Pendekatan Diagnosis Etiologi Batuk UKK Respirologi 10312020 1

Pendekatan Diagnosis Etiologi Batuk UKK Respirologi 10/31/2020 1

Pendahuluan BATUK Fenomena sehari-hari, pengalaman universal Sebagian besar keluhan utama pasien Fungsi: ◦ Mekanisme pertahanan saluran nafas ◦ Simptoms “alarm” Batuk kronik/ berulang : mengganggu ◦ Anak : aktifitas , belajar ◦ Orang tua : rasa khawatir, aktifitas 10/31/2020 2

Pendahuluan Pola penyakit respiratorik pada anak # dewasa Penyebab sama , Inf virus pengaruh beda ◦ Dewasa manifestasi ringan ‘common cold’ ◦ Anak manifestasi berat: croup, bronkiolitis Penyakit sama gejala klinis utama berbeda ◦ TB dewasa , batuk gejala utama ◦ TB anak, batuk bukan gejala utama Gejala sama, penyakit berbeda ◦ Batuk kronik pada dewasa, dipikirkan TB ◦ Batuk kronik pada anak, dipikirkan asma 10/31/2020 3

Mekanisme Batuk : refleks yang kompleks, melibatkan banyak sistem organ tubuh Rangsangan pada reseptor aferen pusat batuk eferen efektor ◦ Stimulasi berulang : batuk berulang ◦ Stimulasi kronik : batuk kronik Yang penting: lokasi reseptor batuk ◦ Utama: faring, laring, trakea, karina, bronkus ◦ Lain : percabangan bronkus, pleura, gaster, liang telinga tengah Stimulasi: mekanis (sekret, tekanan); kimiawi (gas); termal (udara dingin) 10/31/2020 4

Definisi Waktu : 2 mgg; 3 mgg; 8 mgg; 12 mgg ◦ akut : <2 mgg atau < 3 mgg ◦ sub akut : 2 -4 mgg atau 3 -8 mgg ◦ kronik : >4 mgg atau >8 mgg IDAI: Batuk kronik berulang – BKB ◦ Kronik : >2 mgg dan/atau ◦ Berulang : 3 episode dalam 3 bulan IRA pada anak, 75% membaik minggu pertama, 94% pada minggu kedua Bukan merupakan suatu diagnosis akhir 10/31/2020 5

…Physiologic or pathologic (6) cough physiologic pathologic Pathologic: intensity, frequency, cough characteristic, sputum characteristic Cough without receptor stimulation: psychogenic, habitual cough 6

Cough model reflex Cerebral cortex Placebo effect Voluntary control of cough Sensation of irritation Cough control centre +ve Exogenous opioids -ve Exogenous opioids Respiratory area of brainstem Vagus nerve Airway irritation Respiratory muscles COUGH 10/31/2020 Widdicombe J. Cough. Blackwell publishing 2003; 20 7

Cough reflex arc Chang AB. Cough 2003; 7: 1 -15. 8

Receptor Distributed under/in the epithelia of respiratory tract Type of receptor: Rapid adapting stretch R Proximal respiratory tract is more sensitive to mechanical stimuli Distal respiratory tract is more chemosensitive C-Fibre neurogenic inflammation Widdicombe J. Cough. Blackwell publishing 2003; 17 -23 9

…Does the stimulation of the receptors always lead to cough? ? NOT always!! Depends on the activation level that caused by the stimulation Widdicombe J. Cough. Blackwell publishing 2003; 17 -23 10

Cough pattern Depends on the location of the stimulated receptor In larynx expiration reflex More distal stimulation inspiration phase as the beginning phase of the cough 11

How do we cough ? inspiratory Ø Inspiratory muscles contraction compressive ØGlottic closure 0. 2’ expiratory Ø Expiratory muscles contraction ØContraction of Ø Sudden glottic Ø Deep inspiration thoracic & opening (150 -200% tidal abdminal volume) muscles vs fixed ØExplosive diaphragm release of Ø Maximal dilation Ø Intrathoracic intrathoracic air of tracheopressure bronchial tree. Cloutier MM: Cough, in : Loughlin GM ed Resp dis in children, 1994

Mechanism of cough L/s 5. 0 4. 0 3. 0 2. 0 Air volume Flow rates Subglottic pressure 50 40 30 20 cm. H 2 O 6. 0 Sound 10 1. 0 0 1 Negative Flow phase inspiratory phase Min flow phase glottis closure 2 3 positive Flow phase Expiratory Phase (explosive) Figure 1. Diagrammatic representation of the changes of the following variables a representative cough: flow rate, volume, subglottic pressure and sound level. 13 Mc. Cool FD. Chest 2006; 129: 48 S-53 S.

…Cough effectiveness depend on The ability to generate high velocities of the air stream Dispersion of liquid mucus into the air stream (misty flow) Increase the waves of mucus Vibration of the bronchus wall The physical property of the mucus Mc. Cool FD. Chest 2006; 129: 48 S-53 S. 14

…Cough ineffectiveness Altered Cough mechanism Altered mucus rheology Mc. Cool FD. Chest 2006; 129: 48 S-53 S. 15

Etiologi Penyebab batuk paling banyak : IRA, batuk akut Penelusuran diagnostik: BKB Bisa satu atau lebih penyebab Banyak klasifikasi, belum ada kesepakatan Anak : beberapa kondisi/penyakit batuk kronik; pengetahuan tentang mekanisme batuk termasuk lokasi reseptor batuk 10/31/2020 16

Tabel 1. Penyebab batuk pada anak Infeksi Faringitis, laringitis, otitis, croup, bronkitis, pneumonia Alergi Asma, post viral cough, rinosinusitis, eosinophilic bronchitis Bersihan Respiratorik - Aspirasi (CP, vocal cord palsy, GERD, fistula T-E) - Lesi respiratorik Racun paru Penyakit paru primer Penyebab non respiratorik 10/31/2020 17

Tabel 2. Penyebab batuk pada anak berdasarkan usia Bayi Anak Prasekolah Masa Sekolah Refluks gastroesofagal Hiperresponsif saluran respiratorik Asma Infeksi paska-viral Post-nasal drip Malformasi kongenital Asma Merokok PJB Perokok pasif Tuberkulosis paru Perokok pasif Refluks gastroesofagal Bronkiektasis Polusi lingkungan Corpus alienum Batuk psikogenik Asma Bronkiektasis Chow P. Sing Med J 2004; 45(10): 462 -3

Pendekatan Diagnosis Pengetahuan tentang mekanisme batuk dan lokasi reseptor ! Identifikasi penyebab >90% keberhasilan terapi ACCP: anak = dewasa Pediatrician: berbeda, anak # dewasa kecil proses tumbuh kembang, pola penyakit Anak : perbedaan etiologi dan penanganan 10/31/2020 19

Pendekatan diagnosis Belum ada kesepakatan umum pendekatan diagnosis batuk pada anak Pendekatan medis : ◦ Anamnesis, ◦ Pemeriksaan fisis, ◦ Pemeriksaan penunjang Penyebab tersering : IRA, sembuh sendiri, tidak perlu pemeriksaan diagnostik yang lebih lanjut 10/31/2020 20

Pendekatan Praktis Dua kelompok batuk kronik Batuk non spesifik : anak tampak sehat Batuk spesifik : penyakit yang mendasari Adanya tanda spesifik sebagai tanda penyakit yang mendasarinya 10/31/2020 21

Normal atau ‘expected cough’ Batuk tidak spesifik Batuk spesifik

Tabel 3. Diagnosis banding Kelompok: ‘’tampak sehat’ l. Bronkitis akut berulang l. Post infectious cough l. Pertusis & Tusis like l. Asma l. Post nasal drip l. GER l. Psikogenik 10/31/2020 Kelompok 2: ‘tampak sakit’ Penyakit Paru Kronik: l. Pneumonia Aspirasi l. Corpus alienum l. Bronkiektasis l. Defisiensi Imun l. Primary ciliary dyskinesia Lesi Saluran Respiratorik: l. Trakeomalasia l. Tuberkulosis l. Tumor, kista 23

Petunjuk Adanya Penyakit Dasar Penyebab batuk Awitan sejak usia neonatus Gangguan Neuromuskular Stridor, wheezing Gangguan menelan Pneumonia berulang Sesak kronik Produksi sputum kronik Deformitas toraks Jari tabuh Auskultasi abnormal Hemoptysis 10/31/2020 24

Anamnesis Umur awitan Akut/ kronik Karakteristik batuk Waktu Gejala penyerta Faktor pencetus Pengaruh : membaik/ memburuk Respons terhadap terapi sebelumnya 10/31/2020 25

Karakteristik Batuk Productive cough Choking cough Barking cough Whooping Honking cough Spastic irritative sticky mucous Staccato cough 10/31/2020 26

Anamnesis Awitan Umur: Neonatus Malformasi kongenital Gangguan menelan– aspirasi kronik Gangguan anatomi sepanjang saluran respiratori (kista, trakeomalasia) Gangguan bersihan mukosilier Gangguan Neuromuskular (gangguan perkembangan, CP) Perokok pasif 10/31/2020 27

Pemeriksaan Fisik Evaluasi tumbuh kembang Status nutrisi Jari tabuh Tanda-tanda sinusitis Tanda-tanda alergi: geographic tongue, allergic shiners Toraks: pektus karinatum, pektus ekskavatum; ronki, wheezing Telinga: serumen, benda asing 10/31/2020 28

Pemeriksaan penunjang Foto polos dada Tes Tuberkulin Tes Faal Paru Bronkoskopi p. Hmetri (GER) Otoskopi Fotosinus paranasalis, CT scan Ig. E 10/31/2020 29

Medical history and Physical examination Cough apparently, Within normal limits Reassure, discourage Smoking by parents No Specific clues Chronic cough, Suspected pathology Clues fo Specific pathology Allergy, asthma ENT Pathology Chest radiograph, Allergy testing (if >2 yrs), ENT check up, PFT (if >6 yrs) If normal and Child <2 yrs: Reflux studies, Sweat test Abnormal: Specific tests Reflux, aspiration Allergy tests, exhaled NO, PFT and BHR (separate paper) Barrium swallow, 24 h p. H recording Pertusis, chlamydia CMV, etc Serology Foreign body Bronchoscopy High risk group Exclude TB, HIV Purulent infection Cultures (sputum, BAL) CT, microbiology, Immunology, sweat test Algoritme diagnostik batuk kronik pada anak de Jongste. Thorax 2003; 58: 998 -1003

Bronkiektasis Etiologi : ◦ Infeksi ◦ Kelainan konginetal dan genetik ◦ Abnormalitas silia ◦ Imunodefisiensi ◦ Right middle lobe syndrome Klinis : batuk (hemoptisis) Penanganan ◦ Medik ◦ Tindakan bedah

CASE REPORT L/♀/11 y. o Oct, 2001 5 year old Cough Runny nose Dyspneu (-) Wheezing (-) Headache (-) Infra orbital pain (-) Otalgia (-) Allergy (-) May, 2002 Pediatrician Contact (-) Mantoux (-) AFB (-) X-ray Lung TB 1. May’ 02 Nov’ 03 1. Oct’ 04 Ags’ 05 Improvement (-) Dec, 26 th 2007 Jan, 7 th 2008 Bhayangkara RSDS Hemoptysis 2 glasses Chest trauma (-) Foreign body (-) Choking (-) Cough (+) Runny nose (+) Breathing difficulty (-) Fever (-) OAT + antibiotic Hemoptysis

Pasien datang dengan batuk darah 2001 Heart : shape, size : normal Lung : Honey comb appearance + infiltrate lower lobe both lungs Conclusion : infected bronchiectasis 2003

Cough variant asthma Patofisiologi ~ asma Batuk merupakan gejala utama, jarang wheezing Diagnosis sulit : pemeriksaan fisik dan fungsi paru mungkin dbn Respons baik dengan terapi empirik asma Eur Resp J 2004 : 24 : 481 -92

Post nasal drip syndrome Manifestasi klinis: ◦ Batuk ◦ Pasien merasa sesuatu yang menetes di tenggorokan (post nasal drip) ◦ Rasa menggelitik di tenggorokan (a tickle in the throat) ◦ Sering berdehem untuk membersihkan tenggorokan (throat clearing sign) ◦ Hidung buntu (nasal congestion) ◦ Pilek (nasal discharge) Batuk : berhubungan dengan stimulasi mekanik maupun kimiawi

Post nasal drip syndrome Kelainan yang menimbulkan PNDS Rinitis ◦ Gambaran klinis : bersin-bersin, pilek, hidung buntu, batuk ◦ Disebabkan : infeksi, alergi, zat iritan Rinosinusitis ◦ Batuk kronik terutama malam hari atau bangun tidur ◦ Foto sinus : Penebalan muka Opasifikasi Air fluid level

Ø Bersama asma dan GERD : 72 – 90% batuk kronis Ø Dari penderita polip dan sinusitis kronis : ü 60% mengalami PNDS ü 74% mengalami batuk ü 51% mengalami PNDS Asma Tidak asma ü 65% mengalami batuk ü Tanpa asma, tanpa PNDS : 18% batuk

Ø Serumen Ø Benda asing Ø Tetes / semprot Ø Mengorek Ø Rambut Ø Pembesaran tonsil Arnold’s nerve

Ø ACE (angiotensin converting enzyme) inhibitor Ø Beta bloker Ø Obat anti migrain Ø Obat anti glaukoma Fisiologi : meningkatkan sensitifitas serabut aferen C

Prinsip Penanganan Identifikasi : diagnosis etiologi ◦ Waktu : akut, sub akut, kronik ◦ Lokasi reseptor yang terstimulasi ◦ Jenis dan sumber stimulasi Penanganan terhadap penyebabnya Jangan menekan batuk ! “Membantu” batuk untuk melaksanakan tugasnya

10/31/2020 41

Penyebab Batuk pada Bayi dan Anak Bayi Anak Pra. Sekolah • Refluks gastroesofagal • Infeksi • Malformasi kongenital • Penyakit jantung kongenital • Perokok pasif • Polusi lingkungan • Asma • Hiperesponsif saluran respiratorik • Paska-viral • Asma • Perokok pasif • Refluks gastroesofageal • Korpus alienum • Bronkiektasis Masa Sekolah • Asma • Post-nasal drip • Merokok • Tuberkulosis paru • Bronkiektasis • Batuk psikogenik