Pengkajian Klien Gangguan Sistem Kardiovaskuler PROGRAM STUDI ILMU

Pengkajian Klien Gangguan Sistem Kardiovaskuler PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL. PERTEMUAN 7

1. Persiapan klien n n Buatlah penerangan yang baik dalam ruangan, termasuk penerangan untuk pengkajian Klien sebaiknya berbaring dengan badan bagian atas sedikit terangkat, dan pemeriksa sebaiknya berdiri disisi kanan klien. Minta klien untuk tidak berbicara selama pemeriksaan kecuali diminta oleh pemeriksa. Agar klien tidak cemas, jangan perlihatkan kekuatiran tentang hasil selama pengkajian.

2. Pengkajian Riwayat Kesehatan n Kaji riwayat merokok, penggunaan alkohol, pemakaian obatan, kebiasaan latihan, dan pola diet termasuk pemasukannya Apakah klien mendapat pengobatan untuk fungsi kardiovaskuler? Apakah klien mengetahui kegunaan, dosis, dan efek samping pengobatan? Tanyakan apakah klien mengalami nyeri atau ketidaknyamanan pada dada, palpitasi, kelelahan yang berlebihan, dispnea, edema pada kaki, pingsan atau ortopnea. Apakah gejala ini terjadi saat istirahat atau latihan.

n n n Bila terjadi nyeri dada, tentukan apakah hal tersebut murni karena jantung (Rossi dan Leary, 1992 dikutip dari Potter, 1996), nyeri angina biasanya berupa tekanan atau rasa sakit yang dalam, substernal dan menyebar ke salah satu atau kedua lengan, bisa sampai ke rahang; Tentukan frekuensinya. Apakah nyeri menyebar ke lengan, bahu, atau leher? Apakah nyeri tersebut disertai terjadinya diaforesis. Apakah klien menjalani gaya hidup yang penuh stres Kaji riwayat keluarga klien mengenai penyakit jantung seperti hipertensi, stroke, kolesterol tinggi, atau penyakit jantung rematik.

n n Apakah klien mengetahui adanya hipertensi atau penyakit jantung tersebut Apakah klien mengalami diabetes atau gejala awal diabetes, penyakit paru atau obesitas Tentukan apakah klien minuman mengandung kafein yang berlebihan. Kaji kebiasaan makan klien seperti mengkonsumsi lemak, natrium.

11 pola kes. fungsional (Gordon) v Pola persepsi kes. /menanganan kes. klien merasakan kondisi kes dan bgm menangani v Pola nutrisi/metabolik gambaran pola makan dan kebut. cairan b/d kebutuhan metabolik dan suplai nutrisi v Pola eliminasi gambaran pola fungsi pembuangan (bab, bak, mel. kulit)

Pola aktifitas/olah raga gambaran pola aktifitas, olahraga, santai, rekreasi v Pola tidur istirahat gambaran pola tidur, istirahat, dan relaksasi v Pola kognitif dan perceptual gambaran pola konsep diri klien dan persepsi thd dirinya v Pola peran/hubungan gambaran pola peran dalam berpartisipasi/berhubungan dg orang lain v

Pola seksualitas/reproduksi gambaran pola kenyamanan/tidak nyaman dg pola seksualitas edan gambaran pola reproduksi v Pola koping/toleransi stress gambaran pola koping klien secara umum dan efektifitas dalam toleransi thd stress v Pola nilai/keyakinan gambaran pola nilai 2, keyakinan 2 9 termasuk asfek spiritual), dan tujuan yg dapat mengarahkan menentukan pilihan/keputusan. v

3. Pemeriksaan Fisik 1). Keadaan Umum Pasien n Pemeriksaan keadaan umum pasien di maksudkan untuk mendapatkan kesan umum pasien tersebut. Dalam pemeriksaan ini perlu diperhatikan kelainan dan usia pasien, tampak sakit atau tidak, kesadaran dan keadaan emosi, dalam keadaan comfort atau distress, serta sikap dan tingkah laku pasien.

2). Pemeriksaan Tanda Vital Pernapasan : Dalam menilai pernapasan secara fisis, perlu diperhatikan : n posisi badan, untuk menilai ortopnea n ekspresi muka, untuk menilai keadaan emosi atau stress pada pernapasan n pernapasan pada gerak badan diban dingkan dengan pernapasan pada keadaan istirahat n tanda objektif dispnea.

b). Nadi Kriteria keadaan nadi : n Frekuensi, menyatakan jumlah denyut nadi per menit. n Regularitas, menunjukkan teratur/tidaknya nadi bila tidak teratur tentukan apakah ada defisit denyut nadi, yaitu selisih antara frekuensi nadi dan denyut jantung per menit. n Amplitudo, menggambarkan besar kecilnya isi sekuncup. n Bentuk (contour), memberikan gambaran upstroke atau down stroke. n Isi (volume), menunjukkan besar/kecilnya isi bolus darah dalam arteri. n Perabaan arteri, untuk mengetahui keada an (kondisi) dinding arteri.

Macam Denyut Nadi n Nadi yang keras (augmented pulsation) n Nadi yang lemah atau kecil (pulsus parvus) n Nadi yang kecil dan terisi dengan lambat (pulsus parvus et tardus) n Nadi yang terisi dengan cepat dan mengosong dengan cepat (rapid upstroke and collapsing pulse= Corrigan pulse)

n n Nadi bifida (pulsus bisferiens), terjadi pada obstruksi pada aliran keluar ventrikel kiri yang moderat disertai regurgitasi pada katup aorta berat (stenosis dan insufisiensi katup aorta) Nadi dikrotik (dicrotic pulse) , curah jantung yang rendah dengan elastisitas dinding arteri yang masih normal, misalnya pada kardiomiopati, tamponade jantung dan CHF berat

n n Pulsus alternans, nadi yang saling bergantian antara nadi yang relatif kuat diselingi oleh nadi yang lebih lemah (CHF) Pulsus paradoxus, terjadi karena pengurangan tekanan nadi yang berlebihan sampai 15 mm. Hg atau lebih pada waktu inspirasi (perikarditis)

n n Pulsus bigeminus, dua denyut berturut dan diselingi oleh interval yang lebih panjang (KAP) Pulsus defisit, jumlah denyut jantung lebih besar dari jumlah denyut nadi (fibrilasi atrial, ekstrasistol prematur)

C). Tekanan Darah Tekanan darah banyak bergantung pada : n Curah jantung, yang merupakan cerminan fungsi jantung n Resistensi vaskular perifer (TPR), ditentukan oleh diameter pembuluh darah perifer. n Tonus dan elastisitas arteri, menggambar kan kondisi dinding pembuluh darah perifer. n Volum darah dalam arteri, menunjukkan jumlahnya darah intravaskular. n Viskositas darah, menunjukkan kondisi cairan intravaskular.

d). Suhu Badan n Kalori dalam suhu badan merupakan hasil metabolisme sel jaringan tubuh. Kalori suhu badan diatur melalui pusat termoregulator di susunan saraf pusat autonom. Aliran darah me lalui sistem kardiovaskular berperan untuk mendistribusikan panas ke seluruh tubuh.

n n n 3). Posture Tubuh 4). Bentuk Badan 5). Textur Jaringan dan Wama Kulit 6). Kepala 7). Mata

n n n n n 8). Mulut 9). Kuping 10. Muka 11). Leher 12). Vena Jugularis Eksterna 13). Cannon Waves 14). Arteri Karotis 15). Kelenjar Tiroid 16). Kelenjar Getah Bening

17). Dada n Kelainan bentuk dada seringkali berkaitan dengan anatomi dan faal jantung. Di samping itu juga mempengaruhi faal pernapasan yang kemudian secara tidak langsung mempe ngaruhi faal sirkulasi darah yang akan menjadi beban kerja jantung

18). Pemeriksaan Perut n n Diperhatikan besar, bentuk dan konsis tensi serta mencari ada tidaknya nyeri tekan. Hepato jugular reflux dapat diperiksa de ngan menekan perut di kuadran atas, maka akan menambah pembendungan vena jugula ris yang sudah meninggi. Keadaan ini dapat ditemukan pada gagal jantung kanan dan gagal jantung kongestif

b. Pemeriksaan Khusus 1). Inspeksi n Perhatikan bentuk prekordial, apakah normal, mengalami depresi atau ada penonjolan asimetris (voussure cardiaque), yang disebabkan pembesaran jantung sejak kecil. Hipertropi dan dilatasi ventrikel kiri dan kanan dapat terjadi akibat kelainan kongenital.

Garis anatomis pada permukaan badan yang penting pada permukaan dada ialah : ngaris tengah sternal (mid sternal line/MSL) ngaris tengah klavikular (mid clavicular line/MCL) ngaris anterior line (anterior axillary line/AAL) ngaris para sternal kiri dan kanan (parastrenal line/PSL)

2). Palpasi Jantung n n Pada palpasi jantung telapak tangan diletakkan di atas prekordium dan dilakukan perabaan di atas iktus kordis (apical impulse) Lokasi point of maximal impulse (PMI) terletak pada ruang sela iga (RSI) V kira 1 jari medial dari garis midklavikular (medial dari apeks anatomis). Pada bentuk dada yang panjang dan gepeng, iktus kordis terdapat pada RSI VI medial dari garis midklavikular, sedangkan pada bentuk dada yang pendek lebar, letak iktus kordis agak ke lateral.

3). Perkusi Jantung Cara Perkusi n Batas atau tepi kiri pekak jantung yang normal terletak pada ruang interkostal III/IV pada garis parasternal kiri. Pekak jantung relatif dan pekak jantung absolut perlu dicari untuk menentukan gambaran besamya jantung.

n n n Pada kardiomegali, batas pekak jantung melebar ke kiri dan ke kanan. Dilatasi ventrikel kiri menyebabkan apeks kordis bergeser ke lateral bawah. Hipertrofi atrium kiri menyebabkan pinggang jantung merata atau menonjol ke arah lateral. Pada hipertrofi ventrikel kanan, batas pekak jantung melebar ke lateral kanan dan/ atau ke kiri atas. Pada perikarditis pekak jantung absolut melebar ke kanan dan ke kiri. Pada emfisema paru, pekak jantung mengecil bahkan dapat menghilang pada emfisema paru yang berat, sehingga batas jantung dalam keadaan tersebut sukar ditentukan.

4). Auskultasi Jantung Bunyi jantung I ditimbulkan karena n kontraksi yang mendadak terjadi pada awal sis tolik meregangnya daun katup mitrai dan trikuspid yang mendadak akibat tekanan dalam ventrikel yang meningkat dengan cepat, n meregangnya dengan tiba chordae tendinea yang memfiksasi daun katup yang telah menutup dengan sempurna, n dan getaran kolom darah dalam outflow tract (jalur keluar) ventrikel kiri dan dinding pangkal aorta dengan sejumlah darah yang ada di dalamnya.

Faktor-faktor yang mempengaruhi intensitas BJ I, yaitu : n kekuatan dan kecepatan kontraksi otot ventrikel makin kuat dan cepat, makin keras bunyinya. n Posisi daun katup atrio ventrikular pada saat sebelum kontraksi ventrikel. n Jarak jantung terhadap dinding dada. Pada pasien dengan dada kurus BJ lebih keras terdengar dibandingkan pasien gemuk deng an BJ yang terdengar lebih lemah. Demi kian juga pada pasien emfisema pulmonum BJ terdengar lebih lemah.

BJ II ditimbulkan karena n vibrasi akibat penu tupan katup aorta (komponen aorta), n penutupan katup pulmonal (komponen pulmonal), n perlambatan aliran yang mendadak dari darah pada akhir ejeksi sistolik, n dan benturan balik dari kolom darah pada pangkal aorta dan mem bentur katup aorta yang baru tertutup rapat.

n BJ III terdengar karena pengisian ventrikel yang cepat (fase rapid filling). Vibrasi yang ditim bulkan adalah akibat percepatan aliran yang mendadak pada pengisian ventrikel karena relaksasi aktif ventrikel kiri dan kanan dan segera disusul oleh perlambatan aliran pengisian.

n Bunyi jantung IV: dapat terdengar bila kontrak si atrium terjadi dengan kekuatan yang lebih besar, misalnya pada keadaan tekanan akhir diastol ventrikel yang meninggi sehingga memerlukan dorongan pengisian yang lebih keras dengan bantuan kontraksi atrium yang lebih kuat.

Bunyi Jantung Tambahan Bunyi Ekstra Kardial n Gerakan perikard (pericardial friction rub) terdengar pada fase sistolik dan diastolik akibat gesekan perikardium viseral dan parietal. Bunyi ini dapat ditemukan pada perikarditis.

Bising (Desir) Jantung (Cardiac Murmur) n Bising jantung ialah bunyi desiran yang terdengar memanjang, yang timbul akibat vibrasi aliran darah turbulen yang abnormal.

Intensitas Bunyi Murmur intensitas bunyi murmur didasarkan pada tingkat kerasnya suara dibedakan : n Derajat I : bunyi murmur sangat lemah dan hanya dapat terdengar dengan upaya dan perhatian khusus. n Derajat II : bunyi bising lemah, akan tetapi mudah terdengar. n Derajat II : bunyi bising agak keras. n Derajat IV : bunyi bising cukup keras. n Derajat V : bunyi bising sangat keras. n Derajat VI : bunyi bising paling keras.

Tipe (konfigurasi) Bising Jantung Tipe bising jantung dibedakan : n Bising tipe kresendi (crescendo murmur), mulai terdengar dari pelan kemudian me ngeras. n Bising tipe dekresendo (decrescendo mur), bunyi dari keras kemudian menjadi pelan. n Bising tipe kresendo dekresendo (crescendo decrescendo = diamond shape) murmur yaitu bunyi pelan lalu keras kemudian disusul pelan kembali disebut ejection type. n Bising tipe plateau (sustained plateau mu mur) disebut juga bising pansistolik atau holosistolik. Keras suara bising kurang lebih menetap sepanjang fase sistolik, biasanya merupakan bunyi desiran yang disebabkan karena arus balik (regurgitasi) atau aliran abnormal melalui defek septum interven trikular.

Kualitas Bunyi (Timbre) Kualitas bunyi dibedakan : n Bising musikal yaitu bunyi yang terdiri dari bunyi dengan frekuensi dari satu atau beberapa gelombang nada dasar. n Bising dengan suara meniup (blowing) yaitu terdengar seperti suara meniup dengan na da yang rendah. n Bising dengan suara desiran (harsh) berupa desir halus, seperti suara meniup dengani nada yang tinggi. n Bising dengan suara geram (rumbling), terdengar seperti suara menggeram yang agak keras dengan nada yang rendah