PENITENCIARUL SPITAL T RGU OCNA Gabriel VRACIU ZIUA

PENITENCIARUL SPITAL T RGU OCNA Gabriel VRACIU

ZIUA MONDIALA ANTITUBERCULOZA � In fiecare an, la 24 martie, in intreaga lume este marcata Ziua Mondiala a luptei impotriva tuberculozei. In aceasta zi, in anul 1882, doctorul Robert Koch a informat oficial comunitatea stiintifica internationala despre descoperirea sa, bacilul care produce boala si care ii poarta numele.

� Faptul ca tuberculoza este una dintre cele mai vechi boli ce au afectat umanitatea a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei vertebrale la mumiile egiptene. Grecii denumeau această boală phthisis („consumare”), subliniind aspectul dramatic de emaciere generală, asociat cazurilor cronice netratate

� Mycobacterium Tuberculosis, o bacterie care se dezvolta lent in medii ale organismului care sunt bogate in sange si oxigen cum ar fi plamanii.

� În 2005 s-au înregistrat în lume 8, 8 milioane cazuri TBC şi au decedat circa 1, 6 milioane oameni

� România are o rată de îmbolnăvire cu tuberculoză de 3 ori mare decât Bulgaria şi de 6 ori mare decât Ungaria. Incidenta bolii este de 116 cazuri la fiecare 100. 000 de locuitori, fiind de departe, pe primul loc in Europa. Chiar si raportat la Romania, fata de 1985 incidenta s-a dublat!

� Tuberculoza (TBC) este o infectie bacteriana care este localizata cel mai des in plamani (TBC pulmonar) dar care se poate raspandi in alte parti ale organismului (tuberculoza extrapulmonară, genitourinară, meningita tuberculoasă, tuberculoza miliară, peritonita tuberculoasă, pericardita tuberculoasă, limfadenita tuberculoasă, tuberculoza osteoarticulară, gastrointestinală, hepatică). Din plamani, TBC este raspandit cu usurinta altor persoane prin tuse sau stranut!

Cele mai obisnuite simptome al TBC-ului includ: - tuse persistenta care se inrautateste progresiv de-a lungul mai multor saptamani. - pierdere in greutate - febra si transpiratii nocturne - o neobisnuita stare generala de oboseala si rau - tuse cu expectoratie cu sange.

� Tuberculoza se transmite prin aerul pe care il inspiram. Cand o persoana bolnava tuseste sau stranuta microbii se raspandesc in aer. Contaminarea se produce cand inspiram microbii prezenti in aer.

Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa

� Sursa de bacili este omul bolnav de tuberculoza pulmonara, care înca nu a început tratamentul. El tuseste si arunca în atmosfera bacili vii, care vor fi inhalati de cei din jur. Cei mai afectati sunt co-locatarii bolnavului: familia, mai ales copiii, care sunt expusi mult timp la aerul infectat cu bacili. Pot fi afectati si colegii de munca sau prietenii apropiati. Calea de transmitere este, deci, aeriana (nu prin mâncare, haine sau mâini murdare). Cei din jur inhaleaza bacilii si se infecteaza, fara sa se îmbolnaveasca. În plamânii lor, bacilii sunt înconjurati de o "bariera" de aparare care îi împiedica sa se dezvolte. Infectia cu bacili nu înseamna, deci, neaparat îmbolnavire de tuberculoza.

� Este însa posibil ca dupa un timp (luni sau ani de zile) "bariera" de aparare sa dispara, când organismul este slabit în diverse situatii: hrana insuficienta, prea multa oboseala, stress, alcoolism, cure de slabire, alte boli cum ar fi diabetul, tratamente care scad imunitatea (cortizon) sau infectia HIV. Atunci bacilul se trezeste, începe sa se înmulteasca si produce în plamâni tuberculoza propriuzisa. Astfel se reia ciclul, noul bolnav fiind sursa de infectie pentru cei din jur.

� Tuberculoza este ca o "bomba cu efect întârziat", intervalul între infectie si îmbolnavire fiind imposibil de precizat. Copiii se pot îmbolnavi direct, fara un astfel de interval, prin contaminare de la parintii sau bunicii lor bolnavi (ei fac tuberculoza primara). �

� TUBERCULOZA PRIMARA (COPIL) � TUBERCULOZA SECUNDARA (ADULT) � TUBERCULOZA DISEMINATA (MILIARA) � TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA � FORME PARTICULARE

� Persoanele au un risc crescut de a se infecta cu tuberculoza cand: - intra in contact cu cineva care tuberculoza activa (in casa, la servici, la scoala). Tuberculoza activa este foarte contagioasa - ingrijesc persoane care prezinta tuberculoza activa netratata (personalul medical) - traiesc in conditii de aglomeratie unde pot veni in contact cu oameni care au tuberculoza, cum ar fi cei care lucreaza in penitenciare, in spitale, azile, cazarmele militare, adaposturile pentru oamenii fara locuinta

- au acces precar la ingrijirea medicala, cum ar fi oamenii strazii, muncitorii de la ferme (taranii) sau persoane care consuma droguri sau alcool - calatoresc din, sau in regiuni unde tuberculoza este des intalnita, cum ar fi America Latina, Africa, Asia, Europa de Est si Rusia.

� Tuberculoza este o boală care se vindecă, dacă se urmează corect tratamentul şi să nu fie întrerupt pe toată durata lui!

�Orice om care simptome sugestive de tuberculoza (mai ales tusea) trebuie sa se prezinte la medic. De obicei, i se recomanda un examen radiologic pulmonar care poate pune în evidenta modificari care pot fi date de tuberculoza. Pacientul trebuie atunci internat imediat într-un spital de profil, pentru a se stabili diagnosticul si a se începe tratamentul.

TUSEA PERSISTENTA PESTE 3 SAPTAMANI ESTE CEL MAI IMPORTANT SEMN DE APEL PENTRU TUBERCULOZA PULMONARA

TB primara (copil) TB secundara (adult) -TB primara latenta asimptomatica (90%); -10% din cazurile de primoinfectiesimptomatici; - simptome generale: febra usoara, apatie, indiferenta, transpiratii nocturne, inapetenta, scadere ponderala, tiraj, stridor; -manifestari cutaneo-mucoase: eritem nodos, kerato-conjunctivita flictenulara; -tifobaciloza Landouzi; -sdr. pseudoreumatismal -debut: acut(30 -40%), insidios (40%), asimptomatic(20 -40%); -simptome generale: astenie fizica, anorexie, transpiratii nocturne, febra sau subfebrilitate, scadere ponderala, amenoree recenta nejustificata; -simptome respiratorii: tuse persistenta peste 3 saptamani, expectoratie muco-purulenta in cantitate mica sau absenta, hemoptizie; -obiectiv: tablou nespecific (raluri alveolare sau bronsice, sdr. de condesare, suflu amforic)

TB primara (Copil) TB secundara (Adult) -Complexul primar tipic: -afect primar -adenopatie hilara si/sau paratraheala homolaterala; -uneori-adenopatie hilara/mediastinala izolata, fara modificari vizibile in parenchim; -ocazional- condensare segmentara sau lobara asociata cu adenopatie hilara/mediastinala -NODULI: -micronoduli (<3 mm) -noduli acinari (4 -10 mm) -macronodul (>10 mm) unic -OPACITATE ALVEOLARA (condensare acinara) -IMAGINE CAVITARA -SECHELE ALE PRIMOINFECTIEI -OPACITATI DE NATURA FIBROASA (in banda sau extinse) -COMPLICATII (PNEUMOTORAX, PIOPNEUMOTORAX, PLEUREZIE DE INSOTIRE)

� � Localizare preferentiala a leziunilor dominante in segmentele apical si posterior ale lobilor superiori si segmentele apicale lobilor inferiori; in 15% din cazuri si in jumatatile inferioare; Asociere de leziuni diferite pe aceeasi radiografie Asocierea de leziuni la distanta in 2 lobi sau chiar in ambii plamani Dinamica lenta in timp a leziunilor radiologice

COPIL ADULT Produse recoltate: -sputa prin expectoratie a bacililor din probele clinice; spontana; -sputa prelevata spontan -sputa indusa; -produs de spalatura bronsica; -prelevat de aspiratie gastrica prin tubaj; -tamponare laringiana; - sau bronsica (endoscopic) -aspirat bronsic; -lichid de lavaj bronhoalveolar; -produsul obtinut prin biopsie bronsica; -lavaj gastric matinal -biopsie pulmonara; -expectoratie spontana dupa bronhoscopie -izolare si evidentiere ocazionala

� MICROSCOPIC � IN CULTURA � TESTAREA SENSIBILITATII LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

� Coloratie Ziehl-Nielsen (standardul de referinta) –identifica BAAR � Coloratia la rece cu auramina-iodamina fenicata

Fluorescenta 0 Notare semicantitativa BAAR negativ 1 -3/300 c Ziehl-Nielsen 0 1 -3/300 c 1 -9/10 c 1+(+) 1 -9/100 c 1 -9/1 c 2+(++) 1 -9/10 c 10 -90/1 c 3+(+++) 1 -9/1 c >90/1 c 4+(++++) >9/1 c

� � SOLIDE- Lowenstein referinta)-2 luni –Jensen (standardul de LICHIDE- MIDDLEBROOK 7 H 9/7 H 12 (rapida-1 -2 saptamani-, dar scumpa)

Cresterea germenilor Notarea rezultatului Absenta rezultatului Sub 50 colonii 50 -100 colonii 100 -200 colonii 200 -500 colonii >500 colonii Negativ Se noteaza nr exact de colonii + ++ ++++

� Diagnosticul nu se poate pune numai pe baza radiografiei! Pentru diagnosticul tuberculozei este esentiala evidentierea bacilului Koch în sputa. De obicei bolnavii expectoreaza usor si dau sputa la analiza. Pentru cei care nu expectoreaza poate fi necesara bronhoscopia pentru aspirarea secretiilor din bronhii. Din sputa se face un examen microscopic, cu rezultat rapid, si o cultura care poate dura si 2 luni. Examenele de sputa sunt esentiale atât pentru diagnostic cât si pentru urmarirea evolutiei sub tratament si pentru aprecierea vindecarii.

� � � Informatii privind sensibilitatea/rezistenta tulpinii izolate la medicamentele antituberculoase; Testare obligatorie a sensibilitatii la pacientii aflati la retratament, la care e posibila instalarea unei rezistente dobandite, precum si la cei contacti cu cazuri de chimiorezistenta la care e posibila o rezistenta initiala; Se va face cel putin pentru HIN si RMP.

� Leziunile histopatologice= mijloc adjuvant de diagnostic pozitiv, atunci cand ex. Bacteriologic e neconcludent (produse paucibacilare) � Se cultiva si fragmente tisulare � Produse: pleura, ggl, pericard, peritoneu, os/membrana sinoviala, rar perete bronsic, laringian, plaman (biopsii)

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

COPIL ADULT -idr nu este specific; -are rol ajutator; diagnostic; ->10 mm- infectie prezenta; -vaccinarea BCG poate da rezultate fals pozitive; <10 mm-infectie absenta; Idr negativ nu exclude diagnosticul >5 mm- pozitiva la imunosupresati; si necesita retestare ulterioara -reactii fals pozitive: erori de pentru diagnosticul unui eventual injectare, vaccinare BCG, contact viraj tuberculinic (la 2 luni) cu micobacterii atipice; Viraj tuberculinic= trecerea de la o -reactii fals negative: erori de reactie negativa la una pozitiva si injectare/citire, sarcoidoza activa, este diagnostica pentru infectie boli hematologice maligne, infectii tuberculoasa recenta. virale acute (oreion, varicela), HIV, Salt tuberculinic= cresterea vaccinari recente cu virus viu, diametrului reactiei tuberculinice corticoterapie, etapa initiala a cu peste 10 mm fata de testarea infectiei tuberculoase, inaintea anterioara. constituirii raspunsului imun) -idr pozitiv- rol important in

� Test diagnostic ajutator, “in vitro”, care utilizeaza un cocktail de peptide (ESAT-6, CFP-10, TB 7. 7(p 4) ) ce simuleaza proteinele MT, pentru a stimula celulele sangvine (limfocitele) prelevate de la pacient. Limfocitele care recunosc antigenii secreta IFN-gamma, si care reprezinta baza testului. � Nu poate face distinctia intre tuberculoza boala si infectia latenta; � Are o mare sensibiliatte si specificitate si nu este influentat de vaccinarea BCG sau de sensibilizarea altor bacterii

� Limite: - probe de sange care necesita incubare in maxim 16 ore de la prelevare; -nu a fost evaluat la gravide si la pacientii cu functie imuna alterata prin DZ, silicoza si unele afectiuni hematologice Test util la persoanele HIV pozitive; se coreleaza cu riscul infectiei cu MT la pacientii primitori de transplante, cu boli autoimune, sau cu afectiuni neoplazice; La copii- test util, cu sensibilitate cel putin egala cu cea a idr, insa cu o specificitate mai mare. Se exprima ca – pozitiv, negativ, indeterminabil.

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

meninge varfuri pulmonare ficat, splina corticala renala ganglioni oase, articulatii Diseminare hematogena

� MENINGITA TUBERCULOASA � TUBERCULOZA MILIARA

COPIL ADULT Tuberculoza miliara acuta: -clinic: febra, frisoane, anorexie, -debut brusc-febra inalta, scadere ponderala, dispnee, tuse inapetenta, torpoare, seaca, uneori tablou de detresa resp varsaturi, diaree; acuta; -obiectiv- tahicardie, dispnee, cianoza, -obiectiv: tahicardie, hepatomegalie, rar -cu sau fara hepatosplenomegalie; -cu sau fara insuf. resp. acuta; -radiografia toracica: normala la -radiografia toracica p-a: - imaginea debut/aspect tipic de miliara; miliara, cu sau fara -ex sputei in m. o: negativ; adenopatie hilara -biopsia pulmonara transbronsica=diagnostica sau mediastinala; Tuberculoza miliara cronica: -idr pozitiv; -la varstnici-febra de Ex. FO, Ex LCR- argumente diagn. etiol. neprecizata, sdr. consumptiv -radiografic-imagine miliara TB diseminata areactiva: rara/HIV/prognostic rezervat -forma severa de boala;

� � � Cea mai frecventa forma de tuberculoza extrapulmonara; Apare in special la adolescenti, adulti tineri, rar la varstnici; Poate fi izolata sau De acompaniament al tuberculozei pulmonare Clinic: - debut acut: durere intensa toracica, febra, tuse seaca, dispnee, scadere ponderala, fatigabilitate - debut insidios – la varstnici; Obiectiv: -matitate intensa, abolirea MV si a vibratiilor vocale, eventual suflu pleuretic; Radiografia toracica: -opacitate de tip lichidian/ obturarea SCD in pleureziile mici/ deplasarea mediastinului in pleureziile in cantitate medie/mare

� � IDR negativa/ se pozitiveaza ulterior in cursul tratamentului (argument diagnostic retrospectiv) Ex. lichidului pleural – lichid serocitrin/ exudat -bacteriologic rar pozitiv in m. o. -rar pozitiv si in cultura Biopsia pleurala- pe ac sau toracoscopie -diagnostica in 70 -80% din cazuri -combinatie intre cultura pentru MT si examen histopatologic

� � TB ganglionara: frecventa la copii, adulti tineri, idr frecvent pozitiv, ex bacteriologic diagnostic; TB osteoarticulara: localizare frecventa la nivelul coloanei vertebrale, radiografie, CT, RMN, ex. Bacteriologic din cazeumul exteriorizat, punctat sau biopsiat sau chiuretarea osului afectat; TB renala: frecventa la varstnici, manifestari de organ, idr pozitiv, urocultura diagnostica; TB genitala: salpingita/ orhiepididimita, diagnostic bacteriologic pentru urina sau sange menstrual;

� Pericardita TB: rara, frecventa la HIV pozitivi, zgomote cardiace infundate, semne de IC dr, microvoltaj pe ECG, tamponada cardiaca, diagnostic prin biopsie pericardica; � TB peritoneala: ascita/ evolutie insidiosa sau ca abdomen acut/ diagnostic prin laparotomie exploratorie/ ex histologic, bacteriologic din fragmentele de peritoneu prelevate; � TB laringiana: rara/ intens contagioasa/ disfonie � Tuberculoame cerebrale/TB cutanata/TB intestinala/ TB hepatosplenica/TB auriculara/TB oculara/TB tiroidiana/TB suprarenaliana

� TBC-ul poate fi tratat cu antibiotice speciale. Dupa 2 - 4 saptamani de la inceperea tratamentului, va veti simti mai bine. Dar tratamentul trebuie continuat vreme de cel putin 6 luni. Ca sa va vindecati de TBC, este de importanta vitala sa duceti tratamentul cu antibiotice la bun sfarsit. Daca nu, TBC-ul poate recidiva intr-o forma de obicei rezistenta la medicamente obisnuite si care este mult mai dificil de tratat. Este de asemenea posibil ca familia si prietenii dumneavoastra sa se infecteze cu aceasta forma mai serioasa a bolii. Daca TBC-ul nu este tratat cum se cuvine, poate duce la MOARTE!

Administrare zilnica (6/7 sau 7/7) Doza uzuala (mg/k. C/priza) Doza max. (mg) intermitenta (3/7) Doza uzuala (mg/k. C/priza) Doza max. (mg) H 5 300 10 600 R 10 600 Z 30 2000 40 2500 E 25 1500 -1600 30 2000 S 20 1000

� In caz de imbolnavire, tratamentul este de lunga durata, de sase ori noua luni, si pentru vindecarea completa trebuie respectat intocmai sfatul medicului. Tratamentul se face gratuit!

� Monitorizare clinica �scaderea/disparitia febrei �reducerea/disparitia tusei �revenirea apetitului alimentar �cresterea in greutate � Monitorizare !!!!! bacteriologica - cea mai importanta

Hepatita medicamentoasa � principalul efect advers � determinata de H, R si/sau Z � mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice � monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului � depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica � atitudine: 5 x oprirea H, R, Z ( SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

� Eruptii cutanate (S, E) � Neuropatie � Surditate, � Nevrita � Purpura periferica (H) – piridoxina vertij (S) optica retrobulbara (E) trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta (R)

� Corticoterapia 0. 5 mg/k. C/zi, 5 -6 sapt. �meningita TB �pericardita TB § Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara � Tratament chirurgical – complicatiile TB – TB cu germeni polichimiorezistenti

� In absenta tratamentului corect: �Agravare progresiva cu extensie lezionala �Frecvent deces �Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie) � Sub tratament corect �Resorbţia lentă a infiltratelor �Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor �Fibroză localizată �Oprirea eliminarii de bacili

� Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic � Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural (piotorax) � Pleurezie de vecinătate

� Cel mai important si eficient mod de a preveni raspandirea acestei boli este diagnosticarea ei cat mai timpurie cu putinta si asigurarea unui tratament corect si complet. De aceea este atat de important sa detineti informatii despre aceasta boala.

� Persoane expuse surselor de infectie �Contacti familiali �Institutii medicale (pacienti, personal) � Imunodeprimati �Infectie HIV �Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc � Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

INFECTIA HIV= cel mai mare factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu MT; � Tuberculoza asociata infectiei HIV este inclusa in definitia SIDA; � Clinic- functie de gradul deficitului imun al pacientului – tipic, atipic, diseminat; � TBP- CD 4+>200/mm cub – clinic si radiografic identic cu cei neinfectati; frotiu pozitiv 75 -80%; - CD 4+<200/mm cub – TB miliara/ adenopatii mediastinale/ pleurezii; -frotiu frecvent negativ -idr negativ TBEP- frecventa in stadii avansate de imunodepresie �

� � � � Persoanele cu infecţie HIV în stadiu avansat sunt vulnerabile la o serie de infecţii şi îmbolnăviri numite "infecţii oportuniste" întrucît acestea se folosesc de oportunitatea oferită de un sistem imun slăbit. Epidemia HIV şi SIDA reînvie o problemă veche în ţările cu resurse bogate şi adîncesc considerabil problema existentă în ţările cu resurse limitate. Există cîteva asocieri importante între epidemia HIV şi TB: TB este mai greu de diagnosticat la persoanele HIV pozitive din cauza imunităţii compromise şi tabloului şters TB progresează mai rapid la persoanele HIV pozitive TB la persoanele HIV pozitive are o probabilitate mai mare să ducă la fatalităţi dacă nu este diagnosticată sau rămîne netratată TB apare mai devreme în cursul infecţiei HIV comparativ cu alte infecţii oportuniste TB este unica infecţie oportunistă majoră pentru SIDA care pune sub risc persoanele HIV pozitive

• • Pareri despre combaterea HIV SIDA : 1) Tinerii sa se protejeze mai mult. 2) Sa fie mai deschisi la vorba. 3) Sa mearga mai des la controale medicale.

� Pentru a putea trăi într-o lume fără tuberculoză sunt necesare următoarele � 1. - Tratament mai rapid împotriva TB, fiindcă netratată tuberculoza poate ucide. Tratamentul poate vindeca 95% dintre bolnavi, după câteva săptămâni bolnavul nu mai este contagios şi starea sa se îmbunătăţeşte. Problema este că tratamentul trebuie administrat cel puţin 6 luni pentru a preveni reapariţia bolii şi mulţi pacienţi renunţă să-şi administraze tratamentul după ce se simt mai bine. Tratamentul complet este singurul eficient şi, de aceea, aplicarea unui tratament mai rapid este esenţial

� 2. – Test TB ieftin, simplu şi rapid pentru depistarea şi oprirea evoluţiei bolii. Unul dintre motivele principale pentru care nu s-a reuşit eliminarea tuberculozei este acela că diagnosticul bolii se bazează pe metode şi tehnici care durează prea mult. Anual, mor în lume 1, 5 milioane oameni din cauza tuberculozei. O persoană contagioasă care nu ştie acest lucru poate transmite infecţia altor 10 – 15 persoane într-un an. Cu cât boala va fi depistată mai repede, mai ieftin şi mai simplu, vor creşte şansele ca aceasta să fie vindecată iar răspândirea ei să fie oprită.

� 3. Vaccin eficient împotriva TB, fiindcă tuberculoza nu poate să dispară fără un vaccin mai bun. Tuberculoza nu este o boală a trecutului sau a ţărilor îndepartate. Ea poate fi tratată din ce în ce mai greu pentru că în ultimii ani au apărut noi forme de boală rezistente la medicamente. Singura soluţie pentru a opri tuberculoza pentru totdeauna este realizarea unui vaccin care să ne apere copiii şi generaţiile viitoare. Vaccinul care se foloseşte în prezent are o vechime de aproape 100 de ani şi este eficient mai ales în prevenirea formelor grave de tuberculoză la copii.

� Specialistii spun ca in randul fumatorilor inraiti numarul bolnavilor de tuberculoza este de patru ori mare decat in randul nefumatorilor.

� Tuberculoza este cea mai vindecabila boala infectioasa. Calea de transmitere este prin aer, de la omul bolnav de tuberculoza pulmonara. Tratamentul dureaza minim 6 luni si implica o schema cu mai multe feluri de antibiotice. Tratamentul este gratuit pe toata durata lui. Oricine are acces la tratamentul tuberculozei. Un fost bolnav de tuberculoza, vindecat, este un om normal. Oricine se poate îmbolnavi de tuberculoza! Tuberculoza netratata este mortala!

VA MULTUMESC! Comisar Gabriel VRACIU