PELAPORAN INSIDEN PELAPORAN INSIDEN Incident Report Laporan tertulis

PELAPORAN INSIDEN

PELAPORAN INSIDEN (Incident Report) Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien Tujuan Incident Report Untuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada risiko/keadaan yang mengancam terjadinya klaim

Mengapa pelaporan insiden penting? Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Bagaimana memulainya ? • Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit • sosialisasi pada seluruh karyawan. Apa yang harus dilaporkan ? • Kondisi potensial terjadi cedera • Kejadian nyaris terjadi cedera • kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak. Siapa yang membuat Laporan Insiden ? • Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden • Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian /insiden

TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Tujuan Khusus : 1)Rumah Sakit (Internal) a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di rumah sakit. b. Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. 2)KKP-RS (Eksternal) a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi RS lain c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.

Laporan Insiden Internal dan Laporan Inseden Keselamatan Pasien (Eksternal) Laporan Insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien. Laporan Insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KKPRS setiap Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) atau sentinel event yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan

JENIS INSIDEN 1. 2. 3. 4. 5. KEJADIAN SENTINEL Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien KEJADIAN TIDAK CEDERA Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera KEJADIAN NYARIS CEDERA Insiden yang belum terpapar kepada pasien KONDISI POTENSIAL CEDERA Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden

Rumah Sakit. . . . RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Umur *: 0 -1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMAS Tanggal Masuk RS : ……………. . . Jam : ……………. . . . II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : . . . Jam : . . . 2. Insiden : . . . . . . . 3. Kronologis Insiden ……………………………………………………………………………… 4. Tipe Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* : Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain : . . . . . . (sebutkan) 6. Insiden terjadi pada* : Pasien Karyawan / Dokter Pengunjung 7. Insiden menyangkut: Pasien R. Inap Pasien R. Jalan Pendamping pasien / keluarga Pasien UGD Lain-lain 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian : …………………. . . . . . . . . 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi : . . . . . . . . . . 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab : . . . . . . . . . . 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : . . . . . . . . . Dokter Perawat Petugas lainnya : . . . . . . . . . 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? * Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? . . . . . . . . . . . Pembuat Laporan : ………………. Penerima Laporan : ……………………………. Paraf : ………………. . Tgl Terima : ………………. Tgl. Lapor : ………………. Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING NB. * = pilih satu jawaban. MERAH

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RS (INTERNAL) 1. Apabila terjadi Insiden di RS wajib ditangani terlebih dahulu untuk mengurangi dampak 2. Buat laporan insiden dengan mengisi Form laporan Insiden (paling lambat 2 x 24 jam) dan diserahkan kepada atasan langsung misalnya Karu (form slide 34 -36) 3. Laporan kejadian tidak boleh di fc dan tidak boleh disimpan dalam BRM hanya boleh disimpan oleh Tim KPRS 4. Atasan melakukan Grading : – Bila grade biru dan hijau Ka. Ru/ Ka. Unit Kerja melakukan investigasi sederhana – Bila grade kuning & merah, langsung dilaporkan ke Tim KPRS

5. Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang telah diisi dan diteruskan ke Tim KPRS (Biru: 1 minggu, Hijau: 2 minggu) 6. Tim KPRS menganalisa hasil investigasi sederhana dan melakukan re-grading – Bila grade menjadi kuning/ merah, dilakukan AAM (RCA) maksimal 45 hari. 7. Hasil Analisa Investigasi sederhana dan RCA dilaporkan kepada Direksi dan diumpanbalikkan ke unit kerja terkait sebagai bahan pembelajaran dan perbaikan

Laporan Insiden Eksternal (panduan e-report) • Akses website KKPRS yaitu : http: //www. buk. depkes. go. id • Klik Banner Patient Safety • Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan yaitu: username dan password – Username yaitu kode Registrasi RS – Password yaitu password yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan (RS dapat mengajukan permintaan pw dengan surat resmi ke Kemkes) • Entry Data

***TIPE INSIDEN No 1 Tipe Insiden Administrasi Klinik Sub Tipe a. Proses i. Serah Terima ii. Perjanjian iii. Daftar Tunggu / Antrian iv. Rujukan / Konsultasi v. Admisi vi. Keluar / Pulang dari Rawat Inap/ RS vii. Pindah Perawatan (Transfer of Care) viii. Identifikasi Pasien ix. Consent x. Pembagian Tugas xi. Respons terhadap Kegawatdaruratan b. Masalah i. iii. iv. v. 2 Proses / Prosedur Klinis a. Proses i. b. Masalah i. Tidak Performance ketika dibutuhkan / indikasi Tidak Lengkap / Inadekuat Tidak tersedia Salah Pasien Salah Proses / Pelayanan Skreening / Pencegahan / MCU ii. Diagnosis / Assessment iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi iv. General Care / Manajemen v. Test / Investigasi vi. Spesimen / Hasil vii. Belum dipulangkan ii. iv. v. vi. Tdk Performance ketika dibutuhkan / indikasi Tidak lengkap / Inadekuat Tidak tersedia Salah Pasien Salah Proses / Pengobatan / Prosedur Salah Bagian tubuh / sisi

***TIPE INSIDEN No 3 Tipe Insiden Dokumentasi Sub Tipe a. Dokumen yg terkait Order / Permintaan Chart / Rekam Medik / Assessment / Konsultasi iii. Check list iv. Form / sertifikat v. Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP / Guidelines vi. Label / Sticker / Identifikasi Bands / Kartu vii. Surat / e-mail / Rekaman Komunikasi viii. Laporan / Hasil / Images i. ii. b. Masalah i. iii. iv. 4 Infeksi Nosokomial a. Tipe Organisme i. b. Tipe / Bagian Infeksi i. Dokumen Hilang / Tdk tersedia Terlambat mengakses dokumen Salah dokumen / salah orang Tdk jelas / Membingungkan / Illegible / Informasi dalam dokumen tdk lengkap Bakteri ii. Virus iii. Jamur iv. Parasit v. Protozoa vi. Ricketsia vii. Prion (Partikel Protein yg infeksious) viii. Organisme tdk teridentifikasi Bloodstream ii. Bagian yg dioperasi iii. Abses iv. Pneumonia v. Kanul IV vi. Protesis Infeksi vii. Drain / Tube drain viii. Jaringan lunak

***TIPE INSIDEN No 5 Tipe Insiden Medikasi/ Cairan Infus Sub Tipe a. Medikasi / Cairan Infus terkait i. ii. b. Proses Penggunaan Cairan Infus terkait Daftar Medikasi Daftar Cairan Infus Peresepan Persiapan Dispensing iii. Pemaketan iv. Pengantaran v. Pemberian vi. Supply / Pesan vii. Penyimpanan viii. Monitoring i. ii. c. Masalah Salah Pasien Salah Obat III. Salah Dosis/ Kekuatan/ Frekuensi IV. Salah Formulasi/ Presentasi V. Salah rute pemberian VI. Salah Jumlah/ Kuantitas VII. Salah Dispensing Label/ Instruksi VIII. Kontra Indikasi IX. Salah Penyimpanan X. Ommited Medicine or Dose XI. Obat Kadaluarsa XII. Adverse Drug Reaction (reaksi Efek Samping Obat) I. II. 6 Transfusi Darah/ Produk Darah a. Transfusi Darah i. iii. iv. b. Proses Transfusi Darah/ Produk Darah Terkait i. iii. iv. v. Produk Selular Faktor Pembekuan (Clothing) Albumin/ Plasma Protein Imunoglobulin Test Pre Transfusi Peresepan Persiapan/ Dispensing Pengantaran Pemberian

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe vi. Penyimpanan vii. Monitoring viii. Presentasi / Pemaketan ix. Suply / Pesan c. Masalah i. ii. 7 Nutrisi a. Nutrisi yg terkait i. ii. b. Proses Nutrisi i. iii. iv. v. viii. c. Masalah Salah Pasien Salah Darah / Produk Darah Diet Umum Diet Khusus Peresepan / Permintaan Persiapan / Manufactur / Proses Memasak Suply / Order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan Salah Pasien Salah Diet iii. Salah Jumlah iv. Salah Frekuensi v. Salah Konsistensi vi. Salah Penyimpanan i. ii. 8 Oksigen a. O 2 / Gas terkait Daftar O 2 / Gas terkait b. Proses Penggunaan O 2 / Gas i. Label silinder / warna kode / index pin Peresepan iii. Pemberian iv. Pengantaran v. Suply / Order vi. Penyimpanan ii.

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe c. Masalah i. iii. iv. v. viii. 9 Alat Medis / Alat Kesehatan a. Tipe Alat Medis / Alat Kesehatan Daftar Alat medis/ Alat kesehatan b. Masalah i. iii. iv. v. vii. 10 Perilaku Salah Pasien Salah Gas Salah rate / flow/ konsentrasi Salah Mode pengantaran Kontraindikasi Salah Penyimpanan Gagal Pemberian Kontaminasi a. Perilaku Pasien i. iii. iv. v. viii. b. Agression Pemaketan tidak baik Ketidak tersediaan Inapropriate for task Tidak bersih / tidak steril Kegagalan / Malfungsi Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error Tidak kooperatif Tidak Pantas / Sikap bermusuhan / Kasar Berisiko / Sembrono / Berbahaya Masalah dg penggunaan substansi / Abuse Mengganggu Diskriminatif / berprasangka Berkeliaran / melarikan diri Sengaja Mencederai diri, bunuh diri Agresi Verbal Kekerasan Fisik iii. Kekerasan Seksual iv. Kekerasan thd mayat v. Ancaman nyawa i. ii.

***TIPE INSIDEN No 11 Tipe Insiden Jatuh Sub Tipe a. Tipe jatuh Tersandung Slip iii. Kolaps iv. Hilang keseimbangan i. ii. b. Keterlibatan saat jatuh i. iii. iv. v. viii. 12 Kecelakaan a. Benturan tumpul Velbed Tempat tidur Kursi Strecher Toilet Peralatan terapi Tangga Dibawa / dibantu orang lain Kontak dg benda / binatang Kontak dg orang iii. Hancur, remuk iv. Gesekan kasar i. ii. b. Serangan Tajam / tusukan Cakaran, sayatan Tusukan iii. Gigitan, sengatan iv. Serangan tajam lainnya i. ii. c. Kejadian mekanik lain i. ii. Benturan akibat ledakan bom Kontak dg mesin d. Peristiwa mekanik lain e. Mekanisme Panas i. ii. f. Ancaman pada pernafasan Panas yg berlebihan Dingin yg berlebihan Ancaman Mekanik Pernafasan Tenggelam / hampir tenggelam iii. Pembatasan O 2 - kekurangan tempat iv. Confinement to O 2 - Deficient Place i. ii. g. Paparan Bhn Kimia / Subst. lain i. ii. Keracunan Bhn. Kimia / Subst. lain Bahan Kimia korosif

***TIPE INSIDEN No Tipe Insiden Sub Tipe h. Mekanisme spesifik yg lain menyebabkan cedera i. Paparan listrik / radiasi ii. Paparan Suara / getaran iii. Peparan Tek. Udara iv. Paparan Gravitasi rendah i. Paparan krn dampak cuaca 13 Infrastruktur / bangunan / benda Lain yg terpasang tetap a. Keterlibatan Struktur / Bangunan i. Daftar Struktur ii. Daftar bangunan iii. Daftar Furniture b. Masalah i. Inadekuat ii. Damaged / Faulty / Worn 14 Resource / manajemen organisasi a. Beban Kerja / Manajemen yg berlebihan b. Ketersediaa / keadekuatan tt / Pelayanan c. SDM d. Ketersediaan / Keadekuatan Staf e. Organisasi f. Protokol / Kebijakan / SOP/ Guideline g. Ketersediaan / Adequacy 15 Laboratorium / Patologi a. Pengambilan / Pick up b. Transport c. Sorting d. Data entry e. Processing f. Verifikasi / Validasi g. Hasil

****FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN 1. EKSTERNAL / Luar RS a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan Dep. Kes c. Peraturan Nasional d. Hub. Dg Organisasi Lain 2. ORGANISASI DAN MANAJEMEN 3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Organisasi & Manajemen Struktur Organisasi, Pengawasan, Jenjang Pengambilan Keputusan Kebijakan, Standar dan Tujuan & Misi, Penyusunan Fungs manajemen, Kontrak servis, sumber keuangan, pelayanan informasi, kebijakan diklat, Prosedur & kebijakan, Fas dan perlengkapan, Manajemen Risiko, manajemen K 3, Quality Improvement Administrasi Sistem Administrasi Budaya keselamatan Attitude kerja, dukungan manajemen oleh seluruh staf SDM Ketersediaan, Tingkat pendidikan & ketrampilan staf yg berbeda, beban kerja yg optimal Diklat Manajemen training /pelatihan /refreshing Disain dan bangunan Manajemen Pemeliharaan, penilaian ergonomik, fungsionalitas Lingkungan Housekeeping, Pengawasan Lingk. Fisik, Perpindahan Pasien antar Ruangan Peralatan / Sarana / Prasarana Malfungsi alat, Ketidaktersediaan, manajemen Pemeliharaan, Fungsionalitas, Disain & penggunaan serta maintenance alat

****FAKTOR KONTRIBUTOR 4. FAKTOR TIM KOMPONEN SUB KOMPONEN Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat tanggap Konsistensi a. b. Kepemimpinan & tanggung jawab a. b. 5. FAKTOR PETUGAS Kepemimpinan efektif Job Desc. jelas Respons thd insiden Dukungan peer group stlh insiden Kompetensi a. b. 6. FAKTOR TUGAS Kesamaan tugas antar profesi Kesamaan tugas antar staf yg setingkat Verifikasi kualifikasi Verifikasi Pengetahuan & Ketrampilan Stressor fisik dan mental a. Motivasi b. Stressor Mental : efek beban kerja = beban mental c. Stressor Fisik : efek beban kerja = gangguan fisik Ketersediaan SOP a. Ketersediaan & Akurasi hasil tes a. Faktor Penunjang dlm validasi alat medis a. Disain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi Tes tdk dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil tes b. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas Kalibrasi

****FAKTOR KONTRIBUTOR 7. FAKTOR PASIEN KOMPONEN SUB KOMPONEN Kondisi Penyakit yg kompleks, berat, multi komplikasi Personal a. Pengobatan Mengetahui risiko yg berhubungan dengan pengobatan Riwayat a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga b. c. 8. FAKTOR KOMUNIKASI Riwayat Medis Riwayat Kepribadian Riwayat Emosi Hub. Staf dan Pasien Hubungan yg baik Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d. Komunikasi antar Unit departemen b. Komunikasi tertulis Rekomendasi / Solusi: 1. Jangka Pendek 2. Jangka Menengah 3. Jangka Panjang Ketidak lengkapan informasi

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO • Merupakan metode analisis kualitatif utk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas Tingkat Resiko Deskripsi 1 Tdk signifikan 2 Minor 3 Moderate 4 Mayor 5 Katastrofik Dampak Tidak ada cedera Cedera ringan, mis: luka lecet Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap kasus yg memperpanjang perawatan Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO • Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui masukkan dalam tabel matriks Grading risiko utuk menghitung skor risiko (= Dampak X Probability) dan mencari warna band risiko Level Frekuensi 1 Jarang 2 Tidak biasa 3 Kadang-kadang 4 Kemungkinan 5 Sering Kejadian aktual Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Terjadi dalam minggu / bulan

** Skor Risiko : menentukan prioritas risiko 1. Tetapkan frekuensi 2. Tetapkan dampak pada baris arah kekanan 3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak Skala Prioritas Bands Risiko: biru (rendah/low), hijau (sedang/moderate), kuning (tinggi/ high) dan merah (sangat tinggi/ extreme) ** Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan investigasi yg akan dilakukan : biru dan hijau, investigasi sederhana kuning dan merah investigasi komprehensif/ RCA Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut kesamping kanan Matriks Grading Risiko Probabilitas Tdk Signifikan (1) Minor (2) Moderat (3) Mayor (4) Katastrofik (5) Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ bulan) (5) moderate Tinggi extreme Sering terjadi ( beberapa kali terjadi ) (4) moderate Tinggi extreme Mungkin terjadi ( 1 - < 2 kali/ tahun) (3) rendah moderate Tinggi extreme Jarang terjadi (> 2 - < 5 kali/ tahun (2) rendah Moderate Tinggi extreme Sangat jarang terjadi ( > 5 kali/ tahun) (1) rendah Moderate Tinggi extreme

***TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO Level Tindakan Extreme (sangat tinggi) Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direksi High (tinggi) Moderate (sedang) Rendah (Low) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian Top Manajemen. Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak thd biaya dan kelola klinis Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu. Diselesaikan dengan Prosedur rutin