Perforation digestive et scanner Yves Menu Julien Cazejust
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Perforation digestive et scanner Yves Menu, Julien Cazejust Le Kremlin Bicêtre Journées de Printemps SIAD 2008
Stratégie Détecter la perforation n Localiser la perforation n Déterminer sa cause n
Objectif Le scanner multidétecteur aide au diagnostic positif et étiologique des perforations d'organe creux intra abdominal
Diagnostic n Le pneumopéritoine est le signe majeur n n n Mais il est inconstant : perforations bouchées, cloisonnées, perforation de dehors en dedans d’un abcès ou d’une tumeur Et d’abondance variable : de la distension gazeuse de l’abdomen à quelques bulles, dont le diagnostic est parfois difficile Quand il est peu abondant, sa localisation est un facteur étiologique majeur
Le pneumopéritoine abondant ne pose pas de problème Ni sur l’ASP ni au Scanner
Les petites bulles d’air extra digestif avec PNO abondant
Quelques bulles pré-hépatiques peuvent être difficiles à voir
Un très petit pneumopéritoine
L’air extra digestif sous mésocolique est parfois un vrai problème diagnostique n Parce qu’il est peu abondant…
L’air extra digestif sous mésocolique est parfois un vrai problème diagnostique n Parce qu’on peut confondre pneumopéritoine et air intra luminal
Il peut être absent Perforation de sigmoïdite diverticulaire, avec abcès péri sigmoïdien, sans pneumopéritoine
La TDM a un gros avantage : le pneumopéritoine de très faible abondance. Deux clichés du même patient : pneumopéritoine non vu sur l’ASP, mais détecté par le scanner (perforation d’ulcère)
Où est le trou ? n n Indispensable au traitement Trois signes majeurs n n Un signe indirect : la localisation du pneumopéritoine Deux signes directs : n n Voir la brèche Chercher des bulles d’air localisées dans la paroi digestive
Signe indirect : la localisation du pneumopéritoine n n Quand le pneumopéritoine est abondant, localiser la perforation est paradoxalement difficile Quelques règles simples : n n n Localisation sus mésocolique isolée = (probablement) perforation d’ulcère gastro duodénal Signe du ligament falciforme = perforation sus mésocolique Localisation aléatoire, sus et sous mésocolique = généralement perforation colique
Le signe du ligament falciforme n n n Présence de petites bulles d’air dans le ligament falciforme Le ligament falciforme est mieux visible, car il est moulé par l’air extra digestif Ce signe évoque une perforation d’organe creux sus mésocolique
Signe direct : voir la brèche Visualisation directe de la brèche pariétale dans le cadre d’une perforation de la face antérieure du bulbe
Signe direct : bulles intra pariétales Bulle d’air intra pariétale (perforation d’ulcère gastrique)
Il y a d’autres signes qui ont une valeur localisatrice n Signes indirects n n n Localisation du pneumopéritoine Epanchement liquidien intra péritonéal Densification de la graisse péritonéale Epaississement pariétal Défaut de rehaussement de la paroi perforée Signes directs : n n Visualisation directe de la brèche pariétale Bulles d’air intra pariétales
Etre interventionniste Ou attentiste
Epanchement liquidien intra péritonéal
Densification de la graisse
Signes indirects à valeur localisatrice n n n La localisation sus-mésocolique de l’épanchement liquidien est considérée comme un argument probant pour le diagnostic de perforation d’ulcère Chez les patients pour lesquels le pneumopéritoine n’est pas retrouvé au scanner, l’épanchement liquidien intrapéritonéal est le seul signe indirect de perforation dans 66% des cas En fonction de leur localisation, l’épaississement pariétal et l’infiltration de la graisse péritonéale péri lésionnelle peuvent orienter, vers le site de la perforation. Leur incidence est plus élevée en cas de perforation intestinale distale (appendice, colon, rectum) qu’en cas de perforation proximale
En résumé, un comparatif entre deux situations très fréquentes Ulcère vs Sigmoïdite Signes TDM Ulcère perforé Sigmoïdite perforée Pneumopéritoine - Sus mésocolique - Signe du ligament falciforme - Sus et sous mésocolique - Plus abondant Epanchement intrapéritonéal - Sus mésocolique - Sus et sous mésocolique Densification de la graisse - Sus mésocolique - Péri lésionnelle - Sous mésocolique - Péri lésionnelle
Trouver toujours n Perforations gastrique : n n n le lieu ne suffit pas à identifier la cause Ulcère gastro duodénal ? Tumeur perforée ? Perforation du colon n Sigmoïdite ? Tumeur perforée ? Perforation diastatique ?
Recueillir des arguments en faveur de l’étiologie Aspect de la paroi digestive (épaissie ou non, régulière ou non) n Anomalies associées (abcès, adénopathies, métastases, corps étranger) n Et bien sûr le contexte clinique, surtout pour les causes iatrogènes (endoscopie, chirurgie, manœuvres interventionnelles) ou un traumatisme n
Perforation du grêle liée à une métastase pariétale d’un cancer ORL Paroi de la tumeur nécrotique Métastase au contact d’une anse grêle Paroi intestinale discontinue
Douleurs abdominales d’apparition progressive Perforation du grêle par un os de poulet Densification de la graisse péritonéale au contact
Lâchage de suture n n n Air extra digestif au niveau de la zone anastomotique Disjonction anastomotique Modification de l’aspect des agrafes d’anastomose, concentriques sur le scanner à J 2 post opératoire et plus linéaires ici (J 8)
Disjonction anastomotique n Parfois difficile à voir tellement elles sont grosses Poche d’air extra digestive, sans autre localisation intra péritonéale
Apport des reconstructions n Meilleure détection du pneumopéritoine S’il est petit n S’il est sous mésocolique n n Mieux localiser le site de perforation n n Visualisation de la brèche Dans les cas difficiles n Précise la localisation intra ou extra luminale de petites bulles d’air (pneumopéritoine versus diverticule)
MPR et coupes fines n Amélioration de la performance de détection du lieu de la perforation en utilisant des coupes fines (1, 25 mm) et de reconstructions n 28% 48 % Ghekiere O. Eur Radiol 2007
Apport des reconstructions multi planaires n Le pneumopéritoine est détecté et la brèche n’est pas vue sur les coupes axiales => il faut utiliser les MPR n Exemple d’une perforation d’ulcère: le trou n’est pas décelé sur les coupes axiales, mais il est vu en coupe coronale (grâce aux reconstructions multi planaires)
Ulcère perforé : le trou est vu en coupes sagittales et coronales, mais pas en axial Où est le trou ? En coronal En sagittal
n Sur 75 patients consécutifs ayant eu une perforation d’organes creux Cazejust J, Castaglioli B, Bessoud B, Rangheard AS, Rocher L, Menu Y. Le scanner multi détecteurs améliore la détection des perforations d’ulcères gastro duodénaux. J Radiol 2007
Résultats n n n Le diagnostic de perforation a été fait dans 100% des cas, que le pneumopéritoine soit présent, faible ou abondant, ou absent. La brèche pariétale a pu être directement visualisée dans 50% des cas, Bénéfice du MPR et coupes fines = +25%
Conclusion Supériorité du scanner sur l’ASP pour détecter le pneumopéritoine n Attention au pneumopéritoine de faible abondance et au pneumopéritoine sous mésocolique n Une démarche en trois étapes : n Affirmer la perforation (100%) n La localiser (50%) n Trouver la cause (40%) n
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