Per PAZIENTE ANZIANO CRITICO si intende lindividuo che

• Per PAZIENTE ANZIANO CRITICO si intende l’individuo che si trova in una situazione di costante lotta per la sopravvivenza, con un equilibrio fisico e psichico precario, soggetto a continui mutamenti, alle volte difficilmente prevedibili e controllabili e che, pertanto, necessita di elevata intensità assistenziale.

Per AREA CRITICA si intende qualunque struttura, servizio o ambito operativo, in cui personale qualificato si impegni, con l’uso d adeguate attrezzature e risorse, a soddisfare tutti i bisogni de paziente critico

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN AREA CRITICA Adattamento inefficace Alterazioni sensoriali e percettive Carenza di informazioni Riduzione della motilità La diagnosi infermieristica è un giudizio clinico riguardante le rispost della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salut attuali o potenziali e/o a processi vitali.

IL PROCESSO DI NURSING ACCERTAMENTO DIAGNOSI OBIETTIVI PIANIFICAZIONE ATTUAZIONE VALUTAZIONE Standard assistenziale di cure infermieristiche

RAZIONALITA’ DEL PROCESSO DI NURSING Stato di salute attuale del paziente? Stato di salute atteso? Come posso aiutare questa persona? Ha funzionato il mio intervento?

DOMINI DEL NURSING (NANDA 2003 -04) PAZIENTE AFFETTO DA CARDIOPATIA DI INTERESSE CHIRURGICO NUTRIZIONE ELIMINAZIONE ATTIVITA’ / ESERCIZIO PERCEZIONE / COGNIZIONE AUTOPERCEZIONE RUOLI E RELAZIONI SESSUALITA’ COPING PRINCIPI DELLA VITA SICUREZZA / PROTEZIONE BENESSERE realizzazione stima social sicurezza i fisiologici CRESCITA / SVILUPPO PERCEZIONE/GESTION E DELLA SALUTE

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE ASSOCIABILI ALL’ICTUS CEREBRALE NUTRIZIONE ELIMINAZIONE • Nutrizione inferiore al fabbisogno • Stipsi • Compromissione della deglutizione • Ritenzione urinaria ATTIVITA’ / RIPOSO • Incontinenza urinaria PERCEZIONE / COGNIZIONE • Compromissione della mobilità • Compromissione della comunicazione verbale • Ventilazione inefficace • Confusione mentale COPING/TOLLERANZ A ALLO STRESS RUOLI E RELAZIONI • Coping inefficace • Tensione nel ruolo di Caregiver • Coping inadeguato della famiglia • Compromissioni delle interazioni sociali

IL P. DI NURSING APPLICATO AL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO ACCERTAMENTO ATTIVITA’ NUTRIZIONE ELIMINAZIONE PERCEZIONE ? ? ……… DIAGNOSI INFERMIERISTICA ATTIVITA’ • Compr. dell a mobilità • ……… NUTRIZIONE Compromissione della deglutizione ELIMINAZ. • Stipsi • Incontinenz a urinaria ? ? . . PERCEZIONE Nessun problema

IL P. DI NURSING APPLICATO AL PZ CARDIOCHIRURGICO DIAGNOSI INFERMIERISTICA ATTIVITA’ • Compr. della mobilità NUTRIZIONE Compromissione della deglutizione • ? ? ? ? ? ? ? ? OBIETTIVI ASSISTENZIALI • Capacità di compiere movimenti articolari attivi • Capacità di variare la posizione del corpo • Capacità di usare la sedia a rotelle • Capacità di innalzare il livello di mobilità (1 -5) • Capacità di ampliare la cura di sé (ADL)

IL P. DI NURSING APPLICATOAL PZ CARDIOCHIRURGICO DIAGNOSI INFERMIERISTICA ATTIVITA’ • Compr. della mobilità OBIETTIVI ASSISTENZIALI • Capacità di compiere movimenti articolari attivi • Capacità di variare la posizione del corpo • …………………. INTERVENTI ASSISTENZIALI • Riposizionamento all’interno del letto • Mobilità articolare • Deambulazione

GESTIONE DEL PZ CARDIOCHIURGICO PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE GIORNO 1 GIORNO 2 GIORNO 3 Obiettivi Prescrizioni infermieristiche Prescrizioni mediche Prescrizioni fisioterapiche

GESTIONE DEL PZ CON ICTUS LINEE GUIDA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA (Agency for Health Care Policy and Research) Accertamento iniziale e continuo Mobilizzazione precoce e recupero del self care Garanzia dell’integrità cutanea Gestione opportuna della funzione vescicale Regolarizzazione dell’alvo Gestione della nutrizione e prevenzione dei rischi associati a compromissione della deglutizione Prevenzione delle complicanze infettive e trattamento dell’iperpiressia Prevenzione delle cadute Educazione paziente, famiglia, caregiver Favorimento dell’adattamento alla malattia

PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA N. O. C. Enunciazione diagnostica N. A. N. D. A. Risultati attesi N. I. C. Interventi infermieristici indicatori Valutazione dei risultati

ATTUAZIONE DEL PIANO DI ASSISTENZA Diagnosi infermieristica Problema collaborativo ATTUAZIONE fare delegare registrare

REGISTRAZIONE ØScheda di infermieristico accertamento ØPiano di assistenza ØDiario infermieristico ØScheda di decorso clinico ØScheda terapeutica ØSintesi di dimissione

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN AREA CRITICA v Adattamento inefficace v Alterazioni sensoriali e percettive v Carenza di informazioni v Riduzione della motilità La diagnosi infermieristica è un giudizio clinico riguardante le risposta della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute attuali o potenziali e/o a processi vitali.

ADATTAMENTO INEFFICACE Definizione L’adattamento inefficace ha luogo quando il paziente e la famiglia sono inapaci di adeguare i loro comportamenti in maniera efficace per convivere con l’ospedalizzazione, la malattia, ed i problemi conseguenti Cause • Risorse inadeguate • Incapacità ad usare le risorse disponibili Accertamento • Il paziente percepisce le condizioni che portano all’ospedalizzazione come una minaccia per la vita • Puo’ avere difficoltà nel prendere decisioni e/o seguire istruzioni • Puo’ mostrarsi insonne, inappetente • Puo’ assumere un comportamento di isolamento, di rabbia, di rifiuto, di aggressione

ADATTAMENTO INEFFICACE Obiettivo • Aiutare la famiglia ed il paziente ad identificare ed attuare i comportamentoi adattivi più appropriati Trattamento • Riferirsi ad eventuali esperienze analoghe • Enfatizzare una relazione familiare positiva • Valutare le risorse esterne al paziente • Appena possibile ridefinire il problema cogliendo gli aspetti positivi (maggior tempo da dedicare a sé, alla famiglia, agli amici, alle cose vere) • Considerare l’opportunità di organizzare un équipe di sostegno per il pz e la famiglia • Incoraggiare la partecipazione dei familiari nell’assistenza di base • Controllare il dolore e gli stimoli esterni • Favorire il ritmo sonno veglia

ADATTAMENTO INEFFICACE Complicanze • Suicidio o omicidio • Disgregazione dell’unità familiare • Depressione grave • Psicosi

ALTERAZIONI SENSORIALI E PERCETTIVE Definizione Consiste nella percezione alterata da parte del paziente della realtà che lo circonda Cause • Deficit collegati all’ambiente intensivo • Deficit di ricezione, trasmissione, integrità sensoriale

ALTERAZIONI SENSORIALI E PERCETTIVE Accertamento • Agitazione psico-motoria • Insonnia • Iperattività • Disturbi della memoria • Perdita della cognizione del tempo e dello spazio • Difficoltà a riconoscere le persone • Puo’ considerare gli stimoli esterni come riferiti a sé • Puo’ percepire minacce conseguente allontanamento degli altri • Puo’ assumere atteggiamenti ossessivi (continua risistemazione degli oggetti personali) • Puo’ assumere un atteggiamento aggressivo • Puo’ assumere atteggiamenti reattivi anomali (pianto o ira)

ALTERAZIONI SENSORIALI E PERCETTIVE Obiettivo • Ridurre al minimo o compensare i deficit sensoriali-percettivi Trattamento • Valutare l’ambiente di degenza • Conoscere le abitudini del paziente • Favorire l’orientamento • Fornire informazioni • Favorire la partecipazione dei familiari al piano di assistenza • Valutare il ricorso ad una terapia farmacologica appropriata • Monitoraggio continuo dello stato mentale • Valtare eventuali deficit ricettivi, trasmissivi e di integrazione sensoriale • Fornire gli strumenti utili a compensare i deficit sensoriali • Valutare le condizioni che potrebbero provocare alterazioni sensoriali e percettive indotte chimicamente (farmaci, droghe, diabete, ecc, )

ALTERAZIONI SENSORIALI E PERCETTIVE Complicanze • Lesioni fisiche da stato confusionale

6 th European Conference of ACENDIO A MODEL FOR NURSING GOVERNANCE: FROM THE RESOURCES TO THE OUTCOMES OBIECTIVE ORGANIZATIONAL APPROPRIATENESS (RESOURCES/OUTCOMES) RESOURCES { • Nurse Staffing (Level and Competence) • HUMAN OBIECTIVE CLINICAL APPROPRIATENESS (PROCESS/OUTCOMES) PROCESS CARING ACTIVITY PATIENTS • Support Staffing • STRUCTURAL { • TECHNOLOGICAL OUTCOMES • Mortality decrease NURSING PROCESS Support services available to nurses • Illnesses prevention NURSING VIGILANCE CURE ACTIVITY STAFF PROCESS OUTPU T L. LANCIA* - C. PETRUCCI * - R. ALVARO** * UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’AQUILA (ITALY) **UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA (ITALY) DIRECT GORDON’S FUNCTIONAL HEALTH PATTERNS • Self-care improvement • Quality of life increase CARING ACTIVITY INPUT HEALTH INDIRECT LOVE SAFETY PHYSIOLOGICAL ADVERSE EVENTES PREVENTION • Failure to rescue • Etc CURE ACTIVITY MEDICAL SUPPORT ACTIVITY

IL DELIRIUM NELL’ANZIANO CRITICO

Qualche numero… • Soggetti ospedalizzati: dall’ 11 al 42% • Dopo chirurgia: fino al 60% • Peggiora la prognosi: – Aumenta la mortalità – Aumenta la durata della degenza – Aumenta la disabilità – Aumenta il rischio di istituzionalizzazione

Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV • Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione • Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione. • Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata). • C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o da una sindrome di astinenza.

“Confusione Mentale” Il paziente non è in grado di fornire informazioni in modo corretto: – non segue una conversazione in modo appropriato – non risponde a tono alle domande poste – non pone attenzione a ciò che lo circonda – non ricorda le informazioni ricevute

The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm (CAM) 1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante Dato acquisito di solito da un familiare: c’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0= no 1=sì 2. Perdita dell’attenzione Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc. ? 0= no 1=sì 3. Disorganizzazione del pensiero Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0= no 1=sì 4. Alterato livello di coscienza La diagnosi di delirium richiede 0= vigile la presenza di 1, 2 ed 1= iperallerta, letargia, stupor, coma alternativamente 3 o 4.

DELIRIUM IPOATTIVO I disturbi fluttuanti del comportamento vanno dall’agitazione psicomotoria al sopore Delirium “ipoattivo” è correlato • ad un peggiore stato di salute alla dimissione • ad un tempo di degenza più lungo • ad un aumentato rischio di piaghe da decubito

Mini Mental State Examination E’ diagnostico? Il MMSE non consente la diagnosi di delirium e non distingue tra delirium e demenza Non rileva la caratteristica variabilità dei sintomi, né i disturbi psicomotori La variazione del suo punteggio nel tempo in controlli seriali è orientativa

Cause di Delirium Vascular Infections Nutrition Drugs Injury Cardiac Autoimmune Tumors Endocrine

A Model for Managing Delirious Older Inpatients Drugs Eye, ears Low oxygen Ischemia Retention Infections Underhydration Metabolic Disorders

Nel 1994 Inouye identificò i maggiori fattori di rischio: • • • Fratture Tumori maligni in fase avanzata Alcol (abuso o sospensione brusca) Deficit cognitivo preesistente Età avanzata Infezioni Patologie gravi Disidratazione Alterazioni elettrolitiche Farmaci

Rischio di Delirium Fattori di rischio basali (Fd. R): Riduzione del visus Malattie gravi (Apache>16) Deterioramento cognitivo (MMSE<24) Disidratazione (Urea/creatinina>25) Numero di Fd. R Incidenza 0 9% Intermedio 1 -2 23% Alto 3 -4 83% Basso

Delirium post-chirurgico (1) Ipossia cerebrale perichirurgica Ipotensione Aumento di cortisolo da stress chirurgico Uso di farmaci narcotici con attività anticolinergica Dolore postchirurgico Alterazioni idro-elettrolitiche

Delirium post-chirurgico (2) Circa un terzo dei pazienti anziani con frattura del femore sviluppa delirium prima dell’intervento, e un terzo nel post-operatorio • • Correggere anemia Evitare ipotensione Evitare ipossiemia cerebrale Compensare situazione emodinamica e respiratoria • Trattare precocemente le complicazioni: infezioni delle vie urinarie polmoniti ritenzioni acute di urina stipsi ostinata con fecalomi

Delirium post-chirurgico (3) • Formazione dello staff multidisciplinare con cooperazione di ortopedico e geriatra (il consulto del geriatra riduce il delirium di più della metà) • Intervento chirurgico il prima possibile • Mobilizzazione post-intervento precoce • Riabilitazione non appena possibile • Utilizzo minimo di presidi limitanti il movimento • Mobilizzazione passiva e attiva con passaggi posturali almeno tre volte al giorno • Protesizzare l’ambiente circostante per potenziare le capacità residue

Il delirium si associa comunemente a: • Demenza • Depressione Demenza Delirium

. . . ma anche. . . • • • Rischio di caduta Problemi cutanei Disturbi del sonno Incontinenza Caregiver!!!

Cosa fare SEMPRE • • • Parametri vitali (PA, FC, FR, Sat%O 2, dolore) Urea/creatinina ed elettroliti Glucosio Funzionalità epatica Funzionalità tiroidea Calcio PCR RX torace ECG Urinocoltura ed emocoltura Considerare TC encefalo

Disidratazione Criteri clinici • indice di disidratazione = urea/creatinina >25 • deficit di acqua = peso (Kg) x 0. 45 – [140/ (Na+ plasmatico x peso (Kg) x 0. 45)]

Trattamento non farmacologico do everything to make life easy for the patient. • Aiutare l’orientamento con grandi orologi • Assicurare una buona veduta dalla finestra • Ripetere regolarmente le informazioni • Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce • Massimizzare l’acuità visiva: assicurarsi l’uso e la funzione di protesi, ridurre i rumori competitivi • Usare oggetti famigliari al paziente (foto) • Assicurare oggetti di riconoscimento adeguati

Protocolli ORIENTATION PROTOCOL • Ripetere quotidianamente o meglio più volte al giorno la collocazione di luogo e di tempo in cui ci si trova • Discussione di eventi correnti (lettura quotidiani, visione di fatti di attualità, ecc. ) • Ricordi strutturati • Fatti che riguardano il paziente SLEEP PROTOCOL • • • Strategie di riduzione del rumore degli spazi Revisione dei tempi di medicazione e terapia Riduzione dell’intervento farmacologico Musica rilassante Massaggio

Trattamento farmacologico (1) • Evitare la sedazione urgente • Se necessaria: aloperidolo FINO A POCO TEMPO FA! – – Ha effetti minori sulla respirazione e sulla pressione Alta incidenza di effetti piramidali Nell’anziano: START SLOW AND GO SLOW (2 mg) L’emivita può essere molto lunga (anche 60 ore) • Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il paziente va in coma per giorni • L’eccesso di sedazione aumenta il rischio di broncopolmoniti e ulcere da decubito

Conclusioni • Il Delirium è una condizione raramente diagnosticata • Richiede la collaborazione dell’infermiere • E’ necessario l’uso di strumenti semplici che devono comparire sia nella cartella clinica che nella cartella infermieristica • La consulenza geriatrica si rivela pertanto necessaria per migliorare la performance diagnostica in TUTTI i setting assistenziali