Pendokumentasian ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI TUJUAN NPEMBELAJARAN Mampu

Pendokumentasian ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

TUJUAN NPEMBELAJARAN Mampu melakukan pendokumentasian dengan SOAP pada Masa Klimakterium dan Menopause

SOAP + IE S O A P : SUBJEKTIF : OBJEKTIF : ASSESMENT : PLANNING I E : IMPLEMENTASI : EVALUASI

SUBJEKTIF Berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran & keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung/ringkasan yg berhubungan dg diagnosis Data S menguatkan diagnosis yg akan dibuat

OBJEKTIF Memberi bukti gejala klinis pasien & fakta yg berhubungan dg diagnosis, hsl observasi yg jujur, info kajian teknologi Apa yg diobservasi oleh bidan

ASSESMENT diagnosis yg ditegakkan berdasarkan data S & O proses pengkajian adalah suatu proses yg dinamik mengikuti perkembangan pasien & menjamin suatu perubahan baru cpt diketahui & dpt diikuti sehingga dpt diambil tindakan yg tepat

PLANNING q Membuat rencana tindakan sesuai proioritas, untuk mencapai kondisi pasien sebaik mungkin q Proses ini termasuk tujuan dr kebutuhan pasien q Tindakan yg diambil dpt membantu pasien mencapai kemajuan dlm kesehatan & hrs bersinergi dengan rencana tim medis lainnya jika melakukan kolaborasi

IMPLEMENTASI Ø untuk mengatasi masalah & keluhan pasien. Ø Harus disetujui pasien kecuali bila tdk dilaksanakan membahayakan keselematan pasien. Ø pilihan pasien hrs sebanyak mungkin Ø Apabila kondisi pasien berubah, planning mungkin juga harus berubah/disesuaikan.

EVALUASI q Berdasarkan tujuan dari asuhan q untuk menilai keefektifan asuhan yg diberikan. q Analisa dari hsl yg dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan q evaluasi dpt menjadi dsr untuk mengembangkan tindakan alternatif

REVISI Komponen evaluasi dpt menjadi indikasi perlunya perubahan dari tindakan Perubahan meliputi revisi diagnosis & memodifikasi tujuan yg dihrpkan. Jika diperlukan, target waktu untuk mencapai tujuan harus direvisi ulang.

Alur fikir bidan Proses manajemen Kebidanan 7 langkah varney pencatatan dari asuhan kebidanan Pendolumentasian asuhan kebidanan SOAP 1. Pengumpulan data Subjektif 2. Interpretasi data 3. Antisipasi masalah atau diognosa /masalah potensial 4. Tindakan segera Objektif Assesment 5. perencanaan 6. pelaksanaan 7. evaluasi perencanaan

Seorang perempuan umur 42 tahun. Memiliki 3 orang anak, tidak pernah mengalami abortus. Dua tahun yang lalu dia menjalani histerektomi tanpa pengangkatan ovarium. Setelah pemeriksaan awal post operasi, dia tidak mengunjungi RS lagi. Saat ini dia sering merasa letih dan terbangun pada malam hari karena kepasanan. Lalu dia konsultasi ke dokter dan melakukan pemeriksaan tiroid, dan hasilnya normal. Selanjutnya dianjurkan untuk melakukan pemerikasaan serial FSH, hasil kadar FSH nya berada pada rentang pasca menopause. Dia mendapatkan terapi sulih hormone dan beberapa minggu kemudian keluhannya mulai hilang. Dia merasa lega.

Bagaimana bisa membuat dokumentasi yang benar, pada Askeb Kespro? Mengerti konsep dan patofisiologi masa klimakterium dan menopause Menulis apa yang logis dan sesuai dengan wewenang bidan Menulis apa yang dilakukan dan Melakukan apa yang di tulis, dengan waktu yang tepat.

Prinsip Dokumentasi Mempunyai nilai administratif; merupakan catatan yg otentik Mempunyai nilai hukum; komunikatif Mempunyai nilai ekonomi; sistematis, ringkas Mempunyai nilai edukasi Mempunyai nilai penelitian

DOKUMENTASI • Data Subjektif • Data Objektif • Diagnosis : P 3 A 0 H 3 dengan masa klimakterium pasca menopause • Masalah : hot flushes • Planing …. ü Rasional : • Implementasi • Evaluasi

Referensi Wildan, M. 2008. Dokumentasi Kebidanan. J akarta: Salemba Medika. Lawintono, Laurensia. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St. Carolus. Jakarta. (Hal 10 -18) Purwanti, Sri, Hubertin, 2003. Manajemen Kebidanan Metoda SOAP. PD IBI DKI Jakarta. 2003. (Bab 2: hal 20 -35)

T ’S K N HA … H C YA