Pelvik Organ Prolapsusu Cerrahisinde Tedavi Modalitelerinin Yaam Kalitesi

Pelvik Organ Prolapsusu Cerrahisinde Tedavi Modalitelerinin Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi

Pelvik Organ Prolapsusu • Hayat kalitesini bozucu etkileri olan, hayatı tehdit etmeyen önemli bir morbidite sebebi • 50 -79 yaş arası kadınlarda prevalans % 41 Lawrence JM. Prevelance and co-occurence of PFDs in community-dwelling women. Obstet Gynecol 2008 • Hayat boyu pelvik organ prolapsusu nedeniyle - operasyon riski %11, - reoperasyon gereksinimi %29 Nazema Y. Et al. Clinical Challenges in the management of vaginal prolapse , Int. J Women’s Health 2014

Risk Faktörleri Multifaktoriyel etyoloji gösteren karmaşık bir hastalık sürecidir. • Yaş • Parite: İlk doğum x 4 ↑, 2 doğum x 8 ↑ • Obezite: risk x 2 ↑ • İri bebek doğum öyküsü • Menopoz • Konnektif doku hastalıkları: Marfan Snd. , Ehler-Danlos vb. • Artmış karın içi basınç a)Kronik konstipasyon b)KOAH • Irk ve Etnisite: Beyaz ırkta, siyah ırka göre risk x 5 ↑ • Geçirilmiş histerektomi • Aile öyküsü

Subjektif ve Objektif Sağlık Nedir? • Subjektif sağlık bireyin kendisinin fiziksel, sosyal ve ruhsal yönden durumunu anlaması halidir. Kişinin kendine göre tariflediği YAŞAM KALİTESİDİR. • Objektif sağlık ise doktor muayenesi ve tanı testleri sonuçlarına göre belirlenen hastalığın olmaması durumudur. POP’un evresi (doktor: obj. ) ile semptomları (hasta: subj. ) arasındaki ilişki zayıftır. Ellerkmann LR. Correlation of symptom with location and severity of POP. Am J Obstet Gynecol 2001

POP’da Yaşam Kalitesi Nasıl Etkileniyor v. POP hastalarının önemli bir oranı; Ø Vücut imajlarında ciddi anlamda rahatsızlık duyma Ø Üriner ve fekal inkontinans Ø Seksüel disfonksiyon Ø Depresyon Ø Uyku Bozuklukları Ellerkmann LR. Correlation of symptom with location and severity of POP. Am J Obstet Gynecol 2001

Prolaps us Fiziksel Sorunlar Kr. Pelvi k Ağrı İdrar ve dışkı kontrolü kaybı Cinsel Sorunlar Psikoloji k Sorunlar Sosyal Sorunlar

Bir ameliyatın basarı sonuçlarını değerlendirirken ØAnatomik sonuçlar ØSemptomatik sonuçlar ØYAŞAM KALİTESİ ØFonksiyonel sonuçlar ØReoperasyon oranı ØKomplikasyonlar ØOperasyon süreleri

Yaşam Kalitesini Nasıl Değerlendirelim • Yaşam kalitesi anketleri • Hedefe ulaşma skalası

Genel sağlık ile ilgili yaşam kalitesi soru formları • Nottingham e health profile (NHP) • Sıckness impact profile (SIP) • SF-36 • SF-12 • Euro. Qol-EQ 5 D Duruma özgü yaşam kalitesi soru formları • Üriner İnkontinans • İnkontinans impact questionnaire (IIQ) • Ürogenital Distres İnventory(UDI) • İnkontinans quality of life questionnaire (IQOL) • Kings health Questionnaire (KHQ) • Urge İnkontinans İmpact Questionnaire (UİİQ) • Fekal İnkontinans • Fekal inkontinans quality of life scale (FIQL) • Pelvik organ Prolapsusu • Prolapse Quality of Life (PQOL) Tüm pelvik organ bozuklukları ilgilendiren soru formları • Pelvik Floor Distres İnventory (PFDI) • Pelvic floor impact questionnaire (PFIQ) • Pelvic floor impact questionnaire short form-7

PQOL Ø Toplam 36 sorudan ve 9 alandan oluşan ölçekte; yaşam kalitesi alanları ve ilgili sorular; 1. Genel sağlık algısı (11 soru) 2. Ürogenital prolapsusun yaşam kalitesine etkisi (7 soru) 3. Rol sınırlılıkları (2 soru) 4. Fiziksel sınırlılıkları (2 soru) 5. Sosyal sınırlılıkları (2 soru) 6. Kişiler arası ilişkiler (3 soru) 7. Duygular (3 soru) 8. Uyku/enerji (2 soru) 9. Semptomların yaygınlığı (4 soru) şeklindedir

PQOL Ø Alanların puanının hesaplanmasında; her bir soru için • “hiç etkilemiyor”, • “hafif etkiliyor”, • “orta derecede etkiliyor” ve • “çok etkiliyor” olmak üzere dörtlü puanlama sistemi kullanılmıştır. (0 -100) Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Robinson D, Salvatore S. P-YK: A validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. International Urogynecology Journal. 2005; 16: 176– 181

GAS (Hedefe Ulaşma Skalası) • Son yıllarda cerrahi başarıyı değerlendirmede, hastanın rolü artmakta yaşam kalitesi ve hasta beklentileri önem kazanmaktadır • Hayat kalitesi anketleri; pelvik taban fonksiyonlarını içeren çok çeşitli faktörler içersede, * hasta memnuniyetini ve tedavi seçimini etkileyecek hastaya özel beklentileri içermeyebilir. • Karşılanmayan beklentiler operasyon sonrası hasta memnuniyetsizliği ile sonuçlanır. GAS (Hedefe Ulaşma Skalası) – • Kişisel hedeflere ulaşmayı değerlendiren bir metod Hullfish KL. Patient centered goalfor pelvic floor dysfunction surgery: ong term follow –up. Am J Obstet 2004

GAS (Goal Attainment Scaling) (Hedefe Ulaşma Skalası) -2 Worst expected outcome -1 Less than expected outcome 0 expected outcome +1 More than expected outcome +2 Best expected Outcome Level Achieved

• Prospektif, 96 hasta, 10 yıllık takip • POP-Q ve PQOL, PGII, KHQ, anketleri kullanıldı. • Prolapsusta hedeflenen amaçlar ile yaşam kalitesi anketleri arasında pozitif korelasyon izlendi. • Hasta ve cerrahın POP cerrahisinden sonra başarı için beklentileri farklı olabilir. • Bu nedenle, cerrahiden önce hedef belirleme cerrah ve hasta için rutin bir uygulama haline gelmelidir.

POP Tedavisi § 1 - İzlem § 2 - Konservatif tedavi: • Kegel egzersizleri • Pesser kullanımı § 3 - Cerrahi Yöntemler: § Vajinal § Abdominal § Endoskopik

POP Tedavisinde Hangi Yöntem? POP’un şiddeti ve derecesi Tedavi beklentileri Medikal hastalıklarına Daha önce geçirmiş olduğu cerrahiler Tekrar çocuk doğurma isteği Hasta yaşı, yakınmaları Eşlik eden diğer pelvik patolojiler Semptomların ağırlık derecesi ve hayat kalitesine olan etkisi Hastanın cinsel yaşamı Cerrahın deneyimi Chancellor, Anderson ve Boone 2006; Mc. Kerty 2008

POP Cerrahisindeki Kafa Karışıklığı POP cerrahisinde başarı net olarak tanımlanmamaktadır Ancak sorun: YAŞAM KALİTESİNİ ARTIRMAKTIR?

Hangi Hastaya Hangi Ameliyatı Yapalım?

POP Cerrahi Tedavisi Rekonstrüktif Cerrahi Obliteratif cerrahi

POP Rekonstrüktif Cerrahide Amaç Semptomların ortadan kaldırılması Pelvik defektin düzeltilmesi Bağırsak, üriner ve cinsel fonksiyonların düzeltilmesi Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi Ameliyat sonrasında pelvik rekonstrüktif veya inkontinans cerrahisi gerektirecek girişimlerin engellenmesi Uzun süreli başarı ve destek sağlanmasıdır

• 32 makale, • 32 makale • Lap. scp, Rob. scp, TVM, CA, CP, PFMT tedavileri var • PFDI, PFIQ, UDI, PISQ-12 anketleri uygulanmış • POP cerrahisi yaşam kalitesini (mental, sosyal, fiziksel )arttırmaktadır. • Meş yaşam kalitesini meş uygulanmayan vakalara göre daha fazla arttırmaktadır.

Apikal Kompartman Prolapsusu • Apikal kompartman prolapsusunda apeks; • Uterus ve serviks • Sadece serviks • Vajina kubbesi Apikal Prolapsus Cerrahisi Kimlere Yapalım? • Semptomatik • POP nedeniyle yaşam kalitesi bozulmuş • Konservatif tedaviyi kabul etmeyen veya fayda görmemiş • Cerrahiyi tolere edebilecek

Apikal Prolapsusta Rekonstrüktif Cerrahi Yöntemler Abdominal yaklaşımlar – Sakrokolpopeksi/Sakroservikopeksi Vajinal yaklaşımlar • Sakrospinöz ligament fiksasyonu • İliokoksigeal fiksasyon • Total meş – Cerrahi kitler(Prolift, Avaulta, surelift, elevate v. d) • Uterosakral Ligament Süspansiyonu Laparaskopik yaklaşımlar • Laparaskopik sakrokolpopeksi/servikopeksi • Robotik sakrokolpopeksi/servikopeksi

Sakrokolpopekside Yaşam Kalitesi Makale Onarım tipi Hasta sayısı/Takip Süresi Anket QOL Objektif Başarı Brian J Linder (2015), Prosp. Robotik Sakrokolpopeks i 84/72 ay PFDI, PFIQ-7 Düzelme %95 Meş erozyonu %2. 7 Dimitri Sarlos (2008), Prosp. Laparoskopik Sakrokolpopeks i 101/12. ve 60. ay LVAS, KHQ Düzelme, %93 başarı %98, Rekürrens %6, anterior komp. Jennifer T. Anger(2014), Prosp. Lap. scp&Rob. sc p 78/6 ay UDI, POPDI, A ASS, SPSS Anlamlı düzelme izlendi. Fark yok Benzer, maliyet robotta yüksek Maribel De Gouveia De sa(2016), Metaa naliz(12 çalışma) Robotik, Laparo skopik (A) ve open (B) sakrokolpopeks i 4757 /3. 6. ay, 1. 2. yıl PFDI 20, PFIQ 7, PISQ-12 Her iki gruptada düzelme izlendi. Farklılık izlenmedi. Her iki gruptada(1 çalışma hariç) düzelme izlendi. Fark yok Lisa H(2015), Retros p. Robotik(A) ve vaginal sakrokolpopeks i(B) Robot(31), Va ginal (30)/1 yıl PFIQ, PISQ 12 Her iki grupta gelişme izlendi. Fark izlenmedi. (A: %84, B: %90) Her iki gruptada düzelme izlendi. Fark yok

Sakrohisteropeksi Sonuçları Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket Jiheum Laparoskopik, Paek(2016), robotik(A), open Retrosp. sakrohisteropek si(B) Robot: 14, Lap aroskopi: 40, l aparotomi: 57 /30 ay Question Grup A: %94. 4, Grup A: %96. 3, naire B: %91. 2 Gruplar Grup B: %98. 2 ceated by arasında fark izlenmedi. author institutio n Meritxell Gracia (2015), Pros p. Histeropeksi: 15(A) , subtotal histerektomi +kolpopeksi: 30(B)/6. ve 12. ay EPIQ, PGI I Laparoskopik nonabsorbable polipropilen (histeropeksi, histerektomi+ko lpopeksi) QOL Grup A: %73. 3, Grup B: %86. 7 Grup B’de daha fazla olmak üzere her iki grupta düzelme izlendi. Objektif Başarı Grup A: %46. 7 Grup B: %90 q. Abdominal sakrokolpopeksi ve histeropeksi yapılacak hastalara rekürren apikal prolapsusu önlemek için sentetik mesh önermekteyiz. . (Grade 1 B)

Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu • Sütür genellikle unilateral (sağ) olarak konulur. • Bilateral uygulayanlar da mevcut. • Başarı oranı % 75 -95 arasında bildirilmektedir. • Nüks olgularda uygulanmamalıdır. • Sakral sinire dikkat! • Pudental ve gluteal arterlere dikkat! • Sakrospinöz fiksasyon sonrası disparoni %8 ila %16 civarında bildirilmektedir.

Sakrospinöz Ligament Fiksasyon Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket QOL Objektif başarı Emmanuel David Bilateral Montefiore Sakrospinöz (2007), Retrosp. ligament Fixasyonu 51/24 ay IIQ-7, PISQ-12 Düzelme (%93) %94. 3 Geoffrion R (2015), Prosp. Abdominal sakrokolpope ksi vs. Bilateral SSLF ASC: 17, Bil. SSLF: 30/1 yıl VSQS Her iki gruptada düzelme, sonuçlar benzer Sonuçlar benzer, SSLF’de %13 ant. komp. rekü rrens ancak komplikasyon daha az Hu CD (2011), Prosp. MPFR+MEŞ(A ), TVH+CAP(B), TVH+SSLF(C), A: 86, B: 58, C: 29/ 6. 12. 18. ay takip PQOL C grubunda diğer 2 gruptan daha iyi düzelme izlendi A’da anatomik kür daha iyi ve rekürrens daha az MU Karacaoglu(2016 ), Prosp. VH+SSLF 21/21. 4 ay PQOL Anlamlı %85 düzelme izlendi. q. Kür oranları %70 -98 , objektif kür oranları %67 -97

• Randomize kontrollü çalışma 89 Sacrokolpopeksi(meshli) ve sakrospinöz kolpopeksi(meshsiz) 24 ayda subjektif başarısızlık oranı % 7(3/46), % 9(4/43) sırasıyla • Non-randomize çalışma 111 sakrokolpopeksi (mesh) ile sakrospinöz kolpopeksi (meshsiz) 34 ayda subjektif başarısızlık oranı %22(13/60), %12(6/51).

Uterosakral Ligament Süspansiyonu • Spinlerin 1. 5 cm. postero-medialinde uterosakral ligaman kalıntılarına fiksasyon yapılır. • Günümüzde popülarite kazanmaya başladı. • Genelde vaginal yapılır. Laparoskopikte yapılabilir. • Üreteral injüri ve sakral sinir injürisine dikkat!

Uterosakral Ligament Süspansiyon Sonuçları Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket QOL Objektif başarı Lu YX Vaginal (2013), Retrosp. uterosakral ligament süspansiyonu 136/5. 4 yıl PFDI-20, PFIQ 7 Düzelme %94. 4 %96. 8, Rekürre ns %3. 2 Vaneesha Vallabh-Patel (2016), Retrosp ect. Vaginal& robotik uterosakral ligament süspansiyonu Vaginal USLS (42), Robotik USLS (26)/1 yıl PFDI-20 Her iki grupta anlamlı düzelme izlendi. Fark yok Robot: %92. 3 Vaginal: %85. 7, fark yok Renee J Detollenaere(2 015), Multicent er randomize VH+USLS, &Sak rospinöz histeropeksi Sakrospinöz histeropeksi(1 03), VH+USLS (105)/12 ay UDI, DDI, IIQ, SF -36 Her iki grupta düzelme izlendi. Fark yok. q%82 -100 anatomik başarı

İliokoksigeal Fiksasyon q. Genellikle bilateral yapılır q. SSF’ye göre, kanama riski daha az q. Vajen duvarındaki gerginlik SSF’den daha az olur, anterior duvar rekürrensi ve pudental sinir yaralanması daha az q Üreter ve bağırsak yaralanma riski minimal

q. Sonuçlar benzer, ancak morbiditesinin daha az olması, daha kısa operasyon süresi, daha kısa hastanede kalış gibi nedenlerden dolayı ICG, kaf prolapsuslarında mükemmel bir tercih olabilir.

İliococcygeus or Sacrospinous Fixation for Vaginal Vault Prolapse. Maher CF. et. al. 2001 Jul; 98(1): 40 -4. 78 SSF, 50 İCF Ortalama takip İCF: 21 ay, SSF: 19 ay Subjektif başarı ICF: % 91, SSF: %94 Objektif başarı ICF: %53, SSF: %67 Postop sistosel ve pudental sinir hasarı açısından fark yok • Vaginal kaf prolapsusu yönetiminde her iki cerrahide tercih edilebilir. • • •

Anterior Prolapsus • Pelvik organ prolapsusu olgularının en sık görüleni vajen ön duvar prolapsusudur. • Bu olgular için yapılan ön onarım operasyonlarının başarısı %37 -83 arasında değişmektedir. • Yüksek rekürrens oranlarını azaltabilmek amacıyla mesh uygulamaları gündeme gelmiş olup halen son yılların tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

CA &Meş Makale Onarım tipi Hasta sayısı /Takip Süresi Anket QOL Objektif başarı De Tayrac (2013), Rand. kont. çalışma Ugytex TVM(A)&CA( B) 147(72 CA+75 MESH)/12 ay PFDI, PF IQ, PISQ Her iki gruptada düzelme , gruplar arasında fark yok(A: %96, B: %92) A: %89, B: %64 %6. 3 erozyon El Nazer (2012), Prosp. Gynemesh&C A 44(23 CA+21 PQOL Meş)/24 ay Mesh ile olan grupta anlamlı bir düzelme Mesh grubunda Aa ve Ba noktalarında anlamlı düzelme Qi CAO(2013), R etr. Gynecare(MP FR)&APC 158(84 MPFR, 74 APC)/56 ay PFDI 20, PISQ Meş grubunda daha fazla olmak üzere her iki gruptada düzelme MPFR: %88. 1, APC: % 64. 9 Ant. ve apikal kmpt. anlamlı düzelme Vollebragt A. (2011), Ran d. Kont. çalışm a Avaulta(TVM) &CA 125(64 CA, 61 TVM)/1 yıl UDI, IIQ Her iki gruptada anlamlı düzelme izlendi. Denova disparoni mesh %15, CA %9 Reoperasyon CA %5, Meş %0 q. Meş grubunda daha fazla düzelme izlendi. Ancak komplikasyonlar daha fazla, reoperasyon oranları (%3 -1. 3), denova disparoni oranları benzer, Anterior duvar defekt tamirlerinde meş yerine doğal doku onarımını tercih ediyoruz. Grade 2 B

Transvaginal Mesh&CAP 1 -Subjektif rekürrens açısından fark yok 2 -Yaşam kalitesi ve disparoni açısından fark yok 3 -Denova stres üriner inkontinans mesh grubunda yüksek 4)Reoperasyon oranı mesh grubunda daha fazla (%11’e , %3) q. Transvajinal mesh uygulaması; standart ön onarıma göre yüksek objektif ve subjektif kür oranına sahiptir ancak bu bulgular reoperasyon oranına ve valide edilmiş yaşam kalitesi ölçeklerine yansımamıştır (Level 1 Grd A)

Posterior Onarım Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Taki p Süresi Anket QOL Objektif sonuçlar Maher Midline CF. (2004), Pro Rektovaginal spect. Fasial Plikasyon 38/12. 5 ay CRADI, PQOL %97, Postoperat if konstipasyon ve disparonide anlamlı azalma %79 Elmer C. (2009), Multicen ter, Prosp. TVM(Prolift) 261/1 yıl UDI-6, IIQ-7 Düzelme Ant. comp. % 81, post. com p. %86 Klavind G. (2016), Retros pekt. Site spesifik onarım 225/3 ay ICIQ UI, ICIQ VS Üriner inkont. anlamlı düzelme Düzelme Costantini E. (2013), Prosp ekt. Kolposakropeks i, CP Kolposakrope ksi: 28, CP: 15/ 75 ay VAS OAB(%75. 8), DO (%72. 7)düzelme q. CP anatomik cure %76 -96, Subjektif başarıda meşli ve meşsiz arasında fark yok, başarısızlık oranı CP: %10, Mesh: %8, Midline fascial plikasyon semptomatik rektosel ve obstrükte defekasyon için efektif bir cerrahidir. (Level of Evidence III)

Posterior onarım • Konvansiyonel levator sütürü önerilmemektedir. Postoperatif disparoni artmaktadır. Grade 2 C • Arka vajinal duvarın tamirinde site-spesifik veya midline plikasyon yapıldığında cerrahi sonrası disparoninin azaldığı seksüel fonksiyonların geliştiği görülmektedir. Grade 1 B

41 hasta çalışmaya dahil edildi. • 24 komplet exizyon, 17 parsiyel exizyon yapıldı. • PGI-I, SF-12, PFDI- SF 20, POPDI-6, CRADI-8, UDI-6 anketleri uygulandı. • Meş’in exize edilmeden öncesi ve sonrası ile meşi komplet ve parsiyel exizyon sonrası değerlendirildi. • Meş exizyonu sonrası yaşam kalitesi anketlerinde anlamlı bir düzelme izlenmedi. • Parsiyel exizyon sonrası komplete göre UDI ve SF-12'de anlamlı bir düzelme izlendi.

• Transvaginal meşin komplikasyonlarından kaçınmak için POP meşsiz başarılı olarak tedavi edilebilir. • Meş komplikasyonları geliştiği zaman hayat kalitesi bozulmaktadır. • Meşi çıkarmak için multipl cerrahi prosedürler gerekmektedir. • Bazen meşi komple çıkarmak mümkün olmamaktadır. • Meş çıkarılsa bile yaşam kalitesi düzelmemektedir.

Obliteratif Cerrahi Kime Yapalım? • İleri yaş, medikal kapasitesi sınırlı hasta, • Servikal ve endometrial kanser riski yüksek olmayan • Cinsel aktif olmayan • Evre 3 veya 4 pelvik organ prolapsusu • Tekrarlayan prolapsus

Kolpoklesis Sonrası Yaşam Kalitesi Makale Onarım Tipi Hasta Sayısı/Takip Süresi Anket QOL Yeniel Ö (2012), Prosp. Kolpoklesis 10/6. hafta-6. ay PQOL Düzelme Katsara A(2016), Retrosp. Kolpoklesis 44/41 ay PQOL Düzelme M. Vij(2014)Pros p. Kolpoklesis 34/24 -68 ay PQOL, ICIQUI, CRADI Düzelme Hullfish KL(2007), Retros p. Kolpoklesis 40/2. 75 yıl UDI, IIQ Düzelme Murphy M. (2008), Retros pec. Obliteratif ve Obliteratif : 45 rekonstrüktif Rekonstrüktif: yöntem 45/6 ay UDI-6, IIQ 7, SSQ-8 Düzelme ve gruplar arasında fark yok q. Subjektif başarı oranı %90 -100, q. Uterus ve servixi olan hastalara parsiyel kolpoklesis önerilmektedir. Grade 2 c q Uterus ve cervix ca riski yüksek olmayan kişilerde konkamittan bir histerektomi önermemekteyiz. Grade 2 c

Eve götürülecek mesajlar POP’u yaşam kalitesini bozmaktadır. Tedavi seçimi; hastanın beklentileri, yaşı, seksüel aktif olup olmaması, cerrahın tecrübesi gibi durumlar göz önüne alınarak yapılmalı Operasyon öncesi yaşam kalitesi anketlerini hastalara uygulamak ameliyat sonrası subjektif başarıyı arttıracaktır.

Eve Götürülecek Mesajlar POP cerrahi sonrası objektif ve subjektif başarı örtüşmemektedir. Subjektif başarı için preop hasta ve cerrahın beklentileri değerlendirilmelidir. POP’u tedavi etmek subjektif başarıyı yani yaşam kalitesini düzeltmektedir.

TEŞEKKÜRLER