Pengelolaan Jalan Nafas dan intubasi YULIATI SKp MM

Pengelolaan Jalan Nafas dan intubasi YULIATI, SKp, MM

Jalan Nafas Bawah (mekanisme respirasi)

Jalan Nafas Atas

Managemen Jalan Nafas Cari tanda obstruksi jalan nafas!! Kesulitan bernafas: nafas cuping hidung, retraksi ¡ Pasien terlihat gelisah, melawan ¡ Suara tambahan ¡ Perbaiki segera dengan manuver: Chin lift ¡ Jaw thrust ¡ Keluarkan debris/suction Gunakan alat bantu jalan nafas: Nasal airway ¡ Oral airway ¡

Obstruksi jalan nafas Bekuan darah, gigi ¡ Jaringan lunak & Tulang ¡ Bengkak ¡ Posisi kepala ¡ Benda asing ¡ INTUBASI? ?

Indikasi Intubasi Mengatasi obstruksi jalan nafas ¡ Gagal nafas ¡ Menjaga jalan nafas dari aspirasi isi lambung, darah dan debris ¡ Untuk kepentingan ventilasi dan oksigenasi ¡

Parameter Objektif Indikasi Intubasi GAGAL NAFAS LABORATORIK ¡ ¡ ¡ Pa. O 2 (tekanan parsial oksigen arteri) < 70 mm Hg Pa. CO 2 (tekanan parsial karbon dioksida arteri) > 55 m Hg (kecuali pd PPOK) Dengan fraksi O 2 ≤ 0. 6 KLINIS ¡ ¡ Takipnoe atau bradipnoe Takikardia Gelisah Penurunan kesadaran

S STATICS Scope : laringoskop dan stetoskop

Blade ¡ Magill ¡ Macintosh

T STATICS ¡ TUBE Dewasa ukuran 7, 0; 7, 5 atau 8, 0 Anak > 2 thn : Uk. Tube = 4 + umur/4

STATICS A ¡ AIRWAY OROFARINGEAL AIRWAY, NASOFARINGEAL AIRWAY, SUNGKUP MUKA, KANTUNG TEKANAN POSITIF, RESERVOIR

STATICS AIRWAY (OROFARINGEAL AIRWAY, NASOFARINGEAL AIRWAY) Ukuran antara 0 – 6 Diukur dari sudut bibir sampai angulus mandibula

T STATICS ¡ TAPE

I STATICS ¡ INTRODUCER

C STATICS ¡ CONNECTOR

S STATICS ¡ SUCTION

STATICS ¡ LAIN-LAIN Jelly Spuit cuff Anestetik lokal (xylocain spray) Handscoen

Persiapan Langkah intubasi Periksa suplai Oksigen ¡ Periksa kelengkapan statics ¡ Posisikan pasien “ Sniffing Position” sehingga mulut, faring dan laring menjadi satu aksis. ¡ Jika pasien suspek trauma servikal, diperlukan penolong untuk menahan kepala pasien tetap pada posisi netral. ¡

Bagaimana mengetahui kemungkinan sulit intubasi? Riwayat penyakit ¡ Pemeriksaan fisik ¡ Jarak Thyromental ≤ 6 cm ¡ Klasifikasi Mallampati dan Mc Cormack ¡

Riwayat Penyakit ¡ ¡ ¡ ¡ Rheumatoid Arthritis Ankylosing Spondylitis Cervical Fixation Devices Klippel-Fiel Syndrome: leher pendek, vertebra servikal kurang dari 7, vertebra servikal menyatu. Riwayat pembedahan besar daerah leher Pierre Robin Syndrome: rahang kecil, tidak memiliki reflex menelan, lidah lebih mengarah ke belakang Acromegaly: penebalan rahang, struktur jaringan lunak wajah

Pemeriksaan fisik ¡ ¡ ¡ Semua hal yang menyebabkan terbatasnya gerakan leher Jaringan parut akibat pembedahan didaerah leher atau luka bakar Kyphosis Trauma, terutama daerah leher dan kepala Obstruksi : tumor, benda asing, kehamilan, dll

Pierre Robin Syndrome Klippel-Fiel Syndrome

Klasifikasi Mallampati

Klasifikasi Mc Cormack

VENTILASI

Sniffing Position

Intubasi

Langkah Intubasi ¡ ¡ ¡ ¡ Preoksigenasi pasien dengan oksigen 100% Pegang laringoskop pada tangan kiri, buka mulut pasien, lalu masukkan laringoskop melalui sudut kanan bibir, lalu pindahkan ke arah tengah sambil mendorong lidah ke arah kiri. Angkat blade, dengan arah tegak lurus, hingga terlihat faring posterior. Identifikasi epiglotis, lalu letakkan ujung blade pada valecula, dan angkat sesuai aksis gagang. Identifikasi trakea, kartilago aritenoid dan pita suara. Masukkan tube sepanjang blade ke dalam trakea hingga 2 s/d 3 cm melewati pita suara. Kembungkan cuff.

Kalo begini? ? ?

Atau begini. . ? ?

Setelah gagal insersi ETT

Tekanan positif melalui Endo-Tracheal Tube

Cek kedalaman ETT Berikan ventilasi, lihat pergerakan dinding dada, dengarkan suara nafas pada dan epigastrium. Bandingkan kesimetrisan suara nafas kanan dan kiri. ¡ Tandai nomor kedalaman ETT, dan fiksasi ETT. ¡

The American Society of Anesthesiology (AMA)has noted: ¡ ¡ ¡ “… there is strong agreement among consultants that preparatory efforts enhance success and minimize risk. ” And “…The literature provides strong evidence that specific strategies facilitate the management of the difficult airway “ Thus Identifying a potentially difficult airway is essential to preparation and developing a strategy.

Komplikasi ¡ ¡ ¡ ¡ Trauma langsung pada bibir, gigi, gusi Trauma pada jalan nafas serak, nyeri menelan, nyeri tenggorok. Fraktur/subluksasi vertebra servikal Infeksi Ruptur trakea Obstruksi tube Edema pita suara Paralisis pita suara

SYOK

Pengertian Syok adalah kumpulan gejala dan tanda yang diakibatkan oleh karena gangguan perfusi jaringan, yaitu aliran darah ke organ tubuh tidak dapat mencukupi kebutuhannya.

Two wide bore iv cannulae LR LR 1 L 1 L Fast NS 1 L Raise the legs O 2 via a mask Monitor BP&Pulse Catheterise & measure Urine output

Klasifikasi Syok ¡ Hipovolemik ¡ Kardiogenik ¡ Distributif ¡ Obstruktif

Syok Hipovolemik (volume loss) Kehilangan darah (perdarahan) ¡ Kehilangan plasma (luka bakar, dermatitis eksfoliatif) ¡ Kehilangan cairan dan elektrolit (muntah, diare, peritonitis, obstruksi GIT) ¡

Syok Kardiogenik (pump function dissability) ¡ Disritmia ¡ Gagal Jantung (pompa) ¡ Disfungsi katup akut (Regurgitasi) ¡ Ruptur Septum

Syok Obstruktif (CO decreased) ¡ Tension pneumothoraks ¡ Tamponade jantung ¡ Kelainan pembuluh darah paru (emboli massif, Hipertensi Pulmonal) ¡ Trombus di atrium kiri ¡ Kelainan katup obstruktif

Syok Distributif (systemic hypotension) ¡ Sepsis ¡ Anafilaktik ¡ Neurogenik ¡ Insufisiensi Adrenal akut ¡ Obat vasodilator

Gejala Syok Gelisah ¡ Ketakutan ¡ Mual – Muntah ¡ Haus ¡ Pusing ¡

Tanda Syok Keringat dingin ¡ Akral dan kulit dingin ¡ Gangguan kesadaran ¡ Tachypneu ¡ Tachycardia ¡ Tekanan darah rerata yang rendah ¡ Produksi urin menurun ¡ Sianosis perifer ¡

Pengenalan syok Nadi : cepat dan kecil, pada syok yang sangat berat nadi mungkin tidak akan dapat diraba lagi. ¡ Otak : bila kekurangan darah, maka terjadi gangguan fungsi otak. Sedikit; gelisah dan ketakutan. Syok berat; kehilangan kesadaran, koma sebelum meninggal. ¡

Pengenalan syok ¡ Paru-paru : Terjadi keadaan dimana sel-sel mengalami hipoksia, kekurangan oksigen. Tubuh akan bereaksi dengan membuat pernafasan menjadi lebih cepat. Pernafasan juga menjadi lebih dangkal.

Pengenalan syok ¡ Kulit : perabaan akan dinginnya kulit ini dilakukan terutama pada daerah tangan atau kaki.

Derajat Syok Hemoragik Darah hilang /cc Darah hilang /% BV Nadi Tekanan darah Respirasi Produksi urine/cc Kesadaran Cairan pengganti Klas III Klas IV < 750 - 1500 -2000 > 2000 <15 15 - 30 30 - 40 > 40 < 100 > 120 > 140 N N ↓ ↓ 14 -20 20 -30 30 - 40 > 35 > 30 20 - 30 5 - 15 Tdk ada Agak gelisah Gelisah & bingung Bingung & letargik kristaloid Kristaloid, koloid/darah Kristaloid, koloid, darah

Penanganan : prinsip Atasi syok ¡ Cari Penyebab ¡ Hilangkan Penyebab ¡

Penanganan : tatalaksana ¡ ¡ ¡ Tindakan ABC (BHD) Meningkatkan penghantaran O 2 ke jaringan Meningkatkan curah jantung & TD l l ¡ ¡ Resusitasi cairan. Kontraktilitas Inotropik, SVR Vasopresor Tindakan atau penanganan sesuai dengan jenis syok Monitoring

Penanganan : Airway ¡ Menjaga/membuka jalan nafas * Tanpa alat Head tilt, chin lift, jaw thrust. * Dengan alat Orofaring tube, nasofaring tube, endo tracheal tube, cricothyrotomi.

Penanganan : breathing Pemberian bantuan nafas/oksigenisasi: . Bernafas spontan oksigen nasal atau masker. Tidak bisa bernafas atau bisa bernafas tetapi tidak adekuat menggunakan bag and mask atau ambu bag Intubasi ventilator. ¡

Penanganan : circulation Memperbaiki sirkulasi darah 1. Posisi syok Pasien ditidurkan mendatar, kaki diletakkan lebih tinggi daripada kepala kurang lebih 45 2. Pemberian cairan Buat akses vena, berikan cairan kristaloid atau koloid 3. Kontraktilitas Inotropik, SVR Vasopresor 4. Transfusi bila kehilangan darah dalam jumlah besar ¡

Penanganan ¡ Tindakan atau penanganan sesuai dengan jenis syok • • Hemoragik menghentikan perdarahan balut tekan Anafilaktik Adrenalin 1: 1000 SC Tension Pneumothoraks thorakosintesis Tamponade Jantung cardiosintesis

Penanganan Bawa ke Pusat Pelayanan Kesehatan ¡ Monitoring * ABC * Posisi Syok * Produksi urin * Kembalinya kesadaran * Kateterisasi vena sentral ¡

Komplikasi Syok Hipoperfusi Multi Organ ¡ Hipoksia Multi Organ ¡ Gagal Multi Organ ¡ Kematian ¡

Prognosis ¡ ¡ ¡ Lamanya syok berlangsung Beratnya syok Kecepatan penanganan yang benar Kondisi sebelumnya Penyakit penyerta

Terapi cairan dr Boy Sp. An

TUJUAN RESUSITASI CAIRAN RESTORASI PERFUSI JARINGAN & PENGIRIMAN O 2 KE SEL MENGURANGI : ISKEMIA JARINGAN KEGAGALAN ORGAN

TOTAL BODY WEIGHT ( 70 Kg ) TOTAL BODY WATER ( 42 L ) ICV ( 28 L ) ECV ( 14 L ) CELL BODY INTRAVASCULAR(1/4) INTERSTISIAL(3/4) RBC PV (3 L) Blood Volume (5 L)

Volume Replacement Therapy Crystalloids Colloids Lactated Ringer's Normal Saline Albumin PPL Gelatin solutions Dextran solutions HES solutions

KOMPOSISI CAIRAN IV CAIRAN GLUKOSA (g/L ) Na+ Cl(m. Eq/L) laktat (m. Eq/L) Osmolaritas (m. Osm/kg) D 5 W 50 0 252 LRS 0 130 109 28 273 D 5 W / LRS 50 130 109 28 525 0, 9 % Saline (NS) 0 154 0 308 6 % HES 0 154 0 310 5 % Albumin/NS 0 154 0 310 25 % Albumin 0 154 0 310 (rata 2) ( rata 2)

PV EXPANSION WITH ADMINISTRATION OF 250 m. L OF SELECTED FLUIDS FLUID PV IFV ICV (m. L) D 5 W 18 70 162 LRS 50 200 0 250 0 0 5 % Albumin 25 % Albumin 1000 -750 PV = change in plasma volume ; IFV = interstitial fluid volume ; ICV = intracellular volume ; D 5 W = 5 % dextrose in water ; LRS = Lactated Ringer’s Solution. (m. L) 0

EFEK INFUS 1 L CAIRAN PADA KOMPONEN TUBUH Cairan Intrasel Volume Total Ekstrasel Interstisial Plasma Volume 0, 9 % Na. CL - 100 1100 825 275 5 % Dextrose 660 340 255 85 - 2950 3950 2690 990 5 % Na. CL 5 % Albumin 0 1000 > 500 Darah Lengkap 0 1000

Crystalloid Solutions are distributed over the entire Extracellular Space. And therefore crystalloids are indicated and most effective when this space is depleted.

Colloids They remain largely within the Intravascular Space Therefore, colloids are most effective in hypovolemic patients.

Terapi Cairan RESUSITASI Kristaloid Koloid RUMATAN Elektrolit NUTRISI Repair Mengganti kehilangan akut (hemorrhage, distributif, ) 1. Kebutuhan normal (IWL + urin+ feses) 2. Dukungan nutrisi

Replacement of blood losses Volume loss (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 “Step by step” Cryst. +colloids Colloids + crystalloids + PRC +FFP +platelets Target controlled replacement of volume - oxygen carriers - plasmatic coagulation - cellular coagulation Adapted from Adams, H. A. 1996

Transfusi yang kurang rasional 1. 2. 3. Transfusi dgn alasan sayang Transfusi utk mencapai Hb > 10 g% spy penyembuhan luka tdk terhambat Transfusi untuk mencapai Hb > 10 g% (Hb 10 g% = minimal)

Transfusi yang kurang rasional 4. 5. Relatif masih banyak diberikan darah lengkap, seharusnya dpt digantikan dgn transfusi eritrosit + NS/RL FFP / Albumin diberikan sbg bahan makanan. FFP diberikan tanpa bukti adanya gangguan koagulasi atau sbg substitusi plasma

DARAH ¡ TRANSFUSI : ~ Bila Hb < 7 mg/d. L (Ht < 21%) ~ Jarang bila Hb > 10 mg/d. L (Ht 30%) jika tanpa gejala klinis ~ 7 < Hb < 10 mg/L : manfaat tdk jelas!! RISIKO TRANSMISI VIRAL & BAKTERIAL ¡ MODULASI IMUN SEKUNDER ¡

Elektrolit ¡ ¡ Hiponatremia ¡ Hipernatremia ¡ ¡ Hipokalemia Hiperkalemia Na <135 mmol/liter Gejala klinis : <125 mmol/l. sakit kepala, mual, muntah, disorientasi bahkan koma ¡ ¡ kejang <120 mmol/l Terapi : Nacl 3 % 50 – 70

Elektrolit ¡ Hiponatremia ¡ ¡ ¡ Hipernatremia ¡ Hipokalemia ¡ Hiperkalemia Na >145 mmol/l. Gejala klinis >155 -160 mmol/l ¡ ¡ demam, gelisah, iritabel, sopor, koma. Terapi: cairan sampai defisit cairan tergantikan ¡ Cairan : dekstros

Elektrolit ¡ Hiponatremia ¡ ¡ Hipernatremia ¡ ¡ Hipokalemia ¡ Hiperkalemia ¡ Kalium: <3, 5 mmol/l. Gejala klinis : kelemahan tubuh, depresi, konstipasi, ileus, gagal nafas, ventrikel takikardi, atrial takikardi. Terapi: KCl oral

Elektrolit ¡ Hiponatremia ¡ ¡ ¡ Hipernatremia ¡ Hipokalemia ¡ Hiperkalemia ¡ ¡ Kalium > 5 mmol/l. Kelemahan, Parestesia, Flacyd paralisis, Hipotensi dan Bradikardia. EKG: peninggian gelombang T. terapi: - IV dekstrose, insulin - IV Calsium klorida

KERACUNAN EMERGENCY MEDICAL SERVICE 119 JAKARTA 88

89 / 17

DEFINISI RACUN Racun adalah : Suatu Zat yang bila masuk kedalam tubuh dalam jumlah tertentu dapat menyebabkan reaksi tubuh yang tidak diinginkan bahkan dapat menyebabkan kematian Zat yang mengakibatkan kerusakan sementara atau permanen pada tubuh, jika digunakan dalam jumlah berlebih 90 / 17

PENYEBAB, BENTUK & CARA MASUK PENYEBAB KERACUNAN : FKECELAKAAN FDISENGAJA BENTUK Ø PADAT Ø CAIR Ø GAS : : Obat-obatan, Makanan dll : Alkohol, Bahan Bakar, Kimia dll : CO, CO 2, Asap Kendaraan, dll CARA MASUK : V LEWAT MULUT : Tertelan V LEWAT KULIT : Suntikan, Sengatan V LEWAT PERNAFASAN : Terhirup 91 / 17

GEJALA & TANDA-TANDA UMUM Ganguan Pernafasan. Nyeri Kepala, Pusing, Gangguan Penglihatan. Mual, Muntah, Diare Berat. Lemas, Lumpuh, Kesemutan. Pucat / Sianosis. Halusinasi. Berkeringat. Kejang - kejang. Adanya botol penyimpan bahan beracun, atau sisa tablet atau tanaman beracun di dekat korban. ü Jika akibat tertelan racun korosif, di sekeliling bibir korban terbakar / hangus. ü ü ü ü ü 92 / 17

Keracunan Melalui Mulut / Alat Pencernaan Penyebab : Obat-obatan : Obat Tidur / Penenang, Obat yang diminum dengan bahan lain yang bereaksi menjadi racun Makanan : Jengkol, Jamur, Tempe Bongkrek, Oncom, Makanan Kaleng yang kadaluarsa Bahan Kimia : Baygon, Minyak Tanah, Racun Binatang Minuman : Bir, Wiskey, Anggur 93 / 17

Keracunan Melalui Mulut / Alat Pencernaan Gejala Khas / Khusus : 1. Mual, Muntah. 2. Nyeri Perut 3. Diare, 4. Napas / Mulut berbau 5. Suara Parau, Nyeri di dalam mulut 94 / 17

Keracunan Melalui Kulit Penyebab : Kimia Sengatan Suntikan : Air Keras : Binatang Berbisa ( Gigitan Ular, Kalajengking dll ) Binatang Laut ( Ubur-ubur, Anemon, Ketimun Laut, Gurita, Ikan Pari dll ) : Obat Suntik Gejala Khas / Khusus : 1. Luka 2. Nyeri 3. Kemerahan 4. Terjadi perubahan Warna 95 / 17

Keracunan Melalui Saluran Pernafasan Penyebab : Menghirup Gas : Karbon Dioksida / CO 2 ( Asap knalpot) Kebocoran Gas : Industri Kimia, Gas Freon Gejala Khas / Khusus : 1. Sesak Nafas 2. Nafas Berbau 3. Mungkin Sianosis 4. Batuk 96 / 17

Prinsip Penatalaksanaan Kasus Keracunan �Penatalaksanaan kegawatan �Penilaian Klinis �Dekontaminasi racun �Pemberian antidotum �Terapi suportif �Observasi dan konsultasi �Rehabilitasi

PENANGANAN / TINDAKAN DARURAT DEKONTAMINASI : • Encerkan: air minum, SUSU? , air kelapa? , • Keluarkan: bilas lambung, urus – urus • Netralkan: Antidotum, karbon aktif 98 / 17

CONTOH KASUS 99 / 17

100 / 17

GIGITAN BINATANG 101

102 / 17

GIGITAN MENYEBABKAN: KERUSAKAN JARINGAN. ¡ INFEKSI. ¡ RACUN/ BISA ¡ IMUN/ALERGI ¡ 103 / 17

Tatalaksana Umum Anamnesis : 1. Status hewan (sehat, terimunisasi, perilaku) 2. Tempat dan lokasi kejadian 3. Situasi (provokasi, pertahanan diri terhadap provokasi, ¡ tanpa 4. Binatang provokasi) (mati, lari, dikarantina) 104 / 17

Pemeriksaan Fisik Neurovaskular Distal ¡ Kerusakan tendon atau sarung tendon ¡ Kerusakan tulang terutama pada tengkorak bayi dan anak-anak ¡ Kekerasan pada sendi ¡ Kerusakan organ viseral ¡ Benda Asing (c/ gigi) pada luka ¡ 105 / 17

Tatalaksana Pre-Rumah Sakit Evaluasi trauma lengkap ¡ Bersihkan dengan cairan steril mengalir, bila memungkinkan dan tutup ¡ Mengumpulkan data (anamnesis, gejala dan tanda) ¡ Memotivasi pasien mencari pertolongan selanjutnya ¡ 106 / 17

Gawat Darurat ¡ ¡ ¡ Inspeksi : (cedera dalam, jaringan non vital) Debridement : (prevensi infeksi sumber : jaringan non vital, benda asing, bekuan) Irigasi Tutup luka : jika luka bersih dan mudah dibersihkan. Pertimbangkan Profilaksis Tetanus dan Rabies 107 / 17

Komplikasi Infeksi Lokal ¡ Sepsis ¡ Deformitas Kosmetik ¡ Kehilangan anggota tubuh. ¡ 108 / 17

“RABIES” 109 / 17

JENIS VAKSIN DAN SERUM Serum Anti Rabies (Immunisasi pasif) : • Rabies Immun Globulin nama dagang HYPERAB / IMUGAM dosis 20 iu/Kg BB ( 1 ampul isi 300 iu). • Cara pemberian : ½ nya diberikan melalui INFILTRASI pada luka, selebihnya melalui IM Vaksin Anti Rabies : q Human Diploid Cell Vaccine (HDCV). Diberikan dalam 5 dosis IM (hari ke 0, 3, 7, 14, 28) 110 / 17

SENGATAN LEBAH Reaksi alergi, gatal, edema, eritema. v Penangulangan : v ¡ Amankan diri sendiri, amankan penderita, ¡ ABC ¡ Cabut sungut, ¡ Cuci dengan sabun, ¡ Antihistamin, Steroid ¡ Adrenalin 111 / 17

RACUN ULAR ¡ ¡ Racun ular disebut Venom Masalah gigitan ular adalah daerah gigitan sakit/kerusakan jaringan 112 / 17

TOXIN ULAR ¡ ¡ NEUROTOXIC ( paralisis otot pernafasan dan otot lainnya) MYOTOXIC (kerusakan otot lepas mioglobulin nekrosis tubuler gagal ginjal) ¡ ¡ EFEK ANTIKOAGULAN ( pembekuan menurun, perdarahan ) HEMOLITIK TOXIN ( hemolisis- Anemis) 113 / 17

Coral Snake (Micrurus fulvius) ¡ Neurotoxic ¡ Menyerang saraf 114 / 17

¡ Ptosis 115 / 17

Eyelash Viper (Bothriechis schlegeli) ¡ ¡ Haemotoxic Menyerang sel darah 116 / 17

¡ Bite from a Western Diamondback Rattlesnake (Crotalus atrox) ¡ A Western Diamondback Rattlesnake, haemotoxic 117 / 17

Yellow-Bellied Sea Snake (Pelamis platuris) ¡ ¡ Myotoxic Menyerang otot 118 / 17

Tanda dan Gejala ¡ Minimal : Tidak Nyeri s/d ¡ Sedang : Nyeri hebat, tegang, oedema 25 -40 ¡ Berat: Nyeri menyeluruh, oedema 40 -50 ¡ Sangat Berat : Bengkak seluruh sedang, erythema, oedema 2, 5 -15 cm cm, erythema, Demam cm, echymosis, gejala sistemik tubuh, ecchymosis, apneu, shock 119 / 17

TANDA DAN GEJALA Kurang 1 jam hipotensi. : headache, muntah, 1 -3 jam ; paralysis saraf cranial, nyeri abdomen, confuse, takikardi, hipotensi. Lebih 3 jam hipoksia. : paralysis, sianosis, 120 / 17

• • 1. 2. 3. 4. ¡ • • • PENANGANAN ABC, Mencegah penyerapan dan penyebaran bisa: imobilisasi posisi insisi + Hisap tourniqet ? Menetralkan bisa SABU (1/2 amp infiltrasi, ½ - 3 amp IM/IV ) Insisi (eskaroromi) Debridement, amputasi) Penanganan Komplikasi 121 / 17

ADA PERTANYAAN ? 122 / 17