PELVK NFLAMATUAR HASTALIK Do Dr GLAH BALIK RECEP

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK Doç. Dr. GÜLŞAH BALIK RECEP TAYYİP ERDOĞAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ/RİZE

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK Kadın üst genital organlarının enfeksiyonları için kullanılan geniş kapsamlı bir terim

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK Önemli bir halk sağlığı problemi ! Reprodüktif çağda %10 -15 sıklıkla bir kez PIH atağı geçiriliyor Birçok defa hastaneye yatış nedeni Bazen öldürücü tablo (sepsis) Kronik menstürel sorunlar Uzun dönem sekeller ( infertilite, ektopik gebelik)

PATOGENEZ Enfeksiyon alt genital sistemdeki organizmaların endoserviks yoluyla asendan olarak endometrium, tubalar ve peritona ulaşmaları ile oluşur.

ETYOLOJİ POLİMİKROBİYAL ENDOJEN ORGANİSM Mycoplasma genitalium Myoplasma hominis Ureaplasma urealyticum AEROBİC BACTERİA E. Coli Gardnerella vaginalis Hemophilus influenza Streptococus spp. CYBO Clamidya trachomatis Neisseria gonorrhea HSV Trichomonas ANAEROBİC BACTERİA Bacteroides Peptostreptococ

KİMLER RİSK ALTINDA • Reprodüktif çağdaki cinsel aktif kadınlar • Birden fazla cinsel partner olanlar • Önceki 3 ay içinde yeni cinsel partner ile ilişki • Hastada veya eşinde cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) öyküsü • Gebelik sonlandırılması • Son 6 hafta içinde intrauterin cihaz takılması • Histerosalpingografi • İn vitro fertilizasyon

İNTRAUTERİN ARAÇ • • • İntrauterin araç var ise tedavi protokolü değişmiyor RİA tiplerinde farklı tedavi protokolü yok ! Tedavi sırasında RİA çıkarılması önerilmez !

Virgin PIH nadir görülür Tanı erken konulmalı Tedavi gecikmemeli TOA ve sekeller önlenmeli Virgin kadınlarda abdominal ağrı etyolojisii ; PIH Virgin kadınlarda pelvik kitle etyolojisii ; TOA

ETYOPATOGENEZ Virgin kadınlarda 2 çeşit oluş mekanizması sunulmakta; 1. GİS’ den bakteri translokasyonu 2. Alt genital kanaldan direk yayılım 20 ayrı olgu sunumundan, 11 -47 yaş aralığında, 22 virgin kadını içeren yapılan derlemede; yapılan cerrahiler , etken mikroorganizma, ek medikal yada anatomik patolojiler belirlenmiş. (E. Coli en sık etken organizma ) Sonuç; Virgin kadınlarda PIH gerçek görülme sıklığı bilinmemekte Virgin kadınlarda nadir görülsede bu olasılık unutulmamalı Predispozan faktörler sözkonusu ise bu kadınlar daha dikkatli irdelenmeli Virgin kadınlarda TOA pelvik tümörlerin ayırıcı tanısında unutulmamalı

KLİNİK SUBKLİNİK HAFİF –ORTA SEMPTOMATİK ŞİDDETLİ

KLİNİK TABLO AKUT KRONİK • • Hastanın genel-yaygın semptomları var Bir kaç gün sürer Daha sonra ara tekrarlanabilir Akut dönemde bulaşıcı !!! • Belirtisiz • Aylar ve yıllar boyunca ortaya çıkar • Progresif organ hasarı ve değişimi

SEMPTOMLAR • Bilateral- Alt kadran-karın ağrısı • Anormal vaginal / servikal akıntı • Derin disparaeuni • Bulantı- kusma • Anormal kanama (intermenstruel kanama, post-koital kanama, menoraji)

BULGULAR • Bilateral alt abdominal hassasiyet • Bimanual vajinal muayenede adneksiyal hassasiyet • Bimanual vajinal muayenede servikal hareket hassasiyeti • Ateş (> 38 ° C) • Lökositoz • CRP artışı

TANI • Klinik semptomlar tanı için yeterli ! • Klinik tanı kesin değil ! • Akut PID için sensitif/spesifik bir laboratuar bulgusu veya fizik muayene bulgusu yok • Tanının zor konulması ve reprodüktif sağlığa verebileceği potansiyel zarardan dolayı klinisyen hafif, orta dereceli bir pıd durumunda bile tanıyı hızlıca koyup tedaviye başlamalı. KLİNİSYEN TANI KOYMADA DÜŞÜK ŞÜPHE EŞİĞİNE SAHİP OLMALI !

MİNİMUM TANI KRİTERLERİ MUAYENE • SERVİKAL HAREKETLERDE HASSASİYET MUAYENE • UTERİN HASSASİYET MUAYENE • ADNEKSİYEL HASSASİYET Minimum kriterlerden 1 veya fazlasının varlığı tanı koymaya yeterli.

EK TANI KRİTERLERİ • Ateş yüksekliği (oral >38. 3 8 C) • ESR artışı • CRP artışı • Anormal servikal /vaginal mukopürülant akıntı • Mikroskopide vaginal sekresyonda lökositlerin varlığı • Chlamydia NAAT test pozitifliği – ürogenital örnek • Gonore NAAT test pozitifliği – ürogenital örnek

KESİN TANI KRİTERLERİ Endometriyal Biyopsi Ultrasonografi, MR LAPAROSKOPİ • Patolojide Endometrit tespit edilir ! • Pelvik sıvı, • TOA, • sadece tubaların hidropik görünümü • LAPAROSKOPİK ANORMAL BULGULAR • Salpenjit bulgusu tespit edilmeyebilir !

TANI Negatif laboratuar testleri PIH’ ın tanısını dışlamaz Normal ultrason bulguları PIH tanısını dışlamaz Ultrasonografi tanı basamağında acil yapılmalıdır (TOA !) B-HCG testi ektopik gebeliği dışlamak için ESR, CRP, WBC (akut PIH yardımcı) Clamidya için NAAT testi, Neisseria için NAAT testi Ayırıcı tanı mutlaka yapılmalı (Ektopik gebelik, akut apandisit, ensometriosis, İYE)

UZUN DÖNEM SEKELLER KRONİK PELVİK AĞRI TUBOOVARYEN ABSE PELVİK PERİTONİT EKTOPİK GEBELİK İNFERTİLİTE FİTZ-HUGH-CURTİS SENDROMU

FİTZ-HUGH-CURTİS SENDROMU

TEDAVİ ENFEKSİYON YAYILMASINI ENGEL OLMAK FERTİLİTEYİ KORUMAK KOMPLİKASYONLARI ÖNLEMEK SEMPTOMLARI AZALTMAK ENFEKSİYONU TEDAVİ ETMEK

TEDAVİ • Semptomlar minimal şiddette olsa dahi tedavi mutlaka başlanılmalı ! – Tedavi ne kadar gecikirse, PIH‘ den kaynaklanan komplikasyonlar o kadar yüksektir. • Optimal tedavi rejimi tanımlanmamış olduğundan – Geniş spektrumlu, ampirik antibiyoterapi olmalı – Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis'e karşı etkinliği olmalıdır. • Medikal tedaviye cevapsız vakalarda cerrahi tedavi düşünülmeli ! • Meta-analizler antibiyotiklerin klinik ve mikrobiyolojik olarak % 90'dan fazla tedavi oranları ile ilişkili bulunmuş • Tedavi reprodüktif sisteme olan hasarları geri döndürmez ama şiddetini azaltabilir ! 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines

AYAKTAN – YATARAK • Ayaktan yada yatarak yapılan antibiyoterapinin birbirine üstünlüğü yok ! • Şiddetli vakalarda yatarak tedavi yapılmalı ! ORAL -PARENTERAL • Oral yada parenteral antibiyoterapinin birbirine üstünlüğü kanıtlanmamış. • Hafif veya orta şiddette PID olan kadınlarda parenteral ve oral rejimlerde benzer etkinliğe • Şiddetli vakalarda parenteral tedavi yapılmalı ! Ness RB, Soper DE, Holley RL et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5): 929 -937.

HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ • Cerrahi acil durumlar (örn. , apandisit) ekarte edilemezse • Tubo-ovaryan abse • Gebelik • Şiddetli hastalık • Bulantı ve kusma vb. • Ayakta oral rejimi takip edemeyen veya tolere edemeyen • Oral antimikrobiyal tedaviye klinik cevap yok

TEDAVİ PROTOKOLÜ • Tedavi protokolü seçerken sağlık hizmeti sunucularının – ilaç temin edilebilirlik, – maliyet ve hasta kabulü, – ilaç toleransı • Neisseria Sefalosporin • Klamidya Tetrasiklin, makrolid • Anaerobicbacteria • Mikoplazma, üreoplazma Metranidazol, Klindamisin Tetrasiklin, Azitromisin Kinolonlar gonore enfeksiyonunda direnç gelişimi sözkonusu olduğunudan PIH tedavisinde önerilmiyor !

ORAL TEDAVİ i. m. CEFTRİAXONE 500 mg tek doz +METRANİDAZOL 500 mg x 2: 14 gün i. m. CEFTRİAXONE 500 mg tek doz +DOXİCYCLİNE 100 mg x 2: 14 gün ün i. m. CEFTRİAXONE 500 mg tek doz +AZİTHROMYCİN x 2: 14 gün i. m. CEFTRİAXONE 500 mg tek doz +DOKSİSİKLİN+ METRANİDAZOL 14 gün

PARENTERAL TEDAVİ § İ. V CLİNDAMYCİN 900 mg 3 X 1 + İ. V. GENTAMİCİN 2 mg /KG/YÜKLEME DOZU, § İ. V CLİNDAMYCİN 900 mg 3 X 1 + İ. V. GENTAMİCİN 3 X 1. 5 mg /KG İDAME DOZU § Klinik iyileşme gözlendikten; § 24 saat sonra parenteral tedavi stopla. § Oral idame tedaviye başla. ORAL İDAME TEDAVİ §DOKSİSİKLİN 100 mg 2 X 1 ORAL / KLİNDAMİSİN 450 mg 4 X 1 ORAL § 14 gün

TEDAVİ SÜRESİ • En uygun tedavi süresi bilinmemekte ! • Çalışmalarda 14 günlük tedavi protokolleri kullanılmış. • 14 günden kısa süre önerilmemekte (Clamidyanın üst genital sistemden eradike edilmesi için !) • • 14 günden kısa süreli tedaviler ile ilgili araştırılmalar yetersiz ! CDC‘ den gelen CYBH ile önerilerinde 14 gün tedavi süresi önermekte ! 2015 Sexxually Transmitted Disease Treatment Guideline

TEDAVİDE EK ÖNERİLER • Gentamisin: kan seviyesi, renal fonksiyonlar monitörize edilmeli ! • Metranidazol: alkol kullanımını 24 saat kesilmeli ! • Azitromisin: GİS yan etkileri (antiemetik) ! • Gebelikte, laktasyon: kinolon (oflo-sipro-flok-doxcy) kullanımı kontreendike ! • Penisilin alerjisi olanlarda: sefixime- seftriaxone kullanılmamalı ! • İM uygulamalarda: % 1 lidokainli enjeksiyon tercih etmeli ! • KOMPLİKE VAKALARDA ANAEROB TEDAVİ MUTLAKA (ŞİDDETLİ, RİA VARLIĞI) • KİNOLONLARA GONORE VE CLAMİDYADA DİRENÇ GELİŞTİĞİ DÜŞÜNÜLMEKTE ! ( BİZDE ? ) • ANTİBİYOTERAPİ DEVAM EDERKEN, ENFEKSİYON İYİLEŞMEDEN SEMPTOMLAR KAYBOLABİLİR. • SEMPTOMLAR KAYBOLSA BİLE TEDAVİ TAMAMLANMALIDIR. • TEDAVİ TAMAMLANANA KADAR EŞLERE KOİT YASAK !

TEDAVİYE YANIT -MONİTÖRİZASYON • Tedavi yanıt HEM KISA HEM UZUN DÖNEM SONUÇLARA dayanmaktadır. • MİKROBİYOLOJİK CEVAP ; – Eğer tedavi öncesinde ‘’Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae’’ tespit edildiyse, tedavi sonrası kontrol test önerili • TEDAVİYE KLİNİK CEVAP ; – Semptomlarda önemli derecede azalma ve/veya tam bir iyileşme – Ayaktan tedavide klinik iyileşmeden emin olmak için hastayı 48 -72 saat içinde görmek önemli ! • Hastayı tekrar gör değerlendir. • Mauyenede abdominal hassasiyette azalma ve servikal hareket-hassasiyetinde azalma varmı? – 72 saat içinde herhangi bir klinik iyileşme olmazsa, – hastaneye yatış, parenteral tedavi ve daha ileri tanısal değerlendirme yap

CERRAHİ TEDAVİ § Tedaviye rağmen semptomlarda gerileme olmadığında § Hayatı tehdit eden (sepsis) enfeksiyonlar § Rüptüre tuboovaryal apseler § Pelvik apsenin laparoskopik drenajı § Fertilitesini tamamlayan kadınlarda § Sürekli semptomatik kitle varlığında

PARTNER TEDAVİSİ • Trichomatis ve N. gonorrhoeae’nin etken olduğu PID olan hastaların partnerleri genellikle asemptomatiktir. • Partner tedavisi rekürrensleri azaltmada anlamlı ! – Cinsel eşler değerlendirilip- tedavi edilmediği sürece kadınların tedavisi yetersiz kalır. – Cinsel partnerler, hastayla semptomların başlamasından önceki 2 ay (60 gün) içerisinde cinsel ilişkide bulunmuşlarsa ampirik olarak tedavi edilmeli – Partnerler Trichomatis ve N. gonorrhoeae’nin her ikisine karşı etkin bir protokolle ampirik olarak tedavi edilmelidir ! SEFTRİAKSON 250 mg İM + AZİTROMİSİN 1 g tek doz + DOXYCYCLİNE 100 mg 3 x 1, 7 gün

PRİMER ÖNLEM – Güvenli seks uygulamaları önerilmeli • Condom kullanımı özendirilmeli – Condom kullanımının klamidya, gonore ve trikomoniyaz da dahil olmak üzere diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların riskini azalttığını gösterilmiş. – Rekürren enfeksiyonları azaltır • Cinsel eş sayısı sınırlanmalı – Vajinal Duş yapılmamalı

İKİNCİL ÖNLEM • Klamidya ve gonore için yüksek risk taşıyan kadınları tara • Cinsel partner tedavisini tamamla • Tekrarlayan enfeksiyonu önlemek için eğitim ver

TARAMA – Cinsel yönden aktif 25 yaşından genç kadınlar, – 25 yaşından büyük risk altında olan kadınlar, – Gebeler ilk trimesterde veya ilk başvurduğunda, – Diğer bir CYBH tanısı almış olan kadınlar – Diagnostik küretaj veya histerektomi öncesinde Risk gruplarının klamidya infeksiyonu açısından taranması ve pozitif sonuç alınanların tedavisi PİH insidansını azaltır.

ÖNERİLER • Tanı koymakta düşük şüphe eşiği olmalı • Erken tedaviye başla • Tedavide izlem yap • Tedavi protokolü değişimi ! – Yatarak ve parenteral tedavi seçenekleri düşünülmeli • Nüksler önlenmesi için önlemler al – Partner sayısınırla – Partner tedavisi yap – Condom kullanımını özendir • Riskli popülasyonda Klamidya taraması yap • CİNSEL AKTİVİTEYE SÜPHELENİLMELİ ! BAKILMAKSIZIN KARIN AĞRISINDA PIH