Percorsi diagnostici oncologici il PDTA per il mesotelioma

Percorsi diagnostici oncologici: il PDTA per il mesotelioma pleurico maligno in provincia di Reggio Emilia Dott. Roberto Piro Pneumologia ASMN – Direttore: Dott. Luigi Zucchi

Gruppo di lavoro sul mesotelioma della pleura Anatomia Patologica Chirurgia Toracica Endoscopia Toracica Oncologia Medicina Nucleare Pneumologia Radioterapia Registro Reg. le Mesoteliomi Statistica, qualità e studi clinici

2° incontro 1° incontro organizzazione in sottogruppi 2010 luglio settembre agosto novembre ottobre dicembre

Gruppo di lavoro sul mesotelioma della pleura Coordinatore Sottogruppo diagnosi e stadiazione Anatomia Patologica Alberto Cavazza Endoscopia Toracica Lorenzo Agostini Medicina Nucleare Angelina Filice Radiologia Lucia Spaggiari Cristian Rapicetta (Chirurgia Toracica) Roberto Piro Sottogruppo terapia e follow up Chirurgia Toracica Massimiliano Paci Sara Tenconi Oncologia Francesca Zanelli Pneumologia Cristiano Carbonelli Francesco Falco Radioterapia Nunzia Dabbiero Registro Reg. le Mesoteliomi Antonio Romanelli Cinzia Storchi Medici di medicina generale Giovanni Caminati Massimo Pedroni Programma Cure Primarie USL Mirco Pinotti Giovanni Apolone Corrado Boni Salvatore De Franco Lucia Mangone Luigi Rizzo Giorgio Sgarbi Luigi Zucchi Debora Formisano (Statistica, qualità e studi clinici)

I trim III trim lug ago sett ott nov dic 2011 ATTIVITA' Formalizzazione del Gruppo Multidisciplinare aziendale Pianificazione dei lavori e identificazione di obiettivi specifici Inizio lavori dei due sottogruppi: diagnosi/stadiazione e terapia/follow-up Ricerca della letteratura Note Analisi del percorso, rilevazione delle criticità e proposte di cambiamento Stesura bozza del percorso diagnostico terapeutico Identificazione di indicatori per il monitoraggio della qualità clinicoassistenziale Condivisione con il Gruppo Multidiscipl. Aziendale Stesura definitiva del percorso Autorizzazione della Direzione Sanitaria Implementazione del percorso all'interno dell'azienda Indicatori di efficacia, appropriatezza, efficienza…. Almeno due momenti di condivisione

sottogruppo diagnosi incontro di stesura sottogruppo terapia sottogruppo incontro di 1° incontro terapia stesura sottogruppo diagnosi organizzazione terapia sottogruppo in sottogruppi terapia sottogruppo diagnosi 3° incontro plenario 2° incontro 2010 luglio settembre agosto novembre ottobre dicembre

• Da PS • Da MMG • Da altro Specialista PLEUROPATIA CASE MANAGER: • Pneumologo • Internista (se il pz è ricoverato in reparto internistico) Non appropriata nei casi di versamento cardiogeno o versamenti minimi (questi casi saranno oggetto comunque di un monitoraggio continuo) Richiesta di Toracentesi Diagnosi di certezza L’indicazione agli esami è posta dallo Pneumologo, attivato tramite consulenza SI In presenza di queste patologie il paziente è gestito secondo protocolli definiti chilotorace, empiema, pleurite metastatica, versamento trasudatizio NO Esecuzione di indagini di II livello Anamnesi: raccolta completa di tutte le informazioni necessarie per l’inquadramento del caso eventuale trasferimento in Pneumologia o Chirurgia Toracica NO Positivo per mesotelioma? SI • • • TAC Toracoscopia medica o chirurgica Agobiopsia a cielo chiuso Fibrobroncoscopia PET Ecografia del torace Mediastinoscopia Risonanza Magnetica Laparoscopia In assenza di diagnosi di mesotelioma il paziente è gestito secondo protocolli definiti MESOTELIOMA Completamento della Stadiazione Comunicazione della diagnosi al paziente e al MMG Invio al trattamento più appropriato in base allo stadio Il caso viene discusso presso il GRUPPO MULTIDISCIPLINARE negli snodi cruciali indicatori di qualità

incontro con l’AUSL sottogruppo terapia incontro di sottogruppo stesura incontro di diagnosi stesura sottogruppo incontro serv. terapia informatico sottogruppo terapia diagnosi sottogruppo terapia sottogruppo diagnosi 4° incontro plenario incontro di stesura 2011 2012 gennaio maggio marzo settembre luglio novembre

XVI Convegno AIRTum Como, 28 -30 Marzo 2012

11° International Conference of the International Mesothelioma Interest Group Boston, MA, USA – September 11 -14, 2012

sommario 1. Introduzione 1. Epidemiologia ed eziopatogenesi del mesotelioma pleurico 2. Obiettivi e destinatari del percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) 3. Metodologia di lavoro 4. Ricerca della letteratura e livelli di evidenza e grado delle raccomandazioni 5. Monitoraggio dell’applicazione della linea guida (audit clinico) 6. Definizioni 2. Diagnosi e stadiazione 1. La gestione del paziente con pleuropatia 2. Esecuzione di indagini di secondo livello nei pazienti con pleuropatia 1. 2. 3. 4. 5. 6. regime di ricovero tomografia assiale computerizzata toracoscopia medica e chirurgica ago biopsia a cielo chiuso fibrobroncoscopia tomografia ad emissione di positroni 7. ecografia del torace 8. mediastino scopia 9. risonanza magnetica del torace 10. laparoscopia 11. eocardiogramma 12. spirometria globale 3. 4. 5. 6. Istologia Stadiazione Riunione del gruppo multidisciplinare Comunicazione della diagnosi al paziente e al medico di medicina generale 7. Adempimenti medico-legali 3. Terapia e follow up 1. Terapia 1. mesotelioma epitelioide 2. mesotelioma non epitelioide 3. pazienti in progressione o recidiva di malattia 2. Follow up e continuità assistenziale 4. Riferimenti bibliografici

allegati 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Indicatori di qualità clinica Modello di refertazione: TAC torace-addome Modello di refertazione: toracoscopia Primo certificato INAIL di malattia professionale Referto per l’Autorità Giudiziaria Denuncia di malattia professionale, indirizzata al Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro dell’Az. USL Scheda di segnalazione al Re. M Diagnosi istologica del mesotelioma pleurico maligno Il trattamento chemioterapico nel mesotelioma pleurico maligno La chirurgia nel trattamento del mesotelioma maligno della pleura Scheda segnalazione caso di sospetto mesotelioma Scheda paziente affetto da mesotelioma pleurico Stadiazione IMIG per il mesotelioma pleurico maligno Fasi di avvio, comunicazione e controllo del PDTA Terzo Rapporto del Registro Nazionale dei Mesoteliomi

Versamento pleurico Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico CASE MANAGER Toracentesi Biopsia transtoracica Diagnosi diversa da MPM OUT TAC (se non fatta) PET/TAC Diagnosi di MPM o non diagnosi toracoscopia Mesotelioma epitelioide Fit Stadio II Stadio I-II Fit Unfit FOLLOW UP MPM Bifasico stadio III-IV o sarcomatoide Bifasico stadio I-II Fit Unfit Chemioterapia neo-adiuvante e chirurgia chemioterapia +/radioterapia Broncoscopia Spirometria (mediastinoscopia RMN laparoscopia) TEAM MULTIDISCIPLINARE Mesotelioma non epitelioide Stadio IV Registro mesoteliomi INAIL Procura della Rep. relapse Fit Unfit chemioterapia +/radioterapia Chemioterapia (2 nda linea) +/- radioterapia BSC

prima fase Versamento pleurico Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico CASE MANAGER Toracentesi Biopsia transtoracica Il paziente viene indirizzato allo pneumologo (case manager) a seguito del riscontro di una pleuropatia (rx torace – ecografia del torace), da parte del MMG, di un medico di PS o di un altro specialista. Se il paziente è ricoverato in reparto internistico, la figura di case manager in questa fase può essere rivestita dal medico del reparto. In relazione alle condizioni cliniche viene decisa una gestione in regime di ricovero o ambulatoriale. Viene compilato il form «sospetto mesotelioma» .

prima fase Versamento pleurico Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico CASE MANAGER Toracentesi OUT Biopsia transtoracica Diagnosi diversa da MPM Prima di ulteriori esami è generalmente indicata una toracentesi (o una biopsia transtoracica, in assenza di versaemento). Se gli esami di primo livello forniscono una diagnosi diversa da mesotelioma (chilotorace, empiema, pleurite metastatica, versamento trasudatizio), il paziente esce dal percorso.

seconda fase Versamento pleurico Rx torace – ecografia toracica Ispessimento pleurico CASE MANAGER Toracentesi OUT Diagnosi diversa da MPM Biopsia transtoracica Diagnosi di MPM o non diagnosi TAC (se non fatta) PET/TAC toracoscopia MPM Se gli esami sin qui eseguiti non sono risultati diagnostici o se hanno conseguito diagnosi di MMP, il case manager pone l’indicazione alla toracoscopia, preceduta dalla TAC (e dalla PET/TAC, se vi è forte sospetto di MMP). Nei pazienti in cui non sia evidente un vantaggio della toracoscopia chirurgica, viene proposta una t. medica.

seconda fase Altri esami: • ecografia del torace: soprattutto per orientare eventuali biopsie transtoraciche • fibrobroncoscopia: consente diagnosi alternative al MMP e di ricercare metastasi linfonodali (TBNA) • mediastinoscopia: può trovare indicazione quando vi siano linfoadenomegalie negative alla TBNA e il paziente sia candidato ad intervento chirurgico • RMN del torace: più accurata rispetto alla TAC nell’identificare precocemente l’invasione del diaframma, delle regioni apicali, della fascia toracica e della parete. Effettuata qualora i precedenti esami non siano stati dirimenti • laparoscopia: allo scopo di ricercare metastasi a livello addominale, qualora gli esami precedentemente eseguiti risultino dubbi, in paziente candidato a chirurgia. L’utilizzo della TAC, della PET/TAC e della RMN rende eccezionale il ricorso alla laparoscopia • ecocardiogramma e spirometria: nella valutazione preoperatoria

diagnosi e stadiazione L’esame istologico deve sempre contenere almeno: • istotipo di mesotelioma • grado di infiltrazione dei tessuti Una volta pervenuti alla diagnosi istologica, il case-manager presenta il caso alla prima riunione del MDT, il quale valuta se sono necessari approfondimenti a fine stadiativo ai quali pone indicazione. Se non sono necessarie ulteriori indagini: • assegna il paziente ad uno stadio di malattia • propone un approccio terapeutico La stadiazione viene effettuata secondo il sistema proposto dall’International Mesothelioma Interest Group. Della riunione, cui viene invitato anche il medico di medicina generale, viene stilato un verbale.

comunicazione Il case-manager comunica al paziente la diagnosi e le indicazioni terapeutiche proposte dal MDT, illustrandone vantaggi e svantaggi rispetto alle altre possibili opzioni. Inoltre, il case-manager espone al paziente gli eventuali studi clinici in atto ai quali potrebbe partecipare. Vi è disponibilità ad un colloquio con la famiglia, se il paziente concorda. Il medico di medicina generale riceve informazioni relative alla diagnosi attraverso la lettera di dimissione (con gli eventuali addendum, in caso di diagnosi completata dopo la dimissione) o il referto degli accessi ambulatoriali (in caso di paziente non ricoverato). In merito ai pazienti per i quali non siano previsti trattamenti aggiuntivi rispetto a quelli palliativi, le informazioni, oltre che con il MMG, vengono condivise anche con il coordinatore distrettuale delle cure pallative. Il case-manager redige il primo certificato di malattia professionale per l’INAIL, il referto per l’Autorità Giudiziaria e la scheda di segnalazione al Registro Mesoteliomi.

MMP epitelioide stadio I Il trattamento chirurgico è escluso quando ricorre una delle seguenti condizioni: • Età >= a 80 anni • PS > 1 • FEV 1 <= 800 ml • FE <= 40% • Chemioterapia neoadiuvante: cisplatino 75 mg/mq ev + pemetrexed 500 mg/mq ev ogni 21 gg x 3 cicli. • Chirurgia dopo 3 -8 settimane: stadio Ia – pleurectomia associata a citoriduzione con laser/argon stadio Ib – pleurectomia e decorticazione o citoriduzione con argon/laser In pazienti selezionati può essere considerata la pleuropneumonectomia extrapleurica (EPP). • Radioterapia adiuvante: - dopo P/D: il trattamento sull’eventuale residuo macroscopico o sul tramite vengono considerati in casi selezionati; - dopo EPP: il trattamento del cavo pleurico residuo viene valutato in base alla possibilità di rispettare le dosi di tolleranza del polmone controlaterale e di organi quali cuore e midollo Pazienti che non rispettano i criteri di inclusione per trattamento chirurgico ad intento curativo sulla malattia o pazienti che rifiutano l’intervento chirurgico. • Talcaggio • Chemioterapia: non prevista, salvo casi selezionati (da valutare in pazienti con PS 0 -1 e assenza di copatologie renali e cardiovascolari severe). • Radioterapia: radioterapia palliativa su sedi sintomatiche o a rischio di diventarlo ed eventuale radioterapia profilattica sul tramite

MMP epitelioide stadio II Il trattamento chirurgico è escluso quando ricorre una delle seguenti condizioni: • Età >= a 80 anni • PS > 1 • FEV 1 <= 800 ml • FE <= 40% • Chemioterapia neoadiuvante: cisplatino 75 mg/mq ev + pemetrexed 500 mg/mq ev ogni 21 gg x 3 cicli. • Chirurgia dopo 3 -8 settimane: pleurectomia e decorticazione o citoriduzione con argon/laser. In pazienti selezionati può essere considerata la pleuropneumonectomia extrapleurica (EPP). • Radioterapia adiuvante: - dopo P/D: il trattamento sull’eventuale residuo macroscopico o sul tramite vengono considerati in casi selezionati; - dopo EPP: il trattamento del cavo pleurico residuo viene valutato in base alla possibilità di rispettare le dosi di tolleranza del polmone controlaterale e di organi quali cuore e midollo Pazienti che non rispettano i criteri di inclusione per trattamento chirurgico ad intento curativo sulla malattia o pazienti che rifiutano l’intervento chirurgico. • Talcaggio • Chemioterapia: cisplatino 75 mg/mq ev + pemetrexed 500 mg/mq ev ogni 21 giorni per 4 -6 cicli in pazienti con PS 0 -1 e assenza di copatologie renali e cardiovascolari severe. • Radioterapia: radioterapia palliativa su sedi sintomatiche o a rischio di diventarlo ed eventuale radioterapia profilattica sul tramite

MMP epitelioide stadio III e IV • • • Chemioterapia: cisplatino 75 mg/mq ev + pemetrexed 500 mg/mq ev ogni 21 giorni per 4 -6 cicli in pazienti con PS 0 -1, età fino a 70 anni, assenza di copatologie renali e cardiovascolari severe. In pazienti con PS >1, età superiore a 70 anni e/o gravi copatologie renali e cardiovascolari carboplatino AUC 5 + pemetrexed 500 mg/mq o pemetrexed in monochemioterapia, per 4 -6 cicli. Talcaggio Radioterapia: radioterapia palliativa su sedi sintomatiche o a rischio di diventarlo ed eventuale radioterapia profilattica sul tramite MMP non epitelioide Vedi sopra • Forme miste (mesoteliomi bifasici): in casi selezionati (stadio I e II) può essere preso in considerazione l’intervento di P/D • Forme sarcomatoidi: il trattamento chirurgico non è indicato

progressione o recidiva • Chemioterapia: la chemioterapia di seconda linea può essere consigliata ai pazienti con buon PS, malattia sintomatica e motivati nel proseguire i trattamenti. I regimi di chemioterapia da considerare sono i seguenti: gemcitabina, carboplatino-gemcitabina, raltitrexed, vinorelbina. • Un re-challenge del trattamento eseguito in prima linea con pemetrexed eventualmente associato a derivati del platino può essere proposto, a pazienti selezionati, quando sia presente un intervallo libero da progressione sufficientemente lungo. • La BSC dovrebbe essere considerata una valida alternativa di cura nei pazienti in condizioni cliniche in rapido deterioramento, con scaduto PS, età avanzata o significative comorbidità. • Radioterapia: la radioterapia può essere utilizzata per trattare sedi di malattia sintomatiche. • Talcaggio: in casi selezionati in cui il talcaggio non abbia avuto esito favorevole, può essere ripetuto.

follow up e continuità assistenziale • Per ogni paziente viene impostato un programma clinico-strumentale di follow up, gestito dal case manager. • I pazienti sottoposti a solo terapia palliativa vengono sottoposti a radiografia del torace e rivalutazione clinica ogni 2 -3 mesi, in base ai sintomi. • I pazienti sottoposti a trattamenti ad intento curativo vengono rivalutati con TC del torace a 3 mesi: • • in caso di malattia stabile si effettua una nuova valutazione TC a 3 mesi e successivamente un controllo clinico e radiologico con radiogramma del torace. nel caso invece di sospetta recidiva/progressione di malattia alla TC, si effettua una rivalutazione anche con la PET-TC per eventuali trattamenti successivi, se le lesioni erano captanti alla PET pretrattamento. • Ad ogni accesso, viene valutata l’eventuale presenza di dolore e vengono presi gli adeguati provvedimenti terapeutici. • Per le esigenze intercorrenti tra le visite di follow up (es. insorgenza o peggioramento di dolore o dispnea), il case-manager è a disposizione del MMG e del paziente. • Di tutti questi accessi (programmati e non), il case manager tiene informato il MMG (ed eventualmente lo staff delle cure palliative).

indicatori DEFINIZIONE INDICATORE FORMULA FONTE DATI N° pazienti con Scheda informatica mesotelioma il cui caso nel forum Discussione dei casi è stato discusso dal mesotelioma, in modo Gruppo Multidisciplinare archivio SDO e multidisciplinare Totale pazienti affetti da Archivio Anatomia mesotelioma Patologica Completezza della stadiazione N° casi mesotelioma con indicazione dello stadio Archivio SDO e Totale pazienti affetti da cartella clinica mesotelioma N° casi mesotelioma con indicazione dello stadio Scheda informatica N° casi di mesotelioma nel forum portati al Gruppo mesotelioma Multidisciplinare N° toracoscopie effettuate e precedute correttamente da Appropriatezza degli Toracentesi (se esami elegibile) e TAC N° toracoscopie effettuate Scheda informatica nel forum mesotelioma e cartella clinica DEFINIZIONE INDICATORE FORMULA FONTE DATI Pazienti in cui vi la stadiazione clinica e Corrispondenza tra Scheda informatica patologica sono stadiazione clinica e nel forum corrispondenti patologica mesotelioma Pazienti sottoposti ad intervento N° casi con mesotelioma I e II stadio per cui è stato eseguita chemiotp + Appropriatezza di Scheda informatica intervento setting terapeutico nel forum Totale casi con del I e II stadio mesotelioma e SDO mesotelioma al I e II stadio candidabili a chemiotp + intervento Radicalità della chirurgia ad intento curativo Sopravvivenza Pazienti con resezione macroscopica completa Scheda informatica nel forum (R 0/R 1) mesotelioma e Pazienti in stadio I-II Sottoposti ad referti operatori intervento di PD Sopravvivenza a 1 anno Dati da Registro Mesoteliomi dell’Emilia-Romagna

indicatori DEFINIZIONE INDICATORE FORMULA N° pazienti con mesotelioma il cui caso Discussione dei casi è stato discusso dal in modo Gruppo Multidisciplinare multidisciplinare Totale pazienti affetti da mesotelioma Completezza della stadiazione VALORI 9/23 = 39, 1% (esclusi 9 casi di pazienti esterni) N° casi mesotelioma con indicazione dello 6/23 = 26, 1% stadio (esclusi 9 casi di Totale pazienti affetti da pazienti esterni) mesotelioma N° casi mesotelioma con indicazione dello stadio 6/9 = 66, 7% (i N° casi di mesotelioma rimanenti tre casi portati al Gruppo non erano stadiabili) Multidisciplinare N° toracoscopie effettuate e precedute correttamente da Appropriatezza degli Toracentesi (se esami elegibile) e TAC N° toracoscopie effettuate DEFINIZIONE INDICATORE FORMULA Pazienti in cui vi la stadiazione clinica e Corrispondenza tra patologica sono stadiazione clinica e corrispondenti patologica Pazienti sottoposti ad intervento N° casi con mesotelioma I e II stadio per cui è stato eseguita chemiotp + Appropriatezza di intervento setting terapeutico Totale casi con del I e II stadio mesotelioma al I e II stadio candidabili a chemiotp + intervento Radicalità della chirurgia ad intento curativo 8/9 = 88, 9% Sopravvivenza Pazienti con resezione macroscopica completa (R 0/R 1) Pazienti in stadio I-II Sottoposti ad intervento di PD FONTE DATI In attesa dei dati della Chirurgia Toracica 3/3 = 100% In attesa dei dati della Chirurgia Toracica Da valutarsi a Sopravvivenza a 1 anno distanza di 12 mesi dal 31/8/13

conclusioni • La gestione del paziente affetto da mesotelioma pleurico è complessa e richiede una gestione multidisciplinare • La letteratura scientifica sul mesotelioma pleurico presenta livelli di evidenza di basso grado, motivo per il quale è difficile identificare il miglior approccio diagnostico-terapeutico tra quelli (spesso divergenti) che vengono proposti, in particolare su • esami necessari per la stadiazione • corretto approccio terapeutico • La collaborazione interdisciplinare e il rapporto ospedaleterritorio possono aiutare a migliorare la gestione del paziente • Gli scambi informativi con il registro mesoteliomi e l’utilizzo di strumenti informatici e possono aiutare la valutazione degli esiti di un PDTA

Percorsi diagnostici oncologici: il PDTA per il mesotelioma pleurico maligno in provincia di Reggio Emilia Dott. Roberto Piro Pneumologia ASMN – Direttore: Dott. Luigi Zucchi