Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Ns IGYP S Kep M

Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Ns. IGYP, S. Kep, M. Kes

Pendahuluan • Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yg telah dilakukan, pendokumentasian sangat penting dilakukan karena apabila terjadi persoalan hukum bisa dijadikan sbg bukti otentik.

1. Dasar Dokumentasi Efektif a. Sesegera mungkin mencatat kejadian b. Fokuskan pencatatan pada data-data rutin yang sering diperlukan data -data penting yang mungkin diperlukan. c. Hitung kebutuhan waktu lamanya tindakan dan pencatatan.

2. Ciri-ciri Dalam Dokumentasi Keperawatan. Efektif • Simplicity (kesederhanaan) Kata yg sederhana, mudah dimengerti, dibaca • Concervatism (akurat) Didasari data yg akurat • Kesabaran Sabar dalam membuat dokep, periksa kembali kebenaran data • Precision (ketepatan) • Irrefutability (jelas dan objektif) Data harus jelas, tidak dibuat-buat

3. Prinsip Dokumentasi Yang Efektif a. Proses dan hasil dokumentasi dipengaruhi oleh pengetahuan dan keterampilan perawat b. Inti dokumentasi efektif didasari keyakinan perawat tentang esensi dan karakteristik dokumentasi

4. Esensi Dokumentasi yang Efektif a. Pembukuan tertulis yg sistematis : data ps/pengkajian, dx kep, rencana, tindakan, evaluasi b. Dipengaruhi oleh kesadaran terhadap : • Kualitas catatan tergantung pemahaman, standar dokumentasi • Pendidikan dan pengalaman perawat • Tersedianya waktu untuk mencatat • Tersedianya panduan

5. Karakteristik Dokumentasi yang Efektif a. Refleksi/memeriksa dari status klien b. Refleksi dokumentasi pemecahan masalah secara klinis c. Melaporkan informasi secara jelas d. Menunjukkan kronologis kejadian dan pengambilan keputusan yang logis e. Mengikuti suatu format untuk kemudahan f. Menunjukkan peran advokasi/pembelaan

6. Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan a. b. c. d. e. f. g. h. i. Cakupan praktek keperawatan Askep sesuai berat ringannya penyakit Data statistik keperawatan Sklilled Nursing Konsumen/klien Biaya Kontrol akreditasi Coding, klasifikasi Peralatan medis

7. Dimensi Keperawatan Yang Efektif A. Peran Perawat • Komunikasi dpt berkomunikasi scra akurat, lengkap, & cepat • Activity dpt bkrja sama dgn rekan sejawat/profesi lain & mitra kerja dlm mmberikan askep pd klien • Review Prwat dituntut utk trs mndptka info 2 trbaru • Education Prwat hrs mnambah ilmu (formal/informal), Prwt melakukn pnelitian, pnya karakteristik “Nurse Millenium”

Next… Karakteristik “Nurse Millenium” • Career/karir memiliki keahlian & dasar pndidikan, menguasai konsep manajemen keseluruhan • Activity P/ hrs bs memahami smua intervensi yg dilakukan • Role/peran P/ hrs mampu bkrja sama dgn profesi kes. yg lain • Enchancement/peningkatan P/ dituntut menunjukkan indepedensi dlm mmberikan askep & mmpu menumbuhkan rasa prcaya diri yg tinggi.

Next… B. Perilaku • Data yg ada mnjabarkan apa yg dilakukan prwat • Data yg ditulis menunjukkan kegiatan independen & interdependen • P/ merespon trhdp situasi klinis & menentukan rencana slnjutnya

Next… C. Ketrampilan kom & mndokumentasikan proses kep. dgn menulis sesuai dgn standar dokumentasi D. Hasil Dokumentasi • Mendokumentasikan hasil observasi scra akurat, lengkap & sesuai urutan wktu • Merevisi rencana askep berdasarkan hasil yg dihrapkan dri klien

Sekian Terima Kasih

Evaluasi 1. Kenapa dokumentasi keperawatan sangat penting? 2. Sebutkan ciri –ciri dokumentasi kep[erawatan yang efektif? 3. Sebutkan Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan? 4. Apa yang dimaksud dengan Karakteristik “Nurse Millenium”?