Pemeriksaan Tanda Vital Vital Sign Develop by Ns

Pemeriksaan Tanda Vital (Vital Sign) Develop by : Ns. Khoiriyah, M. Sc

Tanda-Tanda Vital Tanda-tanda ‘vital’, adalah petunjuk penting ‘kondisi kerja’ beberapa bagian tubuh, yang dituangkan dalam bentuk ‘angka’. Berapa angka yang normal sebenarnya sangat bervariasi dari waktu ke waktu, dari jam ke jam, dan dari hari ke hari. Berhub dg fungsi jantung Harus dilihat secara total Memonitor fungsi 2 tbh Merupakan gbran perub fs. tbh

TERMASUK: 1. 2. 3. 4. 5. SUHU TUBUH NADI PERNAFASAN TEKANAN DARAH (NYERI : sering disebut tanda-tanda vital yang ke-5) Status fisiologis fungsi tubuh seseorang dapat direfleksikan oleh indikator TTV perubahan TTV indikasikan perub. kesehatan

Pengukuran TTV • Sesuai permintaan, untuk melengkapidata dasar pengkajian • Sesuai permintaan dokter • Sekali sehari klien stabil • Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal • Setiap 5 – 15 mnt klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op • Ketika kondisi klien tampakberubah

• Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari hasil pengukuran sebelumnya • Ketika klien merasa tidak seperti biasa • Sebelum, selama dan setelah transfusi • Sebelum pemberian obat efek perubahan TTV

Definisi Suhu tubuh • Keseimbangan antara panas yang dihasilkan oleh tubuh dan hilangnya panas tubuh ke lingkungan

SUHU TUBUH � SUHU TUBUH MENUNJUKKAN KEHANGATANTUBUH MANUSIA Diproduksi : � Panas tubuh exercise dan metabolisme Hilang : melalui kulit, makanan paru, dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi, konveksi, evaporasi

• Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas, dan diukur dalam unit panas yang disebut derajat. • Ada 2 macam suhu tubuh: 1. Suhu inti jaringan dalam tubuh: rongga abdomen dan rongga pelvic Relatif konstan 2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan lemak SC naik dan turun merespon thd lingkungan

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS 1. BMR : jumlah energi yang digunakan ubuh untuk melakukan aktivitas utama seperti bernafas 2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil, meningkatkan metabolisme rate 3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya output tyroxine akan meningkatkan metabolisme seluruh tubuh

4. Stimulasi/respon Epineprin, norephinephrine, simpatis. Hormon ini dengan seketika meningkatkan metbolisme sel dibeberapa jaringan tubuh 5. Fever, meningkatkan jumlah metabolisme tubuh

MEKANISME KEHILANGAN PANAS Radiasi pemindahan panas dari permukaan objek tertentu ke permukaan objek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua objek, yang paling sering adalah dengan sinar inframerah (penyebaran panas dengan gel elektromagnetik) Konduksi perpindahan panas ke objek lain melalui kontak langsung (kompres )

Evaporasi (penguapan) perubahan dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk keringat menguap dari kulit Konveksi penyebaran panas oleh karena pergerakan udara dengan kepadatan yang tidak sama. orang yang menggunakan kipas angin

Mekanisme perpindahan panas

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH Circadian Rhythms perubahan fisiologis, seperti perubahan suhu dan TTV yang lain secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0, 28 o – 1, 1 o. C selama periode 24 jam Usia suhu tuuh bayi dan anak-anak berubah lebih cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin

Hormonal perempuan cenderung lebih fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki, karena perubahan hormon Stress respon tubuh terhadap stress fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epineprin dan nor epineprin sehingga mengakibatkan peningkatan metabolisme rate peningkatan suhu tubuh

SUHU TUBUH NORMAL • Suhu Permukaan : 36, 8 o – 37, 4 o C (96, 6 o – 99, 3 o F) • Suhu inti : 36, 4 o – 38 o C (97, 5 o – 100, 4 o F) Suhu diukur dengan termometer. Termometer yang paling dikenal Celsius (C), Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan lainnya mengikuti: C: R: (F-32) = 5: 4: 9 Contoh: o. C=5/9(F-32) dan F=9/4 R+32

PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan oleh HIPOTHALAMUS Anterior hilangnya panas Vasodilatasi dan bengkak Posterior produksi dan menyimpan panas 1. Menyesuaikan dengan sirkulasi darah 2. Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi pori kulit) 3. Respon menggigil

Hipotalamus meningatkan produksi panas denngan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah Suhu > 41°C, dan < 34°C indikasi kerusakan di pusat pengaturan hipotalamus

Pengaturan Suhu Tubuh oleh HIPOTALAMUS

PENGUKURAN SUHU 1. ORAL Termometer diletakkan di dibawah lidah sublingual artery - biasanya hasil pengukuran 0, 5 – 0, 8 °C dibawah suhu inti

KONTRA INDIKASI PENGUKURAN SUHU DI ORAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Klien tidak kooperatif Bayi atau toodler Tidak sadar Dalam keadaan menggigil orang yang biasa bernafas dengan mulut Pembedahan pada mulut Pasien tidak bisa menutup mulut

Untuk menjamin keakuratan hasil pengukuran perlu dikaji: Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien : 1. Mengunyah permen/permen karet 2. Merokok 3. Makan dan minum panas atau dingin

2. Rektal • Berbeda 0, 1°C dengan suhu inti Kontraindikasi • Diare • Pembedahan rektal • Clotting disorders • Hemorrhoids

3. Aksila Hasil pengukuran 0, 6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral Paling sering dilakukan mudah, nyaman Contraindication of axillary temperature • Pasien kurus • Inflamasi Lokal daerah aksila • Tidak sadar, shock • Konstriksi pembuluh darah perifer

Ekuivalen Pengukuran suhu TEMPAT PENGUKURAN CELCIUS Oral 37° Rektal (setara) 37, 5° Aksila (setara) 36, 4 °

4. Telinga (Aural) • Riset menunjukkan suhu ditelinga pada membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh • Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta anatomi: 1. Membran tympani hanya berjarak 3, 8 cm dari hipotalamus 2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna, adalah pembuluh darah yang menyuplai hipotalamus dan membran tympani

Tympanic Thermometer

PENINGKATAN SUHU TUBUH 1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuhlebih tinggi dari set point normal 2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37, 4°C, tanda dan gejala: - Kulit kemerahan Gelisah, irratibilitas (lekas marah) Tidak nafsu makan Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya

– Banyak Keringat – Sakit kepala – Nadi dan RR meningkat – Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi) – Kejang pada infantdan anak-anak 3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40, 6°C sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan

TAHAPAN DEMAM (FEVER) 1. Prodromal phase : gejala tidakspesifik sebelumpeningkatan suhu 2. Onset or invasion phase (fase serangan) peningkatan suhu tubuh, menggigil 3. Stationary phase : demam menetap 4. Resolution phase : suhu kembali normal

Intervensi Keperawatan klien dengan fever: • Monitor tanda-tanda vital • Kaji warna kulit dan temperatur • Monitor sel darah putih, HCT, dan hasil laboratorium lain yang mengindikasikan infeksi dan dehidrasi • Gunakan pakaian yang tipis pada klien merasa kepanasan, dan gunakan baju hangat pada klien kedinginan • Ukur intake dan output • Berikan nutrisi dan cairan yang adequat • Kurangi aktivitas fisik untuk menurunkan produksi panas.

• Kolaborasi pemberian antipyretic • Lakukan oral hygiene untuk menjaga kelembaban mukosa mulut. • Berikan kompres hangat untuk meningkatkan kehilangan panas dengan konduksi. • Berikan baju dan linen kering.

Hypothermia; adalah suhu inti tubuh dibawah batas normal. Mekanisme fisiologis hypothermia adalah: • Kehilangan panas yang berlebihan • Inadequate produksi panas untuk mengimbangai kehilangan panas • Lemahnya hypothalamic thermoregulation

Tanda-tanda klinis hypothermia: 1. penurunan suhu tubuh, nadi, dan respirasi rate 2. Menggigil 3. Perasaan dingin dan kedinginan 4. Pucat, kulit dingin 5. Hypotensi 6. Penurunan output urin 7. Penurunan koordinasi otot 8. Disorientasi 9. Penurunan kesadaran sampai koma 10. Frostbite (nose, fingers, toes)

Intervensi Keperawatan pada klien Hypothermia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ciptakan lingkngan yang hangat Berikan pakaian yang kering Kenakan baju hangat Jaga ekstremitas tubuh tertutup Cover the client's scalp with a cap Supply warm oral or intravenous fluids Apply warming pads

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERHUBUNGAN DENGAN SUHU TUBUH 1. 2. 3. 4. 5. Resiko Trauma Hyperthermia Hypothermia Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh Ineffektif termoregulasi

PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU 1. Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan) 2. Identifikasi pasien 3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien 4. Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai 5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi 6. Pilih letak pemasangan termometer

7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis termometer 8. Cuci tangan 9. catat hasil pengukuran

NADI • aliran darah yang menonojol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh, nadi merupakkan indikator status sirkulasi. Supaya sel berfungsi secara normal harus ada aliran darah yang kontnu dan dengan volume sesuai yang didistribusika darah ke sel-sel yang membutuhkan nutrien.

Fisiologi • Aliran darah mengaliri tubuh, Impuls elektris dari nodus sinoatrial(SA)ke nodus atrioventrikel(AV) menuju otot jantung untuk menstimulasi kontraksi jantung. setiap kontraksi ventrikel, darah yang masuk ke aorta sekitar 60 sampai 70 ml (volume sekuncup). • setiap ejeksi volume sekuncup, dinding aorta berdistensi, menciptakan gelombang denyut dengan cepat berjalan melalui bagian akhir arteri, pada saat nadi mencapai arteri perifer, dapat dirasakan dengan mempalpasi arteri dengan ringan pada dasar tulang atau otot. jumlah denyut yang terjadi dalam 1 menit adalah kecepatan nadi

Tempat Nadi • Temporal di atas tulang tengkorak, di atas dan lateral terhadap mata • Karotid sepanjang tepi medial otot sternokleidomastoid di leher • Apikal : Rongga interkosta ke empat sampai ke lima pada garis midklavikula kiri

Lanjutan • Brakial alur diantara otot bisep dan trisep pada fosa antekubiti • Radial pada pergelangan tangan • Femoral di bawah ligamen inguinal, di tengah antara simfisis fubis dan spina iliaca anterior superior • Pedis dorsal sepanjang bagian atas kaki, diantara tendon ekstensi dari jari kaki pertama dan besar

Faktor yang mempengaruhi Frekuensi Nadi • Latihan fisik jangka pendek meningkatkan frekuensi nadi, Atlet yang dilatih dalam jangka waktu yang lama akan memiliki frekuensi jantung istirahat yang rendah sehingga menurunkan prekuensi nadi • Suhu Demam dan panas meningkatkan frekuensi nadi, hipotermia menurunkan frekuensi nadi

lanjutan • • • Emosi Obat-obatan Hemoragi Perubahan postur Gangguan paru

Prosedur Mengkaji Frekuensi Nadi Persiapan • Sebelum pengukuran nadi, pertimbangkan faktor yang mempengaruhi secara normal karakter nadi (mis; usia, latihan, dan perubahan postur) • Anjurkan klien untuk rileks dan tidak bicara (jika klien baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5 sampai 10 menit) • Siapkan peralatan dan bahan : Jam tangan detik, pena, formulir pencatatan, dan stetoskop • cuci tangan

Mengukur nadi radialis • Jika klien telentang, letakan lengan bawah menyilangi dada bawah atau di samping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak tangan menghadap ke bawah, jika klien duduk, tekuk siku 90 derajat dan sokong lengan bawah pada kursi atau pada lengan perawat, fleksikan sedikit pergelangan tangan dengan telapak tangan menghadap ke bawah

• • • Letakkan ujung dua jari pertama di atas alur sekitar bagian radial atau ibu jari bagian dalam pergelangan tangan klien Tekan sedikit pada radius, abaikan nadi awalnya, kemudian rilekskan tekanan sehingga nadi dapat di raba dengan mudah Jika nadi teratur, hitung frekuensi selama 60 detik. kaji frekuensi dan pola serta ketidakteraturan.

Frekuensi Jantung normal (denyut/menit) Usia Frekunsi Jantung • Bayi 120 -160/mnt • Todler 90 -140/mnt • Prasekolah 80 -110/mnt • Usia sekolah 75 -100/mnt • Remaja 60 -90/mnt • Dewasa 60 - 100/mnt

Dua jenis ketidaknormalan yang biasa terjadi pada frekuensi nadi Takikardia adalah frekuensi jantung yang meningkat secara tidak normal, di atas 100 denyut permenit pada dewasa, Bradikardia adalah frekuensi yang lambat, di bawah 60 denyut permenit pada dewasa.

PERNAPASAN Kelangsungan hidup manusia bergantung pada kemampuan oksigen (O 2) untuk mencapai selsel tubuh dan karbondioksida (CO 2) dikeluarkan dari sel

Faktor yang mempengaruhi Karakter Pernapasan • Olahraga • Nyeri Akut • Merokok • Anemia Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa O 2 dalam darah, individu • Posisi Tubuh

Frekuensi Pernapasan rata-rata normal • • Usia Frekuensi Bayi baru lahir 35 -40 Bayi (6 bln) 30 -50 Todler 25 -32 Anak-anak 30 -20 Remaja 16 -19 Dewasa 12 -20

Prosedur mengkaji Pernapasan • • • Kaji faktor yang secara normal mempengaruhi karakter pernapasan Jika klien sedang aktif, tunggu 5 sampai 10 menit Pastikan klien dalam posisi nyaman Siapkan peralatan dan bahan: Jam tangan detik, pena, dan lembar pencatatan Pastikan dada klien dapat di lihat

lanjutan • • Observasi siklus pernapasan komplit (satu inspirasi dan satu ekspirasi) Jika irama teratur pada orang dewasa, hitung jumlah pernapasan dalam 30 detik dan kalikan 2. Pada bayi dan anak kecil, hitung pernapasan satu menit penuh Pada orang dewasa jika irama tidak teratur hitung dalam 60 detik Catat kedalaman, irama dan siklus pernapasan

Gangguan dalam pola Pernapasan • Bradipnea : Frekuensi bernapas teratur namun lambat secara tidak normal • Takipnea : napas teratur namun cepat secara tidak normal • Hiperpnea : napas sulit, peningkatan kedalaman, peningkatan frekuensi, secara normal terjadi setelah olahraga • Apnea : Napas berhenti untuk beberapa detik

• Hiperventilasi : Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat • Hipoventilasi : Frekuensi abnormal dalam kecepatan dan kedalaman, ventilasi depresi • Cheynestoke : Frekuensi dan kedalaman tidak teratur, di tandai dengan periode apnea dan hiperventilasi yang berubah-ubah • Kussmaul: Pernapasan dalam secara tidak normal dan frekuensi meningkat • Biot : Pernapasan dangkal secara tidak normal untuk dua atau tiga napas di ikuti periode apnea

Blood pressure • Tekanan darah arteri mrp hasil perkalian curah jantung dan tahanan vaskuler perifer TD = COP X RVP • TD seseorg secara lgs dipengaruhi oleh vol darah pd sirkulasi sistemik

TEKANAN DARAH Ada dua angka yang mengukur tekanan darah, misalnya, 130/85. Angka pertama merupakan tekanan systolic, yaitu tekanan saat jantung memompa darah keluar untuk beredar di seluruh tubuh. Yang kedua adalah angka tekanan diastolik, saat jantung dalam posisi relaks, antara berdetak dan diisi kembali olah darah. atau tek. Min yg mendesak diding arteri setiap waktu. (untuk usia di atas 18 tahun) • normal : di bawah 130/ di bawah 85 mm Hg • tinggi : di atas 139/ di atas 89 mm Hg • tebaik : di bawah 120/ di bawah 80 mm Hg • rendah : di bawah 90/ di bawah 70 mm Hg

Lanjutan • Pemeriksaan tekanan darah indikator dalam menilai fungsi kardiovaskuler • Curah jantung : volume darah yang dipompa jantung( VS ) selama 1 menit ( frek Jntg )

TEKANAN DARAH • Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang di dorong dengan tekanan dari jantung, tekanan sitemik atau arteri darah. Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan tekanan, darah mengalir dari daerah yang tekanannya tinggi ke daerah yang tekanannya rendah. kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke aorta. Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi adalah tekanan darah sistolik, Pada saat ventrikel relaks, darah yang tetap dalam arteri menimbulkan tekanan diastolik

Faktor-faktor vaskuler yang mempengaruhi Tekanan Darah • Tahanan Perifer Sirkulasi darah melalui jalur arteri, arteriol, kapiler, venula dan vena. Arteri dan arteriol dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi atau relaks untuk mengubah ukuran lumen, ukuran arteri dan arteriol berubah untuk mengatur aliran darah bagi kebutuhan jaringan lokal, misalnya, apabila lebih banyak darah yang dibutuhkan oleh organ utama, arteri perifer kontriksi.

Volume darah • Dalam sitem vaskuler normalnya volume darah tetap konstan, jika volume meningkat, tekanan terhadap dinding arteri menjadi lebih besar, misalnya penginfusan yang cepat dan tidak tertkontrol dari cairan intravena meningkatkan tekanan darah

Viskositas • Kekentalan darah mempengaruhi kemudahan aliran darah melewati pembuluh yang kecil. Apabila hematokrit meningkat dan aliran darah lambat, tekanan darah arteri naik, jantung harus berkontraksi lebih kuat lagi untuk mengalirkan darah yang kental melewati sistem sirkulasi.

Elastisitas menurunnya elastisitas terdapat tahanan yang lebih besar pada aliran darah akibatnya bila ventrikel kiri mengejeksi volume sekuncup, pembuluh tidak lagi memberi tekanan, volume darah yang di berikan didorong melewati dinding arteri yang kaku dan tekanan sistemik meningkat.

Tekanan darah normal rata-rata • • Bayi baru lahir : 40 (rerata) 1 bulan : 85/45 1 tahun : 95/65 6 tahun : 105/65 10 -13 tahun : 110/65 14 -17 tahun : 120/75 Dewasa tengah : 120/80 Lansia : 140/90

Pengukuran tekanan darah Alat yang dibutuhkan • Sfigmomanometer • Stetoskop • Jam pengukur waktu

Stetoskop

Cara pengukuran pada posisi berbaring • • • Posisi klien berbaring, pasanglah manset sfigmomanometer pada lengan atas klien carilah dengan palpasi denyut arteri brakhialis pada fosa cubiti dan denyut a. Radialis pada pergelangan lengan bawah Ukurlah tekanan darah klien dengan cara palpasi

• Ulangi pengukuran dengan cara auskultasi, naikkan tekanan darah dengan memompakan sejumlah udara ke dalam manset sambil meraba a. radialis, setelah tidak teraba denyut radialis, tambahkan sejumlah tekanan(setara dengan 30 mm. Hg) ke dalam manset lalu letakkan stetoskop di atas a. brakhialis. Turunkan tekanan di dalam manset secara perlahan sampai terdengar denyut pertama pada stetoskop, maka nilai sistol tekanan darah sudah anda dapatkan, lanjutkan penurunan tekanan dalam manset sampai tidak terdengar lagi denyutan, dengan demikian nilai diastol sudah anda dapatkan

Metode ; 5 fase korotkoff (K) • K 1 : suara jelas pertama yg terdgr saat drh mulai mengalir ke pembuluh nadi • K 2 : Suara tsb kedgran spt terhambat dan mungkin menghilang. Berubahnya ukuran pembuluh krn tekanan baru dilepaskan menimbulkan getaran yg mengakibatkan suara tsb spt terhbt. Menghilangnya suara tsb disebut “ ausculatory Gap”

• K 3 : suara mjd lebih jelas krn tekanan manset yg diperlonggar. Pembuluh nadi tetap terbuka/mengembang selama terjadinya kuncup jtg (bunyi berubah mjd keras, nadi rendah sampai bising …… deg …. deg) • K 4 : suaranya berubah & mjd terhbt krn tekanan dlm pembuluh nadi saat pertamakali bunyi jelas melemah mulai laminer, tdk ada tahanan lagi ( deg …deg… deg ) fase diastolik melemah metode lama

• K 5 : semua suara hilang krn pembuluh nadi tetap terbuka selama tjd seluruh siklus gerak jantung fase diastolik (metode baru) Metode lama : sistole terdengar pd K 1 dan diastole terdengar pd K 4 Metode baru : sistole terdengar pd K 1 dan diastole terdengar pd K 5

American Heart Association 1987 merekomendasikan dua angka pengukuran tekanan darah: nilai pada manometer di mana bunyi pertama terdengar untuk sistolik dan nilai pada manometer d mana bunyi kelima terdengar untuk diastolik, Beberapa institusi merekomendasikan nilai di mana bunyi keempat terdengar baik, khususnya pada klien dengan hipertensi. Angka tersebut dipisahkan dengan garis miring (mis: 120/80 atau 120/100/80)

Oxygen Saturation Vital signs

Oxygen Saturation • Over the past decade, Oxygen Saturation measurement of gas exchange and red blood cell oxygen carrying capacity has become available in all hospitals and many clinics.

Oxygen Saturation • Oxygen Saturation provide important information about cardio-pulmonary dysfunction and is considered by many to be a fifth vital sign.

Oxygen Saturation • For those suffering from either acute or chronic cardio-pulmonary disorders, Oxygen Saturation can help quantify the degree of impairment.

THANK TOU