PENGENDALIAN PERKHIDMATAN PENYAKIT TIDAK BERJANGKIT NCD UNTUK PARAMEDIK
PENGENDALIAN PERKHIDMATAN PENYAKIT TIDAK BERJANGKIT (NCD) UNTUK PARAMEDIK KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA KULIAH 33 REHABILITASI : CHRONIC KIDNEY DISEASE (NEPHROPATHY) ANJURAN : BAHAGIAN PEMBANGUNAN KESIHATAN KELUARGA DAN BAHAGIAN KAWALAN PENYAKIT Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Kandungan • • • Definasi penyakit buah pinggang kronik Patofisiologi penyakit buah pinggang kronik Pesakit berisiko penyakit buah pinggang kronik Klasifikasi dan diagnosa Rawatan dan rehabilitasi kes penyakit buah pinggang kronik (prinsip umum) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
KOMPLIKASI BUAH PINGGANG Lebih Kurang : 30 - 40 % DM Jenis I 20 - 30% DM Jenis 2 Mengalami masalah buah pinggang pada peringkat pertengahan dan kritikal Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
• Pada tahun 2007, 57% daripada pesakit yang memerlukan dialisis di M'sia adalah orang kurang DM Rawatan boleh mencegah atau melambatkan perkembangan CKD dan mengurangkan risiko penyakit kardiovaskular. ? CVD sering tidak diiktiraf, sering sedia ada dengan syarat-syarat lain seperti penyakit kardiovaskular atau diabetes. ? 30% daripada pesakit dengan CKD maju dirujuk lewat untuk perkhidmatan nefrologi daripada penjagaan rendah dan menengah Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
PENYEBAB UTAMA DIALISIS Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Definasi: Penyakit buah pinggang kronik 1: GFR < 60 m. L/min/1. 73 m 2 that is present for > 3 months with or without evidence of kidney damage, atau 2. Evidence of kidney damage with or without decreased GFR that is present for > 3 months as evidenced by any of the following: – microalbuminuria – proteinuria – glomerular haematuria – pathological abnormalities (e. g. abnormal renal biopsy) – anatomical abnormalities (e. g. scarring seen on imaging or polycystic kidneys) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Patofisiologi penyakit buah pinggang kronik • Fungsi : penapis sisa - sisa • Glukosa : merosakkan sel-sel • Menyebabkan peresapan keluar protein ke dalam air kencing Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
KOMPLIKASI BUAH PINGGANG Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
KOMPLIKASI BUAH PINGGANG Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Course of Nephropathy Time (yrs) 0 Onset of Diabetes 5 20 30 Onset of Proteinuria PRECLINICAL NEPHROPATHY End Stage Renal Disease OVERT NEPHROPATHY INCIPIENT NEPHROPATHY Hyperfiltration, microalbuminuria, rising blood pressure Rising Scr, Decreasing GFR Hypertension STRUCTURAL CHANGES (Increasing glomerular basement membrane thickening and mesangial expansion) Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Hb. A 1 c Cholesterol Hipertensi Smoking Faktor Risiko Diabetik Nefropati Lelaki Kerintangan Insulin albuminuria Umur protein diet Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Komplikasi buah pinggang • Simptom buah pinggang rosak – Letih – Lesu – Kurang selera makan – Loya – muntah Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
SIMPTOM KOMPLIKASI BUAH PINGGANG EDEMA KAKI PUCAT Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Peringkat komplikasi penyakit buah pinggang Microalbuminuria Proteinuria Darah Creatinin meningkat Dialisis – peritoneal - hemodialisis • Pemindahan buah pinggang • • Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
SARINGAN • Pesakit DM Jenis 2 perlu disaring sekurang-kurangnya sekali setahun (Grade C) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Bagaimana nak saring? • Urine dipsticks untuk kesan proteinuria. (Grade C ) • Ujian albumin: creatinine ratio (ACR) menggunakan ujian ‘spot urine sample’ di waktu pagi boleh dilakukan sekali setahun jika urine dipstick microalbuminuria adalah negative. (Grade C) Price CP et al. Clin Chem. 2005 Sep; 51(9): 1577 -86 Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Albuminuria adalah ‘marker’ awal penyakit buah pinggang Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Diagnosis of abnormal protein or albumin excretion Class Urine dipstick reading Urine PCR in mg/mmol Urine total protein excretion in g/24 hour Urine ACR in mg/mmol Urine albumin excretion in mcg/min (mg/24 hour) <2. 5 (male) < 20 <3. 5 (female) (<30) 20 - 200 Normal Negative < 15 <0. 15 “Trace” protein (Micro -albuminuria) Negative < 15 <0. 15 ≥ 2. 5 to 30 (male) Trace 15 - 44 0. 15 - 0. 44 ≥ 3. 5 to 30 (female) 1+ 45 - 149 0. 45 - 1. 49 2+ 150 - 449 1. 50 - 4. 49 3+ ≥ 450 ≥ 4. 50 Overt proteinuria (Macroalbuminuria) >30 (30 - 300) >200 (>300) Adapted: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of chronic kidney disease. Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Edinburgh: SIGN; 2008 Paramedik KKM
Urine dipstick for protein • Type 1: after 5 years history of diabetes or earlier in the presence of other cardiovascular risk factors. • Type 2: at diagnosis NEGATIVE Screen for microalbuminuria on early morning spot urine NEGATIVE Yearly test for microalbuminuria & renal function POSITIVE on 2 occasions (Urine protein >300 mg/l) (exclude other causes such as UTI, CCF, etc. ) POSITIVE Overt nephropathy Quantify proteinuria ALGORITHM 1: SCREENING & INVESTIGATIONS FOR CKD IN PATIENTS WITH DIABETES (Adapted: MOH Malaysia. Diabetic Nephropathy: Putrajaya: MOH; 2004) Retest twice in 3 - 6 months (exclude other causes such as UTI, CCF, etc. ) • If 2 of 3 tests are positive, diagnosis of diabetic nephropathy is established • Quantify microalbuminuria • 3 - 6 monthly follow up of microalbuminuria • Check renal function • Exclude other nephropathies • Perform ultrasound if indicated Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Bagaimana memantau penyakit kronik buah pinggang? • Fungsi buah pinggang dipantau dengan ujian e. GFR berdasar 4 -variable Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). (Grade C) • Serum creatinine boleh diguna dengan kombinasi e. GFR. (Grade C) • Makmal boleh menyediakan anggaran ‘automated e. GFR’ berserta serum creatinine. (Grade C) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Serum creatinine serum creatinine tidak begitu sensitif sebagai ‘marker of early CKD’ kerana parasnya hanya meningkat setelah fungsi buah pinggang <50% Source Salifu MO et al. Azotemia. emedicine. c 2009 [Updated Sept 2009]. Available at http: //emedicine. medscape. com/article/238545 -overview Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Indikasi untuk ultrasound • A rapid deterioration of renal function (e. GFR >5 ml/min/1. 73 m 2 within one year or 10 ml/min/1. 73 m 2 within 5 years) • Visible or persistent non-visible haematuria • Symptoms or history of urinary tract obstruction • A family history of polycystic kidney disease & age over 20 years • Stage 4 or 5 CKD • When a renal biopsy is required Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Staging of CKD Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Pengendalian faktor risiko melambatkan kejadian penyakit CVD Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Rawatan Hipertensi dan Proteinuria Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Pemantauan • Fungsi buah pinggang perlu dinilai dalam tempoh dua minggu selepas permulaan atau peningkatan terapi ACEI / ARB. Masa ulangan ujian ditentukan oleh fungsi awal buah pinggang. (Gred B) • Jika terdapat peningkatan berterusan dalam paras kreatinin > 30% (atau EGFR berkurangan > 25%) atau serum K+ > 5. 6 mmol / l dalam tempoh dua bulan pertama selepas bermulanya ACEI terapi / ARB, mengurangkan dos atau menghentikan ACEI / ARB selepas mencari faktor penyebab yang lain dan perlu rujuk kepada MO/FMS. (Gred B) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Effects of Different Blood Pressure Medication in Diabetics Change in Proteinuria in (Treatment Baseline) Control * ACE - Calcium Inhibitor Channel Blocker Beta. Blocker In = natural logarithm * p<0. 05 ACE inhibitor vs. calcium channel blocker and control (*) Kasiske BL et al. , Ann Intern Med 1993 Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM Others
Kawalan tekanan darah secara aggresif Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Sasaran Glisemia • Sasaran Hb. A 1 c adalah ≤ 7% bagi pesakit diabetes tetapi perlu dilakukan secara ‘individualized’ bergantung kepada komorbiditi pesakit. (Grade A) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Ubatan dan CKD (1) • Biguanides Rawatan dengan Metformin tidak sesuai digunakan kerana ada risiko kejadian asidosis laktik -Metformin perlu dihentikan apabila serum kreatinin> 150 umol / L atau EGFR <30 ml / min • Sulfonilurea dan Insulin Dos perlu diubahsuai kerana ada risiko hipoglisemia Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
RAWATAN ANTI-LIPID • Statin perlu ditawarkan kepada pesakit yang mempunyai penyakit buah pinggang kronik untuk pencegahan kejadian komplikasi kardiovaskular(Grade A) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
AGEN ANTIPLATELET • Aspirin boleh digunakan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD) untuk pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular. (Gred B) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
INTERVENSI DIET(1) • Perubahan diet dalam pengawalan jumlah protein tertentu & pengambilan tenaga yang mencukupi adalah satu aspek penting dalam pengurusan CKD untuk melambatkan perkembangan penyakit. • Manfaat pengawalan protein pemakanan boleh melambatkan perkembangan penyakit perlu dipertimbangkan dengan risiko protein kalori pemakanan tidak seimbang & maut apabila pengurusan diet dilakukan Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
INTERVENSI DIET(2) • Diet rendah protein (0. 6 - 0. 8 g / kg / hari) dengan pengambilan tenaga yang mencukupi (30 - 35 kcal / kg / hari) boleh diberikan kepada pesakit dengan CKD Peringkat 3 - 5. (Gred B) • Sekatan protein pemakanan yang diselia oleh Dietitian. (Gred B) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Pengurangan garam • Sekatan garam (jumlah pengambilan <2400 mg / hari) harus dimulakan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik. (Gred C) • Natrium klorida ditambah kepada makanan tidak boleh melebihi 5 -6 g / hari (bersamaan dengan 1 sudu teh garam) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Rujukan ke Nefrologist 1. E-GFR <30 ml / min atau serum kreatinin > 200 μmol / L 2. Proteinuria tinggi (protein air kencing ≥ 3 g / hari atau proteinuria: u. ACR ≥ 0. 3 g / mmol) 3. Hematuria 4. Penurunan fungsi buah pinggang yang cepat (kehilangan kadar penapisan glomerular / GFR> 5 ml / min / 1. 73 m 2 dalam satu tahun atau> 10 ml / min / 1. 73 m 2 dalam tempoh lima tahun) 5. Tekanan darah tinggi yg sukar dikawal (kegagalan mencapai sasaran tekanan darah walaupun tiga ubat antihipertensi termasuk diuretik) 6. Disyaki stenosis arteri renal 7. Disyaki sebab-sebab lain CKD (penyakit glomerular utama, genetik atau sebab lain yg tidak dapat ditentukan Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Rawatan Buah Pinggang CAPD (CONTINOUS ABDOMINAL PERITONIAL DIALYSIS) Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Rawatan Buah Pinggang HAEMODIALYSIS PEMBEDAHAN TRANSPLAN BUAH PINGGANG Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
Take Home messages • Pengenalpastian pesakit dengan CKD adalah penting • Risiko paling besar untuk pesakit CKD adalah penyakit kardiovaskular • Pengendalian hipertensi dan diabetes dan faktor risikonya adalah penting untuk mencegah CKD • Proteinuria adalah penting penunjuk bagi risiko buah pinggang dan kardiovaskular • Angiotensin sekatan (ACEI / ARB) adalah lebih baik daripada ubat antihipertensi lain • Sasaran umum adalah <140/90 atau <135/75 mm. Hg bagi pesakit Diabetes dengan risiko tinggi iaitu ada proteinuria Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM
TERIMA KASIH Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Fakta diabetes dan pengawasan Paramedik KKM
- Slides: 42