PEDIYATRIK ARI YNETIMI DR SELUK ZKAN RENM HEDEFLER

PEDIYATRIK AĞRI YÖNETIMI DR. SELÇUK ÖZKAN

ÖĞRENİM HEDEFLERİ ØAğrının şiddetini belirlemek ØYaş gruplarına göre ağrıya yanıt ØNonfarmokolojik ve farmokolojik Anksiyoliz -Analjezi

GIRIŞ Her yaşta çocuklar ağrıyı hisseder, hatta yeni doğanlar bile ağrıyı algılar. Acil servislere olan ziyaretler ve sağlık çalışanlarıyla olan eski deneyimler hasta ve yakınlarında anksiyeteyi artırabilir. Anksiyetenin kendisi ağrıdan daha can sıkıcı olabilir. Anksiyete aile içinde de yayılır. Ailedeki anksiyete çocukta gerilime yol acar ve böylece bir kısır döngüye neden olabilir.

PEDIATRIK ANALJEZI, ANKSIYOLIZ VE SEDASYONUN AMACI Ø Fiziksel ağrı ve rahatsızlık hissini en aza indirmek Ø Anksiyeteyi hafifletmek Ø Amneziyi maksimum düzeyde sağlamak Ø Tedaviye bağlı negatif psikolojik yanıtları azaltmak Ø Ø Girişimin performansını hızlandırmak için davranış/hareketi kontrol etmek Hastanın güvenliğini sağlamak ve riski en aza indirmek

YAŞ GRUPLARI VE AĞRIYA YANITLARI YENI DOĞAN VE BEBEK (0 -9 AY) YÜRÜME ÇAĞI (1036 AY) OKUL ÇAĞI (4 -10 YAŞ) Ø Ø Ø Ağrı dokunulduğu zaman olur. Ağrılı girişimler ilerideki ağrı yanıtında ömür boyu etkisi olur. Soyutlama için yetenek yoktur, neden ve sonuç, sonlanım veya faydayı algılayamaz. Zaman kavramı yoktur, dolayısıyla geleceği tahmin edemez ve bundan dolayı anksiyete yoktur. Acil servis deneyimleri “yabancı anksiyetesi” tarafından geniş olarak şekillendirilmiştir. Ø Beraber geldiği kişilerden ayrılma veya ayrılacağını hissetmesi bile büyük gerginliğe neden olabilir Ø Bu nedenle ailelerin hazır bulunması hatta ağrı prosedürlerinin hazırlanmasına katılımları önemlidir. Yabancı anksiyetesi artık gitmiştir. Ø Lafa tutmak, dikkatlerini dağıtmak ağrılarını hafifletebilir. Ø Sihirsel düşünme anksiyeteyi arttırabilir. ERGENLIK ÖNCESI VE ERGENLIK (11 -18 YAŞ) Ø Fiziksel çekingenlik doruk noktasındadır. Ø Anksiyete yoğun olabilir. Ø Fiziksel kısıtlama uygun değildir.

AĞRININ DEĞERLENDIRILMESI BEBEKLER VE KÜÇÜK ÇOCUKLAR ØSkalalar ØBiyolojik parametreler : Taşikardi, KB , Sa. O 2 , palmar terleme

FLACC SKALASI Ø 10 üzerinden değerlendirilir. Ø 2 aydan 7 yaşa kadar olan çocuklar için uygundur.

OKUL ÖNCESI ÇOCUKLAR WONG-BAKER FACES Ø 6 adet resim ile ağrıyı 0 ile 10 arasında sınıflar. Ø 3 yaş üstü çocuklarda uygundur.

BÜYÜK ÇOCUKLAR VE ERGENLER Ø Kendileri belirtir. Ø Numerik ağrı skalaları kullanılır. Ø Sözel numerik skala 0 (ağrı yok) – 10 (en kötü ağrı) Ø Ağrı deneyimi subjektiftir; Ø Eski deneyimlere bağlıdır, kişiden kişiye değişir Ø Tedavi öncesi ve sonrası ağrıyı numerik olarak skorlamak en objektif yöntemdir

AĞRI TEDAVISININ ILKELERI Anksiyoliz, analjezi ve sedasyonun 5 ilkesi

ANKSIYOLIZ Ø Anksiyete ağrıyı artırmaktadır ve anksiyetinin kendisi hem çocuklar için hem de aileler için ağrı vericidir. Kısır döngü yaratır. Nonfarmakolojik Anksiyoliz Ø Ailenin girişim sırasında hazır bulundurulması anksiyetenin azaltılması için hem maliyetsiz hem de kolay uygulanan bir yöntemdir. Ağrılı girişimler sırasında duyarlı bir aile çocuğa rehberlik yapabilir ve anksiyetesini azaltabilir. Ø Daha küçük çocuklarda dikkat dağıtmak için resimli kitaplar göstermek, ışık saçan nesneler kullanmak, yüksek sesle hikayeler okumak veya müzik çalmak kullanılabilir.

FARMAKOLOJIK ANKSIYOLIZ Benzodiazepinler : Anksiyolitik, sedatif, amnestik, hipnotik Midazolam : PO, IN, IV Ø Acil serviste en çok kullanılan. Ø IV form tatlandırıcı şurup veya diğer içeceklerle karıştırılıp oral yoldan verilebilir. (PO dozu: 0. 5 mg/kg) Dezavantajı ise etki süresinin daha uzun olmasından dolayı taburculuğu geciktirmesi ve koordinasyon bozukluğuna bağlı yaralanmalar açısından daha dikkatli olunması gerektirmesidir. Ø İV formu nazal yoldan da verilebilir ve etki başlangıç süresi daha kısadır, ancak asidik özellikleri nazal irritasyon yapabilir. (IN dozu: 0. 2 mg/kg) Her bir burun deliğinden 0. 1 mg/kg şeklinde verilir. Ø Hastaya herhangi bir nedenle damar yolu açılmışsa Midazolam IV verilebilir. (IV dozu : 0. 05 ile 0. 1 mg/kg ) Titrasyonu daha kolaydır. Etki başlangıcı en hızlı olan yoldur. Yüksek dozlarda paradoksik etki oluşturabilir.

ANALJEZI Topikal Analjezi : EMLA® %5 : İNTAKT CİLTLER İÇİN Ø %2. 5 prilokain ve %2. 5 lidokainin karışımı En az 45 dk uygulama ile kateter ağrısını azalttığı gösterilmiş Ø Maksimum etki 60 dakika Ø 4 saate kadar bırakılabilir, 6 mm derinliğe kadar penetrasyon Ø 37 haftalık gestasyona kadar olan infantlara da uygulanabilir. Ø Damar yolu açılmasını, prosedürleri geciktirebilir. Acil bakım ile uyumlu olmayabilir ve hasta akışını engelleyebilir.

LET® : Lidokain + Epinefrin + Tetrakain Ø Cilaltı dokudan daha derin olmayan kesilerde en etkili Ø Yarısı kesi içine, yarısı steril pamuk ile üste Ø Yeterli anestezi için en az 20 -30 dakika Ø Daha fazla anestezi için 45 dakikaya kadar Ø Adrenaline bağlı dokunun renginin solması topikal anestezi sağlandığının iyi bir göstergesi

İĞNESIZ ENJEKSIYON YÖNTEMLERI Ø Kan alma, LP gibi girişimler öncesi topikal anestezi sağlar Ø EMLA® göre çok daha etkili alternatif Ø Etki hemen başlar Ø Yüksek basınçlı bir sistem ile dermis içine lidokain verilir

Comfort-in™ Needle Free Injector Kit : 789$ Syringes / Nozzles For Comfort-in™ (box of 50) : 80$

Lidokain enjeksiyonu Ø 30 G iğne ile venöz girişim öncesi tamponlanmış lidokain verilmesi Ø İnce iğne ile yavaş enjeksiyon – rahatsızlık azalır Ø Sodyum bikarbonat (1: 9 oranda) eklenmesi ağrıyı azaltır Lidokainin asiditesini tamponlar Kulanmadan hemen önce eklenmeli, yoksa çöker. Müdahale odasında hazır bulunmalı! Ø Mümkünse, rejyonel sinir bloğu Daha az ilaç ile daha büyük alanda anestezi Dokuda tahrifat olmaz Kozmetik olarak önemli yerlerde, örn. , dudak

SISTEMIK ANALJEZI Yenidoğanlar için oral sukroz Ø Ağız yolundan emzik veya bir enjektör aracılığı ile konsantre bir solüsyon olarak verilir (örn. , 2 m. L %24 sukroz solüsyonu) Ø Tat reseptörleri asracılığı ile endojen opioidi artırdığı düşünülüyor

SISTEMIK ANALJEZI ORAL AJANLAR: Ø İbuprofen Çocuklarda hafif-orta ağrda ilk basamak ilaç Özellikle muskuloskeletal yaralanmalarda Ø Parasetamol (Asetaminofen) 15 mg/kg. PO 4× 1 (6 saat arayla) bölünmüş dozlarda verilir Süspansiyon bir ölçek (5 ml), 120 mg parasetamol içerir. Her 10 kg = 1 löçek Plus formlarında ise bir ölçek (5 ml) 250 mg parasetamol içerir.

Ø İV ketrolak Muskuloskeletal ağrı, kolelithiazis ve ürolithiazis ağrısı, jinekolojik ağrı için > 24 ay FDA onaylı , ancak Türkiye’de yok. Dozu: İM: 1 mg/kg (maks. 30 mg) İV: 0. 5 mg/kg (maks. 15 mg) Ø IV Deksketoprofen (Arveles) 18 yaş altı için önerilmiyor.

IV OPIOID Opiatlar orta ve şiddetli ağrılarda kullanılmalıdır. Ø Çocuklar ağırlıklarıyla orantılı olarak erişkinlerden daha fazla opiata ihtiyaç duyarlar. q Örneğin morfin 0. 1 -0. 3 mg/kg’dan uygulanmalı, 18 kg ağırlığında üç yaşında biri için 3 mg doz demektir ki, bu ağırlığın beş katı olan erişkin birisinde başlangıç dozu benzer şekilde yaklaşık 4 mg’dır. Ø Çocuklarda ağrının yetersiz/eksik tedavisi opiatların yan etkilerinden korkma ve ağrıyı yetersiz tanıma gibi nedenlerle acil servislerde yaygın bir problemdir.

İntranazal fentanil Oral veya İV opioidlere alternatif Oral yoldan emilim çok yavaş İV için damar yolu gerekli Dozu 1. 5 – 2 mcg/kg İV morfine eşdeğer hızda analjezik etki Hastane öncesi alanda da kullanılabilir

SON SÖZ 1. Her yaşta çocuk hatta yenidoğan bile ağrıyı hisseder. Ağrıyı tedavi et. 2. Oligoanaljeziye dikkat! 3. Analjezi / Anksiyoliz / Sedasyon ihtiyacını belirle. 4. Tüm seçenekleri değerlendir. Farmakolojik / Non. Farmakolojik. Epidermal/IN/PO/IV …