Pelvik Ar ve Endometriozis Komorbidite Erkut Attar MD

Pelvik Ağrı ve Endometriozis: Komorbidite Erkut Attar, MD. , Ph. D. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite ve Üreme Endokrinolojisi Bilim Dalı

Amaçlar ■ Pelvik ağrı tanımı ve farkındalık ■ Ağrı mekanizmaları ■ Kronik ağrı sendromlarını ve komorbiditeyi gözden geçirmek ■ Pelvik ağrı ve endometroizis tedavisine yeni br bakış açısı getirmek

Pelvik Ağrı ■ Kronik Pelvik Ağrı yetişkinlerde%30 -70 adelosanlarda %45 -58 oranındadır ■ Dismenoresi olan yetişkinlerin %50’sinde, adelosanların %75’inde endometriozis görülmektedir ■ Disparoni %4 -%55 oranında görülmektedir

Etiology Psychological Gastrointestinal Urological Gynecological Musculoskeletal

CPP Nedenleri ■ ■ ■ ■ Endometriozis PBS/IC IBS Over kisti Vulvodini Pelvik Konjesyon Pelvik eklem instablitesi Myofasial ağrılar…

Tanı Hastaların çok azında multidisipliner yaklaşım uygulanmaktadır ■ Hastaların % 56’sı reçetesiz verilen ilaçlardan birini kullanmaktadır ■ Endometriozis veya PBS/IC tanısı için yaklaşık 5 -7 yıllık bir süre geçmektedir ■ Endometriozis veya PBS/IC tanısı için yaklaşık bir hasta 7 değişik hekim tarafından görülmektedir ■

Endometirozis: Maliyet ■ Yıllık sağlık hizmeti 2801$ ve iş kaybı maliyeti 1023 $ ■ Üreme dönemindeki kadınlarda prevalans %10 olarak hesaplandığında yıllık maliyet 22 milyar $ ■ Komorbidteler maliyeti artırmaktadır

Ağrı Mekanizmaları ■ Nosiseptif Ağrı ■ İnflamatuar Ağrı ■ Nöropatik ağrı

İnflamatuar ağrı Endometriozise bağlı pelvik ağrıda temel mekanizma ■ Hastalığın kalıcı özellik kazanmasında rol oynar ■ Viseral ağrı duyusu ile inflamasyon arasında önemli bağlantılar vardır ■ Endometriozisde periton sıvısında inflamatuar sitokinlerin konsantrasyonlarında artışlar gözlenmiştir ■

Viseral ağrı ve otonom sinir sistemi PBS/IC olgularında kalp hızı artışı veya kan basıncı olur ■ IBS olgularında ise postüral taşikardi sendromu (POTS) görülebilir ■ Otonom sinir sitemine ait bu değişiklikler viseral ağrı mekanizmaları ile ortaya çıkar ■ Ağrıya eşlik eden depresyon ve panik gibi emosyonel durumlar ruhsal komorbidite olarak ifade edilir ■

Psikiyatrik Komorbiditeler ■ ■ ■ Enfeksiyon sonrası gelişen 4689 IBS olgusu 18756 Kontol Yüksek risk ≤ 1 yıl üzerinde IBS tanısı almış ■ Depressif sorunlar ■ Anksiyete ■ Uyku bozuklukları Risk giderek düşer ancak > 5 yıl süresince vardır Çalışma anında şizofreni riski yok Lee, YT et al. PLOS One. 2015

13

POTS: Postural Tachycardia Syndrome Definition: symptomatic increase of > 30 bpm (>40 bpm in peds) when upright, without BP drop ■ POTS associated with chronic nausea, functional dyspepsia and IBS. ■ Nausea, vomiting and epigastricpainmay improve when treating the associated orthostatic disorder (Sullivan, S et al. JPGN 2005) ■ POTS NOT associated with delayed gastric emptying, so gastroparesis not explanatory (Antiel, R. JPGN 2008; Park, K Clin Auto) ■ 14

15

CPP otonom mekanizmalar 16

17

Nöropatik ağrı Sinir hücrelerinin hasarına veya işlev bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkar » Allodini şeklindedir » Hiperaljezi de söz konusudur. » Nöropatik ağrıların kronikleşme eğilimi fazladır. »

Myofasial ağrılar nöropatik mekanizmalarla ortaya çıkabilir ■ Pelvik taban kaslarının kasılmasına bağlıdır ■ Endometriozis hastalarında sinir liflerindeki dejenerasyona bağlı olarak ortaya çıkabilir ■

Ağrı İnhibisyonu Medulla spinalis seviyesinde » Merkezi seviyede – Peri-akuaduktal gri madde ve rostral ventrolateral medulla üst merkezden ağrı inhibisyonunu düzenler – Bu bölgelerde opioid reseptörleri ve endojen opioidler yüksek yoğunlukta bulunur. »

22

Appreciate functions of the periaqueductal gray ■ Mode Setting–Sleep vs Wake ■ Heart Rate Variability ■ Immune Functions ■ Mitochondrial Efficiency 23

24

PBS/IC ■ PBS/IC semptomları – Kronik pelvik ağrı – Sık idrara çıkma Hastaların %60’ında endometriozis ve/veya adenomyozis rastlanır ■ Genç adölasanlarda daha sık ■

■ ■ ■ ■ Endometriozis/Malignite ■ Over Kanseri, Kolon Kanseri, endometrium kanseri, Meme kanseri IC/PBS MSP Migren/Başağrısı Kardiovasküler Hastalıklar (hipertansiyon, hiperlipidemi, etc. ) İmmun sisteme ait hastalıklar Astma ve allerjik manifestasyonlar Depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları

CPP Çeşidine göre komorbiditeler » » » IC/BPS » Dispepsi 31% vs 0% » Kronik idiopatik bulantılar 22% vs 0% MPP » Dismenore (67% vs 31%, p=0. 003) » Migren (61% vs 38%, p=0. 05) » Post Travmatik Stres Sendromu (PTSS) (56% vs 25%, trend p=0. 11) » Kompleks Regional Ağrı Sendromu ( CRPS) & Senkopal Migren Çifte CPPS/CPPS tek başına » Chronic Fatigue Syndrome (p = 0. 05) » Fibromyalji (p = 0. 06) 27

OP-018 TAJEV, Kıbrıs 1 -3 Mayıs, 2018 28

Komorbidie/Yaş 29

Chelimsky 30

Dual CPP comorbidite odss ratio 31

32

IBS: Komorbidite IBS hastalarının %91'inde en az 1 komorbidite ■ IBS hastaları ortalama komorbidite ■ 1 psikiyatrik ■ 4 fizik ■ IBS'te ekonımik kayıp daha ziyade komorbbiditelere bağlıdır ■ Lackner et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013; 11: 1147– 1157 Johansson et al. BMC Gastroente

IBS Komorbiditeler 16% of IBS subjects have more physical comorbidities than healthy controls ■ Most common comorbidities: ■ Interstitial cystitis ■ Pelvic pain/vulvodynea ■ Chronic fatigue ■ Dysmenorrhea ■ TMJ Whitehead et al. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2767– 2776 ■

Tedavi stratejileride yeni yaklaşımlar 35

SONUÇ ■ ■ ■ Endometirozise bağlı ağrı mekanizmaları komorbiditeyi belirler Endometriozis hastalarında komorbidite sorgulanmalıdır. Komorbideteleri tedavi etmeksizin endometriozise bağlı ağrı tedavisi tamamlanamaz Ağrının tekrarlaması komorbidite ilişkilidir komorbidetelerin ve ağrı mekanizmalarının açıklık kazanması ile birlikte endometriozis tedavisi farklı boyutlar kazanacaktır 36