 • 5 olgu; 2 si hepatik , 1 çölyak, 1 splenik ve 1 SMA • 31 aylık takip (24 -48 ay) • 5 olgunun 2’ sinde total anevrizma trombozu ve shrinkage 1’ inde total anevrizma trombozu , shrinkage yok 2’ olguda parsiyel anevrizma trombozu • Stent patensisi 6 aylık takipte % 80, 24 aylık takipta %60 • 2 olguda ilk 1 yıl içinde stent tromboze

D A B C E 20 y KC TX’li olgu. Spelnik arter proksimalinde geniş boyunlu sakküler anevrizma. Postoperatif 4. ay BTA F G

2014078511 58 y K olgu splenik arter proksimalinde anevrizma

Hepatik arter anevrizması. Postop 1. ve 2. yıl kontrol BTA; Sağ ve sol HA ve GDA patent

KC nakilli olgu. Hepatik arter anastomozunda psödoanevr. Postop 14. gün kontrol angiogram

İİA anevrizması

SONUÇ • Tedavisi zor kompleks visseral arter anevrizmalarının endovasküler tedavisinde akım yönlendirici çok katmanlı stentler ümit vadeden etkin bir araç gibi gözükmekte. • Etkinliğini ve güvenilirliğini tespit için daha fazla sayıda çalışma yapılması gerekli.