Pediatrik Solunumsal Aciller Do Dr Frat Bekta Dr

Pediatrik Solunumsal Aciller Doç. Dr. Fırat Bektaş Dr. Asiye Müminat Güngör

Stridor Türbülanslı hava akımının kısmen tıkanmış hava yolundan geçerken oluşturduğu tiz ve sert sestir. Venturi etkisi Hava dar bir tüpten geçmeye zorlandığında hava basıncında azalma olur. Bu basınç azalması hava yolu duvarında çökmeye ve titreşime neden olur Hava yolu rezistansı Rezistans havayolu yarıçapının dört katı ile ters orantılıdır. Normal pediatrik havayolunda 1 mm’lik ödem dahi hava geçiş alanını >%50 azaltır. Çocuklarda küçük bir enflamasyon ciddi havayolu tıkanıklığına neden olabilir. .

Havayolunu koruyucu manevralar İleri havayolu gerekliliği Başlangıç zamanı Ateş Bilinen konjenital anomali Perinatal nedenler Prematürite Geçmiş endotrakeal entübasyon öyküsü

<6 ay çocuklarda stridor >6 ay çocuklarda stridor Laringotrakeomalazi Krup Vokal kord paralizisi Epiglottit Subglottik stenoz Bakteriyel trakeit Havayolu hemanjiomu Yabancı cisim aspirasyonu Vasküler ring/sling Peritonsiller/retrofarengeal abse

Laringomalazi Konjenital stridorun en sık nedeni Tüm yenidoğan larengeal problemlerin %60ı Her inspirasyonda epiglotta arytenoidde ve aryepiglottik alanda kollaps Genelde 18. ay civarında ortadan kaybolur. Vokal kord paralizisi Tek taraflı paralizi daha sık (beslenme problemleri, stridor, kısık ses, değişik ağlama sesleri) Bilateral paralizi (stridor, dispne, normal ses, siyanoz, apne) Tanı: Fleksible Fiberoptik Laringoskopi/ Nazolaringoskopi Subglottik stenoz Edinsel ya da konjenital olabilir Yaşamın ilk birkaç ayında devamlı inspiratuar stridorun farkedilmesi ile tanı konur. Prematür bebeklerde uzun süreli endotrakeal entübasyon edinsel subglottik stenozun en sık nedenidir.

Hemanjiomlar Endotelyal hücrelerin benign konjenital tümörleri ya da vasküler malformasyonlardır Genelde klavikulaların üst kısmı olmak üzere vücudun herhangi bir yerinde olabilirler. 5 yaş civarı gerilerler Hemanjiomlar çoklu olabileceği için bebeğin tamamen çıplak muayenesi solunum yolu hemanjiomları hakkında ipucu verebilir. Solunum yolu semptomları veren hemanjiomlar: steroid tedavisi, lazer ya da cerrahi tedavi Vasküler ring /slingler Pulmoner arter ve aortik arkın anormal embriyonik gelişiminden kaynaklanan nadir görülen konjenital damar anomalileri olup trakea veya özofagusa bası yapabilirler. Tanı bronkoskopi, ct anjiografi ve ekokardiyografi ile konur

Krup (laringotreakeobronşit) Neonatal dönem dışında stridorun ek sık karşılan nedeni 6 ay-3 yaş en çok etkilenir En sık parainfluenza virüs, respiratuvar sinsityal virüs, human bocavirüs ve rhinovirüs 1 -2 gün burun tıkanıklığı, rinore, öksürük, düşük ateş Ardından klasik semptomlar: havlar tarzda öksürük, kısık ses, stridor Geceleri daha kötü 3 -7 gün (3. 4. gün en ağır semptomlar olur ardından iyileşme başlar. ) Takipne, istirahatte olan stridor, genişleyen burun kanatları, retraksiyonlar, mental durum ve oksijen desaturasyonu değerlendirilmelidir. Tanı klinik olarak konur. Epiglottit retrofarengeal abse yabancı cisim aspirasyonu gibi başka tanıların düşünüldüğü çocuklarda düz radyografiler kullanılabilir. Pa göğüs radyografilerinde çan kulesi işareti: Subglottik daralmayı gösterir. Güvenilir değil.

Hafif Orta Ciddi Nadiren havlar tarzda öksürük Devamlı havlamaya benzer öksürük İstirahatte stridor yok İstirahatte kolayca duyulan stridor İnspiryumda belirgin ekspiryumda nadir stridor Göğüs duvarı subkostal retraksiyon yok İstirahatte subkostal ve göğüs duvarı retraksiyonları Belirgin sternal retraksiyonlar Ajitasyon yok Ajitasyon ve sıkıntı az miktarda Ajitasyon mevcut

Nebülize epinefrin belirgin retraksiyon ve stridor ile gelen orta derece ve ciddi krup hastalarında tedavinin temelidir. Alfa agonist etki ile vazokonstrüksiyon yaparak havayolu ödemini azaltır. Epinefrin etkileri 10 dk içinde görülür. Epinefrin kullanımı kruplu çocuklarda entübasyon ihtiyacını, yoğun bakım servisine ve hastaneye yatışı azaltmaktadır. Hafif krup vakalarında genelde epinefrin tedavisi gerekmez Tüm krup hastalarında oral tek doz steroid kullanımı faydalıdır. Deksametazon parenteral veya oral kullanımı aynı derecede etkili. IV deksametazonun oral yoldan kullanımı yüksek konsantrasyonda ve düşük hacimli olması dolayısıyla oral forma göre daha az kusmaya sebep olur. PO forma bir diğer alternatif de nebülize budesonid veya IM deksametazondur.

Soğuk buhar Nemlendirilmiş O 2 L-epinefrin: 0. 5 ml/kg nebülize Rasemik epinefrin: 0. 05 ml/kg nebülize Budesonid: 2 mg nebülize Deksametazon: 0. 25 -0. 5 mg/kg Helioks

Hospitalizasyon İstirahatte devamlı stridor Takipne Retraksiyon Hipoksi 2 defadan fazla nebülize epinefrin gereksinimi Entübasyon Mental durum değişikliği Ciddi solunum yetmezliği Neonatal akciğer hastalığının eşlik etmesi Ciddi krup ve transfer gereken vakalar

Taburculuk Epinefrin tedavisi sonrası 3 saat gözlenmiş Oral hidrasyonu sağlanabilen Toksik görünmeyen Gerekli olması durumunda geri gelebilecek hastalar

Epiglottit Epiglotun akut enflamasyonu olup hızla hayatı tehdit eden havayolu obstrüksiyonuna ilerleyebilir. H. influenza tip b aşısından sonra vaka sayısında önemli ölçüde azalma Streptokok, stafilokoklar, immunsuprese çocuklarda candida, termal yaralanmalar, kostik yanıklar, direkt travma Ani başlangıçlı ateş sekresyonların akması boğaz ağrısı ile gelişir. Stridor ve solunum sıkıntısı gelişebilir. Boğuk ses görülebilir. Toksik ve anksiyöz görünüm Tripod/koklama pozisyonu

Şüpheli epiglottit yönetim protokolü Hızlı tanınması ve resüsitasyon alanına alınması Devamlı monitörizasyon Uygun hekimlerle hızlı konsültasyon Gerekli hastada uygun personelle hasta transferi Yatakbaşı radyografik görüntüleme Klasik prezentasyonla gelen hastalara lateral boyun grafilerine çoğunlukla gerek yok. Tanının kesin olmadığı durumlarda boyun yumuşak doku grafileri çekilebilir. Lateral boyun grafilerinde hipofarenksin ön duvarında çıkıntı yapan epiglot ve kalınlaşmış aryepiglottik alan görülür. ‘baş parmak işareti’ Tanıda hala şüphe varsa dışlamak için epiglotun direkt görüntülenmesi gerekir.

Tedavi Nebülize rasemik epinefrin/l-epinefrin Tanı konulur konulmaz entübasyon en uygun bireysel yetenekli kişi tarafından yapılmalı ETE başarısız olursa cerrahi havayolu gerekebilir. 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Sefuroksim 50 mg/kg 8 saatte bir IV Sefotaksim 50 mg/kg 8 saatte bir IV Seftriakson 50 mg/kg 24 saatte bir IV Vankomisin Steroidler

Bakteriel trakeit Bakteriel krup/ membranöz laringotrakeobronşit Sıklıkla viral üsye sonrası gelişir. Stridor, balgamlı öksürük, yüksek ateş ve toksik görünüm Yoğun mukopürülan sekresyonlar havayolu obstrüksiyonunu arttırır. Sedasyon, entübasyon , bronkoskopi Bronkoskopi terapötik olabilir. (pürülan psödomembranların temizlenmesi) Gram boyama için örnek alınabilir. En çok izole edilen ajan S. aureus Diğer mikroorganizmalar S. pyogenes, M. catarrhalis, H. İnfluenza Antibiyoterapide ilk tercih ampisilin/sulbaktam ya da 3. kuşak sefalosporin ve klindamisin kombinasyonudur. MRSA varlığında vankomisin eklenmelidir. Klinik ya da radyolojik yöntemler tanı için yeterli değil. Bronkoskopi ile tanı konulabilir.

Yabancı Cisim Aspirasyonu En sık 1 -3 yaş arası çocuklarda Yiyecek ve oyuncaklar en çok aspire edilen cisimler Semptomların süresi dükkate alınmaksızın solunum semptomları mevcutsa yabancı cisim aspirasyonu akla getirilmeli. Bronşial yabancı cisimler tek taraflı wheezing ve solunum seslerinde azalmaya neden olurken laringotrakeal yabancı cisimler stridor ve ses kısıklığına neden olur. %80 -90 bronşlarda bulunurlar.

Tanıyı kesinleştirmek için radyografilerden yararlanılır. Anteroposterior ve lateral boyun grafileri yardımıyla laringotrakeal yabancı cisimler, posteroanterior ve lateral göğüs grafileri yardımıyla şüpheli bronşial yabancı cisimler değerlendirilebilir. <3 yaş havayoluna kaçan yabancı cisimlerin %75 i radyolusendir. Tek taraflı obstruktif amfizem, atelektazi, konsolidasyon indirekt radyolojik bulgulardır. İnspirasyon ve ekspirasyon göğüs grafileri ve lateral dekübit grafiler hava hapsini göstermede faydalı. Tanı ekartasyonu bronkoskopi ile yapılır.

Tedavi Temel yaşam desteği Direkt laringoskopi , magill pens yardımıyla yabancı cismin çıkarılması Orotrakeal entübasyon ile yabancı cismin distale itilmesi tam obstrüksiyonu önler. İğne krikotiroidotomi-acil trakeostomi 24 -72 saat gözlem

Retrofarengeal abse Posterior faringeal duvardan prevertebral fasya arasında kafatası tabanından T 2 seviyesine kadar uzanan bölge. İki taraflı lenf nodu zinciri Çocuk 4 yaşına geldiğinde bu lenf nodları gerilemiş olur. Retrofarengeal abse uzak enfeksiyon kaynaklı bu lenf nodlarının enflamasyonu sonucu oluşur. Ağızda yabancı cisim ile düşme sonrası yabancı cisim penetrasyonu ile de oluşabilir. Ateş, boyun ağrısı, disfaji, aşırı sekresyon, boyunda şişlik, stridor, solunumsal problemler Plöretik göğüs ağrısı mediastinit göstergesi

Tanıda ilk görüntüleme yöntemi yumuşak doku lateral boyun grafileri C 2’deki retrofarengeal alan vertebra gövdesi çapının iki katından büyük veya C 4 vertebra gövdesinin bir buçuk katından fazla ise tanı konur. Kesin tanı IV opaklı tomografi Unstabil hastada entübasyon sonrası bt Tedavi Monitörizasyon hava yolu stabilizasyonu Büyük abseler kbb tarafından drene edilmeli Steroidler havayolu ödemini, inflamasyanu azaltır. Çoğu mikst flora S. aureus, s. pyogenes, s. viridans, b laktamaz üreten gr(-) basiller. Ampisilin/sulbaktam (40 mg/kg/gün 8 saatte bir) veya klindamisin

Peritonsiller abse Derin orofarengeal enfeksiyondur. Sıklıkla adolesanlarda genç erişkinlerde >%10 bilateral Boğaz ağrısı, ateş, yutkunma güçlüğü, trismus, ses değişikliği Etkilenen tonsilde şişme sağlam tarafa uvula deviasyonu Çocuk toksik ise aksi ispat edilene kadar peritonsiller abse olarak değerlendirilmeli Selülit-abse ayrımında USG veya CT

Tedavi Takibi iyi yapılabilen toksik görünmeyen hastalarda oral antibiyotik ile takip Vakaların çoğu acil serviste lokal anestezi altında aspirasyon, insizyon ve drenaj ile ayaktan tedavi edilebilir. Kanama, pürülan materyalin aspire edilmesi, karotis arter ponksiyonu Çoğu polimikrobiyal Aspirattan gram boyama Ampisilin/ sulbaktam 40 mg/kg/gün 8 saatte bir veya klindamisin Tek ve yüksek doz steroid semptomları iyileştirebilir