Perfusion con Resonancia Magntica en el diagnstico diferencial

Perfusion con Resonancia Magnética en el diagnóstico diferencial entre fibrosis y recidiva tumoral en pacientes tratados de cáncer de recto Alfonso Iglesias, Mercedes Arias, Marta Herreros, Beatriz Nieto, Cristina Ruibal, José Enrique Casal Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA) Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

Objetivo docente • Describir la técnica de la perfusión con Resonancia Magnética (RM) en pacientes tratados de neoplasia de recto • Demostrar las posibilidades y limitaciones de la perfusión con RM en pacientes previamente tratados de cáncer de recto

Contenido • • Introducción Anatomía del recto y RM Técnicas quirúrgicas y RM Estudio convencional en RM - Indicaciones Técnica Recidiva Fibrosis Problemas diagnósticos • Estudio de perfusión con RM - Técnica - Recidiva - Fibrosis • Conclusiones

Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • La recidiva pélvica local es la localización más frecuente de recidiva en pacientes tratados de cáncer de recto. • Tras cirugía y radioterapia, riesgo de recidiva de un 10%. • La incidencia de recidiva asintomática puede alcanzar hasta el 39%. • La RM de pelvis es una técnica muy útil en la detección de recidivas en fase inicial. • El estudio convencional con RM de la pelvis presenta limitaciones: • • • Sólo tiene en cuenta criterios morfológicos (tamaño, señal y captación de contraste). Puede haber grandes masas compuestas únicamente por tejido fibroso. La detección depende de la comparación con la anatomía normal, marcadamente distorsionada por la radioterapia y/o la cirugía. • La información funcional obtenida en el estudio de perfusión de la pelvis con RM es útil para detectar recidivas locales y para diferenciar recidiva de cambios post-tratamiento.

Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • La RM es más eficaz que la TC para definir la naturaleza de una masa presacra después de una resección abdominoperineal de recto, debido a su mayor resolución en contraste, como podemos ver en el siguiente ejemplo TC en paciente tratado de cáncer de recto con masa presacra y necrosis central (flecha). Se remite al paciente para una RM Imagen de RM axial potenciada en T 1 tras contraste (A) que muestra los mismos hallazgos que el TC, pero la imagen sagital potenciada en T 2 (B) demuestra como la “masa” es realmente un mioma intramural en el fundus uterino (flecha), que presenta una situación presacra. Imagen sagital potenciada en T 1 tras contraste (C).

Anatomía del recto y RM Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones Los dibujos muestran planos sagital (A), coronal (B) y axial (C) de los espacios perianal y perirectal. Imágenes equivalentes en RM potenciadas en T 2 en los planos sagital (D), coronal (E) y axial (F).

Técnicas quirúrgicas y RM Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • La resección quirúrgica es el principal tratamiento del cáncer de recto • La técnica quirúrgica viene determinada por la localización del tumor (situación cráneo-caudal), con el fin de conseguir una adecuado margen de resección del tumor • Hay dos tipos de cirugía del recto - Resección anterior baja - Resección abdominoperineal

Técnicas quirúrgicas y RM Introducción Anatomía Cirugía • Resección anterior baja Se reseca el segmento del recto con el tumor, y se realiza una anastomosis término-terminal (flecha) RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • Esta técnica incluye la escisión total del mesorecto

Técnicas quirúrgicas y RM • Resección Abdominoperineal: Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones Indicada en tumores de recto bajo con invasión de esfínteres o elevador del ano, o masas de gran tamaño en pelvis estrechas. La presencia de una fosa rectal vacía provoca el desplazamiento de otras vísceras pélvicas. La vejiga junto a las vesículas seminales o el útero se desplazan posteriormente, ocupando el espacio presacro; las asas de tubo digestivo también pueden ocupar la fosa rectal vacía

Técnicas quirúrgicas y RM Resección Abdominoperineal: Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones Resección abdomino-perineal por cáncer de recto. Imágenes sagitales, potenciadas en T 2, de un varón (A) y una mujer (B). Las vesículas seminales (flechas) y el útero (flechas) adoptan una localización presacra y pueden simular una “pseudomasa” presacra en la TC.

RM Convencional: Indicaciones Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • La frecuencia de recidivas locales tras cirugía del cáncer de recto varía según las series entre el 4% y el 50% • Cuando se sospecha una recidiva, debemos seleccionar correctamente aquellos pacientes que se van a beneficiar de una cirugía adicional • La técnica quirúrgica seleccionada estará determinada por la extensión de la recidiva y la invasión de estructuras adyacentes • La RM tiene un papel fundamental en la valoración de estos pacientes

RM Convencional: Técnica Introducción • 1, 5 T Anatomía • Bobina de superficie “Phased array “ Cirugía • Secuencias RM Convencional RM Perfusión Conclusiones – T 2 Eco de espín rápida • Planos: Axial, coronal y sagital • Alta resolución • 3 mm grosor de corte – T 1 eco de gradiente con saturación grasa en el plano axial y sagital, antes y después de contraste

RM Convencional Introducción Anatomía • Es útil para diferenciar entre fibrosis posttratamiento y recidiva atendiendo a criterios morfológicos: Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones – Intensidad de señal en imágenes potenciadas en T 2 – Márgenes de la masa – Captación de contraste por la masa (sí o no)

RM Convencional: Recidiva Introducción HALLAZGOS TIPICOS DE RECIDIVA Anatomía Cirugía Señal en T 2 Hiperintensa RM Convencional RM Perfusión Margen Nodular Realce Intenso Conclusiones

RM Convencional: Recidiva A B Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones Imagen sagital potenciada en T 2 (A) que muestra una masa de señal intermedia en la anastomosis (flecha), que invade la vejiga (cabeza de flecha). Imagen sagital potenciada en T 1 con supresión de la grasa tras contraste (B) que muestra un realce difuso de la masa (flecha) más intenso en la periferia

RM Convencional: Recidiva A B Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones Imagen sagital potenciada en T 2 (A) que muestra una masa tumoral en relación con recidiva en el suelo pélvico tras resección abdomino-perineal y escisión total del mesorecto (flecha). Imagen sagital potenciada en T 1 con supresión de la grasa tras contraste (B) que muestra un realce difuso de la masa (flecha)

RM Convencional: Recidiva Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones Masa sólida que realza tras contraste (flechas) en imagen axial potenciada en T 1 con supresión grasa tras contraste (A) y con señal heterogénea ligeramente hiperintensa con respecto al músculo en imagen axial potenciada en T 2 (B). Existe invasión de las vesículas seminales (cabezas de flecha)

RM Convencional: Fibrosis Introducción HALLAZGOS TIPICOS DE FIBROSIS Anatomía Cirugía Señal en T 2 Hipointensa RM Convencional RM Perfusión Margen Angular Realce Escaso Conclusiones

RM Convencional: Fibrosis Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones Masa sólida (flechas) con mínimo realce tras contraste en imagen axial potenciada en T 1 con supresión grasa tras contraste (A) y baja intensidad de señal en imagen potenciada en T 2 (B), en paciente con antecedente de cáncer de recto tratado con resección anterior baja y radioterapia

RM Convencional: Fibrosis A Introducción B Anatomía Cirugía RM Convencional C RM Perfusión Conclusiones Imágenes potenciadas en T 2 sagital (A) y axial (B) que muestran una masa presacra de baja intensidad de señal y morfología laminar (flechas). Mínimo realce tras contraste en imagen potenciada en T 1 con supresión grasa (C)

RM Convencional: Problemas Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • En muchos pacientes con resección abdominoperineal aparece una masa con fibrosis en el espacio presacro-precoccígeo • La radioterapia causa una inflamación en los tejidos pélvicos con engrosamiento de la fascia mesorectal. Inflamación, con edema e hipervascularización pueden aparecer en RM años después de finalizado el tratamiento, objetivándose un alargamiento de la señal en imágenes T 2 y realce tras contraste, siendo difícil de diferenciar de la recidiva tumoral • Tumores infiltrantes con respuesta desmoplástica pueden mostrar baja señal en imágenes T 2 y simular fibrosis • La fibrosis presenta un aumento del espacio intersticial y puede realzar en fases tardías y simular recidiva

RM Convencional: Problemas Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • Los hallazgos morfológicos en RM no siempre son específicos para diferenciar entre fibrosis y recidiva • El diagnóstico de recurrencia pélvica y la distinción entre recurrencia y cambios asociados con cirugía y/o radioterapia previas constituyen un reto diagnóstico incluso para la RM

RM Perfusión ¿Por qué? Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • Baja sensibilidad y especificidad de la RM convencional para diferenciar entre fibrosis y recidiva presacra • La información funcional que añade el estudio de perfusión con RM, completa la información diagnóstica de las masas presacras en pacientes tratados de cáncer de recto • El estudio de perfusión con RM aporta no sólo información morfológica sino también información de la cinética de captación, que refleja la microvascularización de las masas presacras

RM Perfusión: ¿Por qué? Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • Los tumores necesitan nuevos vasos para crecer incluso unos pocos milímetros • Esto se denomina NEOANGIOGENESIS • Pero, estos vasos son anormales üTortuosos y débiles üNumerosos shunts arteriovenosos üAumento de la fragilidad capilar üAlta permeabilidad vascular • Y cuando administramos gadolinio. . . üHay más contraste y en fases más precoces en el espacio extravascular • Y esto significa REALCE

RM Perfusión: ¿Por qué? Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión • Podemos aprovechar la presencia de esta neovascularizacion utilizando secuencias contraste, con la misma resolución temporal que las imágenes de RM convencionales pero con una mayor resolución temporal para poder detectar el realce precoz e intenso que se objetiva en las recidivas tumorales Conclusiones • Esto significa: Estudio dinámico con RM

RM Perfusión : Técnica Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión • Imágenes potenciadas en T 1 3 D-Eco de gradiente con supresión grasa – 7 fases en el mismo nivel • • • Una fase previa antes del contraste Inyección de 0. 1 mmol/Kg de gadolinio a una velocidad de 2, 5 ml/minuto 6 fases (una cada minuto durante 6 minutos) tras el comienzo de la inyección Conclusiones • Estación de trabajo: “Dinámica del realce” – Mapa de colores – Curvas de captación

RM Perfusión: Interpretación Introducción • Dibujar regiones de interés en las zonas de realce sospechosas en las primeras fases obtenidas durante el estudio dinámico • Curvas Tiempo (eje X) – Intensidad señal (eje Y) Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones Ti. PO I Lenta y persistente BAJA TIPO III Rápida y meseta MEDIA Rápida y lavado ALTA • Análisis de la cinética de captación porcentaje y velocidad de captación en fases precoces y tardías • Se obtienen diferentes tipos de curvas. . . que se correlacionan con la probabilidad de malignidad

RM Perfusión: Interpretación Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • La información cuantitativa del realce que se obtiene durante la RM dinámica puede también plasmarse en mapas de color que ponen de manifiesto con facilidad la existencia de áreas de sospecha de recidiva tumoral • Puede valorarse la pendiente de realce de la curva de captación, indicando el color rojo las zonas de mayor inclinación reflejando un realce más intenso y precoz en ese punto

RM Perfusión: Recidiva Típica A Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional B Imagen axial potenciada en T 2 (A) que muestra una masa heterogénea de señal intermedia (flechas), con realce en la imagen potenciada en T 1 con supresión grasa (B) RM Perfusión Conclusiones RM perfusión: Cinética del realce (C, D, E) mostrando realce precoz, y lavado en fase tardía (Curva tipo III, con alta sospecha de malignidad)

RM Perfusión: Fibrosis Típica A Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional B Imagen axial potenciada en T 2 (A) que muestra una masa de morfología laminar y baja señal en el espacio presacro (flecha). Mínimo realce en imagen axial potenciada en T 1 con supresión grasa tras contraste (B) RM Perfusión Conclusiones RM Perfusión: Cinética de realce (C, D, E) mostrando realce progresivo (Curva tipo I, con alta probabilidad de benignidad)

• A veces no es tan sencillo. . . CASO 1 • RM convencional (imágenes potenciadas en T 2 y en T 1 tras gadolinio) de una masa presacra en un paciente con antecedente de cirugía y radioterapia por cáncer de recto, hace tres años. Imagen sagital potenciada en T 2 (A) que muestra una masa presacra de baja señal sugestiva de corresponder a fibrosis (flecha). Realce marcado en imagen potenciada en T 1 con supresión grasa tras contraste (B) (flecha) ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Recidiva o fibrosis?

CASO 1 • RM Perfusión en la zona sospechosa con el mapa de color y curvas de captación RM perfusión: Cinética del realce (C, D) muestra realce precoz y lavado en fase tardía (curva tipo III con alta sospecha de malignidad) RECIDIVA

CASO 2 • RM Convencional (imágenes potenciadas en T 2 y en T 1 tras gadolinio) de una masa presacra en un paciente con antecedente de cáncer de recto tratado con cirugía y radioterapia A C B D Imágenes STIR axial (A), axial potenciada en T 2 (B) y sagital potenciada en T 2 (C) que muestran una masa en el espacio presacro con alta intensidad de señal sugestiva de corresponder a recidiva (flecha). Imagen sagital potenciada en T 1 con supresión grasa tras contraste (D) que muestra captación de contraste ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Recidiva o fibrosis?

CASO 2 • RM perfusión con el mapa de color y las curvas de captación en el área sospechosa E F RM Perfusión: Cinética de realce (E, F, G) mostrando un realce progresivo (curva tipo I con alta probabilidad de benignidad) G FIBROSIS

CASO 3 • RM Convencional (imágenes potenciadas en T 2 y en T 1 tras gadolinio) de una masa presacra en paciente con historia previa de cáncer de recto tratado con cirugía y radioterapia A B C D Imágenes potenciadas en T 2 axial (A) y sagital (B) que muestran una masa presacra de alta señal sugestiva de recidiva (flechas) y axial (C) y sagital (D) potenciadas en T 1 con supresión grasa tras contraste muestran captación de predominio central ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Recidiva o fibrosis?

CASO 3 • RM Perfusión en el área sospechosa con el mapa de color y curvas de captación E F G RM Perfusión: cinética de realce (E, F, G) mostrando un realce progresivo (curva tipo I con alta probabilidad de benignidad) FIBROSIS

Conclusiones Introducción Anatomía Cirugía RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • Las masas presacras son frecuentes en pacientes tratados de cáncer de recto • La alta resolución en contraste de la RM constituye una herramienta valiosa para el diagnóstico • La especificidad del estudio de RM convencional es aún baja • La RM perfusión proporciona información útil adicional en el diagnóstico diferencial entre fibrosis y recidiva • Esto implica únicamente una ligera modificación de la técnica sin molestias adicionales para el paciente • La RM perfusión y la RM convencional son complementarias en el estudio de pacientes tratados de cáncer de recto

Conclusiones • El análisis de las imágenes de perfusión Introducción con RM supera a la imagen convencional con RM en el diagnóstico diferencial entre Anatomía la recidiva tumoral y los cambios post. Cirugía tratamiento en pacientes con cáncer de recto RM Convencional RM Perfusión Conclusiones • La perfusión con RM puede incorporarse al estudio de rutina de la pelvis en pacientes con cáncer de recto tratado para diferenciar entre recidiva tumoral y cambios post-tratamiento