PENYAKIT MUKOSA MULUT OLEH KARENA INFEKSI VIRUS Herlambang

PENYAKIT MUKOSA MULUT OLEH KARENA INFEKSI VIRUS Herlambang Prehananto, drg. , Sp. PM Bagian Ilmu Penyakit Mulut FKG Institut Ilmu Kesehatan Kediri 1

Pendahuluan �Virus adalah satu mikroorganisme yang terkecil yang dapat menyebabkan infeksi pada manusia, hewan, tumbuhan dan bakteri. �DNA dan RNA (Kresno, 2010) �Erat dgn bidang kedokteran gigi : �Human Herpes Virus �Enterovirus (Regezi et al, 2012) 2

Human Herpes Virus Nama Penyakit 1 Herpes simplex virus 1 Gingivostomatitis, herpes labialis 2 Herpes simplex virus 2 Genital herpes 3 Varicella-zoster-virus Chiken pox/ shingles 4 Epstein-Barr virus Glandular fever 5 Cytomegali virus Hairy leukoplakia 6 Human Herpes Virus 6 Glandular fever like-ilmess 7 Human Herpes Virus 7 - 8 Human Herpes Virus 8 Kaposi’s sarcoma (Greenberg et al, 2008) 3

Entero Virus �Entero virus : Coxsackie virus (A 16) 2. Echo virus 3. Entero virus (E 71) 1. 4

PENYEBARAN VIRUS Virus Herpes 5 Entero virus �Penularan virus �Airbone (melalui (Human Herpes Virus 1 s/d 8) sebagian besar dari saliva �Droplet �Kontak langsung dengan lesi inhalasi) �Kontak dengan saliva yang mengandung virus (coxsackie) (Sonis et al, 1995)

Infeksi Virus Pada Mukosa Mulut �Herpes simpleks �Varicella �Herpes zoster �Herpangina �Measles �Hand, Foot and Mouth Disease �Cytomegalivirus 6

Herpes Simplex �Definisi Herpes simplex adalah penyakit infeksi mukosa mulut dan genitalis yang disebabkan oleh virus herpes �Etiologi Herpes Simplex Virus (HSV) → virus ini dpt menyebabkan infeksi pada mucocutaneus, sistem syaraf pusat dan organ visceral �Infeksi : gingivostomatitis, keratokonjungtivitis, ensefalitis, genital, infeksi neonatus 7

Taksonomi Herpes Simplex Virus : a. Famili : Herpesviridae (Herpesviruses) b. Subfamili : Alphaherpevirinae (Herpes simplex-like viruses) c. Genus : Simplexviruses (Herpes simplex-like viruses) 8

Komponen Virus Herpes 9

Gambaran Umum Infeksi Herpes Simplex �Herpes Simpex Virus (HSV) → Virus DNA �HSV terdiri dari dua tipe virus yaitu : �HSV 1 : Virus ini dapat menyebabkan infeksi pada bibir, mulut dan wajah → droplet, kontak langsung �HSV 2 : Virus ini menyebar melalui sexual transmitted disease (STD). Dapat menyebabkan infeksi pada oral, genital serta mata (konjungtiva dan kornea) (Greenberg et al, 2008) 10

Patogenesis HSV �Awal stadium infeksi terjadi pada permukaan sel tubuh �HSV masuk melaluisel epitel mukosa mulut → virus memperbanyak diri → sel epitel terinfeksi → sel rusak → vesikula → pecah → ulser � 50% orang dewasa dapat dideteksi HSV-DNA di dalam trigeminal ganglion (Regezi et al, 2012) 11

�Virus memperbanyak diri dalam mukosa dan submukosa → saraf perifer → bergerak sentrifugal dalam filamen syaraf yang sensitif menuju ke arah trigeminal ganglion → tanpa gejala klinis �Reaktivasi virus oleh faktor pencetus → replikasi virus → masuk sel epitel → menimbulkan gejala klinis (infeksi rekuren) (Regezi et al, 2012) 12

�Beberapa faktor pencetus reaktivasi virus : �Trauma �Bahan-bahan kimia �Panas �Hormon �Sinar matahari �Emosi �Immunosupresi (Regezi et al, 2012) 13

� Penyebaran : �Kontak langsung dengan penderita �Melalui saliva � Masa inkubasi : 1 -14 hari � Gejala prodromal : �Fever �Malaise �Myalgia �Anorexia �Sakit kepala 14

�Lokasi/sasaran HSV �Herpes orolabialis (mukosa mulut) �Herpes genital �Herpes encepalitis �Herpes whitlow (pada jari) �Herpes keratitis/conjungtivitis �Neonatus �Herpes pada immunocompromised (Greenberg et al, 2008) 15

�Epidemiologi : �Prevalensi pada mukosa mulut dan genital meningkat USA (2005) : 70 -90% Ab HSV-1, 22% Ab HSV-2 (40 -50% STD) 16

ASPEK ORAL �Ada 2 jenis infeksi HSV : 1. Stomatitis Herpetika Primer = Herpetic Stomatitis = Gingivostomatitis Herpetika Primer = Primary Herpetic Gingivostomatitis = Stomatitis Herpetik Akut 2. Herpes Simplex Sekunder = Herpes Labialis = Cold Sores 17

Primary herpetic Gingivostomatitis (PHG) �PHG infeksi virus paling umum pada mulut & terutama mengenai anak-anak & dewasa muda �AS: ± 600. 000 kasus baru/ tahun �Insiden infeksi HSV primer bervariasi pada kelompok sosioekonomi rendah: 70 -80% memiliki antibodi HSV pada dekade kedua kehidupan menengah: 20 -40% pada kelompok umur yang sama 18

� Penyebab: • HSV virus DNA rantai ganda • Terdiri dari 2 bentuk: HSV-1 & HSV-2 • Mayoritas infeksi HSV oral HSV-1, tapi infeksi oral akibat HSV-2 dapat juga terjadi akibat kontak oro-genital 19

Gambaran Klinis: �Pada usia > 6 bulan. Inkubasi 2 minggu �Prodromal: demam, malaise, kelelahan, sakit otot & sakit tenggorokan 1 -2 hari �Diikuti lesi oral & kadang sirkumoral: vesikel kecil Ø 15 mm, berdinding tipis, dasar eritematus, berkelompok �Vesikel cepat pecah ulser bulat dangkal �Simptom: demam, malaise, anoreksia, limfadenopati & sakit kepala 20

Patogenesa: �Virus berkontak dengan mukosa/kulit host yang rusak HSV masuk dalam sel epitel host replikasi virus HSV yang baru dibentuk berkontak dengan ujung saraf sensoris dibawa ke ganglion trigeminal �Distribusi lesi daerah oral/labial yang terlibat: ganglion N. trigeminal �Virus masuk ke ganglion inaktif/laten 21

Diagnosa: - Riwayat (tidak ada episode sebelumnya) - Demam tinggi Akut - Tanda & simptom - Konfirmasi etiologi virus �DD: Herpangina, Hand-foot-and-mouth disease, Varisela, Herpes zoster 22

� Pemeriksaan Penunjang: • Tes Tzanck: teknik sitologi sel giant multinukleus • Kultur virus • Imunofluoresens direk • Serologis: titer Ag / Ab ELISA (Greenberg et al, 2008) 23

Terapi: �Diet cair TKTP, multivit. + mineral, bed-rest �Tx rehidrasi: mempertahankan keseimbangan elektrolit & cairan �Antiseptik: obat kumur mis. klorheksidin glukonat �Tetrasiklin: topikal �Analgesik: topikal mengurangi rasa tidak nyaman, terutama ketika makan �Antipiretika: sistemik �Antivirus pada 72 jam pertama (std vesikula) 24

� Prognosa: sangat baik pada host imunokompeten self- limited, 10 -14 hari terjadi fase remisi/laten 25

HERPES SIMPLEX REKUREN • HSR: - Herpes Labialis (HL) • • • 26 - Herpes Intraoral Rekuren (HIR) pasien mengalami infeksi HSV kambuhan Tingkat rekuren infeksi oral HSV-1: 20 -40% AS: 15 -45% populasi memiliki riwayat HL > 1/3 populasi dunia mengalami HSR 56 -85% populasi dunia seropositif HSV-1 tergantung negaranya HSR reaktifasi virus HSV-1

Gambaran Klinis: � HLR didahului prodromal: tingling sensation/ rasa terbakar, demam subfebris, disertai edema pada tempat lesi pembentukan kelompok vesikel kecil Ø 1 -3 mm & ukuran kelompok 1 -2 cm � Pada mucocutaneous junction, sudut mulut, dibawah hidung � Limfadenopati, simtom seperti flu � Vesikel ruptur krusta dalam 2 hari � Penyembuhan: 7 -10 hari, tanpa sikatrik 27

Gambaran Klinis: �HIR vesikel Ø 1 -3 mm cepat pecah kelompok vesikula dasar eritematus yang bersatu & sedikit membesar epitel yang rusak, terlepas ulserasi �Terdapat demam sub febris �Penyembuhan: 7 -10 hari �Lesi mukosa yang berkeratinisasi (gingiva, palatum & ridge alveolar, kadang melibatkan mukosa lain) 28

�Perbedaan: Gingivostomatitis Herpetik Primer: titer Ab pada awal penyakit (-) & pada std convalescen (+) Herpes Simpleks Rekuren: titer Ab pada awal penyakit sudah (+) �Patogenesa: Pasien memproduksi antibodi HSV infeksi laten pada ganglia sensoris (ganglia trigeminal) Virus aktif kembali karena ada stimulus: demam, stres fisik/emosional, sinar ultraviolet & injuri akson dll. 29

�Infeksi rekuren lebih ringan karena telah memiliki imunitas seluler/humoral dari paparan sebelumnya �Diagnosa: - Karakterisrik gambaran klinis & riwayat. - Dikonfirmasi: kultur virus, PCR cairan vesikel/kerokan dasar lesi (hapusan sitologi) atau imunofluoresens direk 30

� DD: � Eritema multiforme, Herpes zoster � Pemeriksaan Penunjang: - Kerokan lesi (hapusan Tzanck) sel giant multinukleus - Kultur virus - Tes antibodi monoklonal, serologi & PCR DNA HSV 31

�Terapi: - Simptomatik - Kebanyakan HSR sembuh cepat proteksi antibodi - Jika diidentifikasi dalam 3 hari (std vesikel) antivirus topikal/sistemik dapat membantu : Asiklovir aman & efektif tapi tidak mengeli. Valasiklovir minasi HSV laten bioavailabilitas > Famsiklovir �Prognosa : - Sangat baik - Penyembuhan berlangsung lama pada pasien HIV (+) 32

VARICELLA - HERPES ZOSTER �Penyebab : Varicella Zoster Virus �Infeksi primer : chicken pox/ cacar air / varicella →pada anak-anak �Infeksi sekunder → reaktivasi virus : Herpes zoster →pada dewasa 33

Varisela penyakit infeksi akut karena virus varisela zoster (VVZ) �Varisela: infeksi VVZ primer �Negara beriklim tropis & semitropis insiden varisela dewasa > negara beriklim sedang (AS & Eropa) �AS: terbanyak pada anak-anak. Imunisasi mulai 1995 insiden berkurang signifikan, mencapai 90% �VVZ: virus DNA anggota kelompok herpesvirus, seperti herpesvirus lain infeksi primer & rekuren laten pada neuron di ganglia sensoris 34

Gambaran Klinis: �Demam, sakit kepala, malaise & faringitis 2 minggu masa inkubasi �Simptom: malaise, faringitis, rhinitis, sakit kepala, mialgia, nausea, anorksia �Distribusi lesi khas: erupsi pruritik di seluruh tubuh & tidak berkelompok 35

�Vesikel putih Ø 3 -4 mm, ruptur ulserasi 1 -3 mm �Lesi oral tidak terlalu umum, dapat mendahului lesi kulit �Palatum & mukosa bukal paling sering terkena �Lesi gingiva seperti infeksi HSV primer 36

�Patogenesa: VVZ masuk melalui saluran pernafasan & konjungtiva bereplikasi pada tempat masuk (nasofaring) & nodus limfe regional ↓ Viremia primer 4 -6 hari setelah infeksi & virus menyebar ke organ lain liver, limpa & ganglia sensoris ↓ Replikasi selanjutnya terjadi pada organ viseral viremia sekunder dengan infeksi virus pada kulit 37

Diagnosa: - Riwayat (tidak ada episode sebelumnya) - Demam - Tanda & simptom - Konfirmasi etiologi virus �DD: Herpes simpleks primer/Akut herpetik gingivostomatitis, Rekuren intraoral herpes simpleks 38

� Pemeriksaan Penunjang: • Sitologi : Hapusan Tzanck giant sel multinukleus & sel epitel dengan badan inklusi intranukleus eosinofil • Pewarnaan antibodi fluoresens menggunakan antibodi monoklonal konjugasi fluoresin lebih baik daripada sitologi rutin & (+) > 80% kasus 39

�Terapi: - Simptomatik - Antivirus (terutama asiklovir) pasien imunokompromis/pasien dengan penyakit lain agar efektif dimulai pada 72 jam pertama (std vesikel) �Prognosa: - Baik, rekuren pada pasien imunosupresi - Varisela pada anak yang sehat self-limited 40

Herpes Zoster Reaktifasi VZV kumpulan vesikula pada area dermatom, terasa sangat sakit �AS: HZ terjadi pada 10 -20% populasi>> usia paruh baya (70% > 50 tahun), tapi dapat juga terjadi pada pasien yang lebih muda �Tingkat insiden pada anak < 10 thn 70 kasus/ 100. 000 orang/thn, bertambah 550 kasus/100. 000 orang/thn antara usia 50 -59 thn 41

�Disebabkan VZV, virus yang secara morfologi & antigenik = penyebab varisela �Prodromal 2 -4 hari rasa sakit menusuk, parastesia, gatal & rasa terbakar disepanjang saraf yang terkena �karakteristik lesi fasial & intraoral HZ melibatkan divisi II & III n. trigeminal 42

• • 43 Vesikel putih Ø 1 -4 mm, dasar eritematus, berkelompok, unilateral & segmental, pada kulit & mukosa mulut sepanjang saraf yang terlibat ruptur ulserasi dangkal Ruam hilang komplikasi utama: postherpetic neuralgia anastesi, parastesi & rasa sakit menetap beberapa tahun, timbul kembali setelah hilang beberapa lama

Patogenesa: � setelah sembuh dari varisela, tubuh mengeliminasi virus dorman pada ganglion selama sistem imun baik, akan menekan reaktifasi virus. � saat sistem imun buruk virus mulai bereplikasi pada sel saraf & virus baru terbentuk area yang disarafi ganglion (dermatom) inflamasi lokal vesikel 44

�Diagnosa: - Riwayat sebelumnya - Demam tinggi Akut - Tanda & simptom: distribusi lesi unilateral & segmental - Konfirmasi etiologi virus �DD: Herpes simpleks primer, Herpes simpleks intraoral rekuren, Varisela, Pemfigus vulgaris & Eritema multiforme 45

Pemeriksaan Penunjang: - Sitologi digunakan pada kasus diagnosa meragukan - Hapusan pewarnaan antibodi fluoresens menggunakan antibodi monoklonal konjugasi fluoresin lebih dapat diandalkan daripada sitologi rutin & (+) > 80% kasus - Metode paling akurat: isolasi virus dalam kultur jaringan, tapi lebih mahal & hasilnya beberapa hari - Serologi: titer Ab pada awal penyakit sudah tinggi 46

Terapi: - Tujuan utama: pemendekan masa penyakit & mencegah post herpetic neuralgia - Antivirus: mempercepat penyembuhan & mengurangi rasa sakit akut tidak mengurangi insiden post herpetic neuralgia - Kortikosteroid sistemik untuk mencegah post herpetic neuralgia harus dikompensasi dengan terapi suportif dan obesrvasi yang ketat 47

Prognosa: - Baik - Post herpetic neuralgia dari tidak nyaman sampai mengganggu 48

HERPANGINA penyakit demam akut dengan lesi vesikel/ulser kecil pada bagian posterior orofaring • Penyebab: virus coxsackie A 1 -10, 16 atau 22 Enterovirus terdapat diseluruh dunia • AS: infeksi enterovirus pada iklim sedang: musim panas & gugur; pada iklim tropis: sepanjang tahun • terjadi pada anak usia 3 -10 tahun • Penyebab lain : virus coxsackie B 1 -5, echovirus 3, 6, 9, 11, 16, 17, 22, 25, & 30, & enterovirus 71. 13 49

�Simptom: demam, mengigil, & anoreksia subklinis �Lesi oral jumlah 2 -6 pada area posterior palatum lunak & pilar tonsil, jarang disebelah anterior palatum lunak �Makula merah vesikel mudah pecah ulserasi Ø 2 -4 mm �Simptom menghilang dalam beberapa hari & ulserasi sembuh 7 -10 hari 50

Patogenesa: virus menyebar melalui rute fecal-oral. • Periode inkubasi 7 -14 hari. Setelah inokulasi viremia infeksi ditempat yang jauh • Simptom klinis terjadi setelah replikasi virus pada tempat infeksi kedua (secondary site of infection) • Diagnosa: � � � 51 - Anamnesis - Tanda & simptom - Konfirmasi etiologi virus

�DD: Hand-foot-and-mouth disease, Varisela, Akut herpetik gingivostomatitis �Pemeriksaan penunjang Pada hapusan dasar vesikel dengan pewarnaan Giemsa degenerasi ballooning/giant sel multinukleus (-) membedakan herpangina dari herpes simpleks & herpes zoster 52

�Terapi: - Self-limited perawatan suportif Terapi rehidrasi Anastesi topikal kesulitan makan/menelan Paliatif: Obat kumur Analgesik & antipiretik �Prognosa: sangat baik 53

Hand-Foot-And-Mouth Disease penyakit yang disebabkan: coxsackievirus A 16 atau enterovirus 71. Selain itu: kasus sporadik coxsackievirus tipe A 4 -A 7, A 9, A 10, B 1 -B 3 & B 5. 17 • HFMD: terjadi pada endemik kecil pada anak- anak • AS: epidemik cenderung terjadi setiap 3 tahun • Pada daerah 4 musim, insiden tertinggi pada akhir musim panas & awal musim gugur 54

�Karakteristik: - Demam subfebris - Vesikel & ulser oral - Makula, papula & vesikel nonpruritik permukaan extensor tangan & kaki �Lesi spt herpangina (1 -30 vesikula) tidak terbatas pada posterior oral mukosa bukal, mukosa labial & lidah, tapi area lain dapat terkena �Vesikel ulserasi Ø 2 -10 mm sembuh 1 mgg 55

• Patogenesa: � Pada epidemik, virus menyebar transmisi anak ke anak & ibu ke janin. Transmisi kontak langsung dengan sekresi nasal dan/atau oral, feses, atau droplet fecal to oral /oral to oral. Implantasi virus pertama kali pada mukosa bukal & ileum menyebar ke nodus limfe dalam 24 jam. Viremia menyebar ke mukosa oral & kulit • Diagnosa : 56 Tanda & simptom: lesi oral & kutaneus timbul bersamaan Konfirmasi etiologi virus

�DD: Herpangina, Infeksi herpes simpleks, Stomatitis aftosa, Varisela & Eritema multiforme �Pemeriksaan penunjang: - 57 Kultur lesi kutaneus paling baik Peningkatan titer antibodi enterovirus antara tahap akut & penyembuhan

Terapi �Suportif: - Rebah baring (bed rest) - TKTP cair/padat - Multivitamin & mineral �Terapi rehidrasi: - Banyak minum : gula + garam - Oralit - Infus �Simptomatik: antipiretik �Paliatif: Analgesik/anastesi topikal/oral, sanitasi lesi, penigkatan OH �Antivirus 58

Prognosa: Baik imunitas seumur hidup tetapi spesifik untuk jenis virus ini 59

MEASLES (Morbili/Ruboela/Campak) �Penyebab : paramyxo RNA Virus �Spesifikasi : �Sering pada anak-anak �Masa inkubasi 8 -14 hari �Penularan droplet infection / Highy contangious �Masa Prodromal : 5 -7 hari dengan infeksi saluran pernafasan atas disertai demam 60

�Faktor predisposisi �Infeksi saluran pencernaan �Perubahan cuaca �kelelahan �Keadaan umum �Demam �Lymphadenitis �Infeksi saluran pencernaan �Hepatomegali dan spenomegali �Anoreksia 61

�Gambaran Klinis �Ekstra oral : rash pada kulit seluruh tubuh dimulai dari daerah belakang telinga ke daerah leher keseluruh tubuh �Intra oral : koplik’s spots pada mukosa pipi sekelompok papula kecil diameter 1 -2 berwarna keputihan dikelilingi area kemerahan, tidak sakit 62

�Diagnosis �Berdasarkan gambaran klinis �Tes serologi : titer antibodi tinggi (max dalam waktu 7 -10 hari) �Terapi �Suportif dan paliatif 63

�Prognosis �Penyembuhan dalam waktu 10 -14 hari �DD : DHF. Infeksi enterovirus 64

Cytomegalovirus �HHV-5 (Human Herpes Virus – 5) �Penyebaran : �kontak dengan cairan tubuh, seperti : �darah, �air liur, �urin, �mani, dan �air susu ibu. 65

�Jarang menimbulkan gejala �Transplantasi organ atau pengobatan kemoterapi → imunitas lemah → seperti demam, diare, gangguan penglihatan dan bahkan kejang 66

�Gambaran klinis �Oral ulser pada CMV : tdk bisa dibedakan dgn recurrent apthae �Oral ulser : besar, dangkal, singel (mukosa masticatory atau bukan mukosa masticatory) 67

� 90 % infeksi CMV asimtomatik �Gejala : �Hepatomegali �Thrombocytopenia �Fever �Malaise �Myalgia 68

�Diagnosis �Gambaran Klinis �Serologi : antibodi virus �Immunocytochemistry �DD : HSV dan VZV �Treatment �Gancyclovir pada pasien immunocompromised 69

� Greenberg, MS. , Glick, M. , Ship, JA (2008) Burket’s 70 oral medicine [Online]. Available at: http: //www. dentalebooksfree. blogspot. com � Scully, C. (2008) Oral And Maxillofacial Medicine. 2 nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. � Lockhart, P. D. , (2013) Oral Medicine and Medically Complex Patients. 6 th ed. Iowa: Willey-Blackwell. � Field, A. And Longman, L. (2004) Tyldesley’s Oral Medicine. 5 th ed. New York: Oxford University Press. p: 40 -2. � Ghom, A. G. (2010) Text Book of Oral Medicine. 2 nd ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. P: 757 � Regezi et al (2012) Oral pathology. Ed 11. Elsevier

71