Pediatrik Hipertansiyon Hipertansiyon En az lmde yaa cinse

Pediatrik Hipertansiyon

Hipertansiyon: En az üç ölçümde, yaşa, cinse ve boy’a göre belirlenmiş sistolik ve/veya diyastolik kan basıncıdeğerlerinin 95. persentil veya üzerinde olmasıdır. Prehipertansiyon: Kan basıncı seviyelerinin yaşa, cinse ve boy’a göre 90 -<95. persentiller arasında olmasına prehipertansiyon veya yüksek normal kan basıncı adı verilir. 90. persentilin altında ancak 120/80 mm. Hg’nin üzerindeki değerler de Prehipertansiyon olarak değerlendirilir.

Çocukluk çağında sistemik hipertansiyon (HT) prevalansı (% 1 -2) erişkin dönemine göre (% 25 -35) düşüktür. Ancak son yıllarda obez çocuk sayısındaki artışa paralel olarak HT prevalansı da artmaktadır.

Kan basıncının uygun şekilde ölçülmesi ve yorumlanması, hipertansiyona doğru yaklaşımın başlangıcını oluşturmaktadır. Uygun manşon ile kübital fossanın 1 -2 cm üstünden ölçüm yapılır. Manşonon eni kol-dirsek uzunluğunun 2/3’ü kadar olmalıdır. Dar manşon tansiyonu yanlışlıkla yüksek, geniş manşon tansiyonu yanlışlıkla düşük ölçebilir.

Normal kan basıncı standartları Kan basıncı standart cıvalı manometre, stetoskop ve uygun manşon ile ölçülür. Kan basıncı ölçümü beş dakikalık dinlenme sonrası, kol kalp seviyesinde ve çocuklarda oturur, bebeklerde yatar pozisyonda ölçülmelidir.

Dinamp monitörleri ile ölçülen kan basıncı değerleri oskültasyon yöntemine göre sistolik basınçta 10 mm. Hg, diyastolik basınçta ortalama 5 mmhg daha yüksek ölçmektedir.

TÜRK ÇOCUKLARINDA (0 -24 AY ERKEK) YAŞA GÖRE SİSTOLİK KAN BASINCI EĞRİLERİ KB 110 105 %90 100 %75 95 90 %50 85 80 75 70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 AY

TÜRK ÇOCUKLARINDA (0 -24 AY ) YAŞA GÖRE DİASTOLİK KAN BASINCI EĞRİLERİ KB 70 %95 %90 65 60 %75 55 50 %50 45 40 35 30 0 %90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 AY

TÜRK ÇOCUKLARINDA (2 -18 YAŞ ERKEK) YAŞA GÖRE SİSTOLİK KAN BASINCI EĞRİLERİ KB 135 %90 %75 130 125 120 115 %50 110 105 100 95 90 85 80 2 %90 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 YAŞ

TÜRK ÇOCUKLARINDA (2 -18 YAŞ) YAŞA GÖRE DİASTOLİK KAN BASINCI EĞRİLERİ KB 95 %90 %75 90 85 80 %50 75 70 65 60 55 50 45 40 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 YAŞ

Çocukta saptanan hipertansiyonun tipi, Oluşturduğu semptomlar yanı sıra Eşlik eden tıbbi sorun, Hedef organ hasarı veya Risk faktörleri bulunması hipertansiyona yaklaşım, tedavi başlanması ve yönlendirilmesinde belirleyici olmaktadır.

Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Ayaktan Kan Basıncı Monitorizasyonu Bazı çocuklarda hastanede ve/veya sağlık çalışanı tarafından ölçüm yapılması geçici bir stres yanıtına ve böylece KB'de yükselmeye neden olabilir. Bu durum beyaz önlük (“white coat”) hipertansiyonu olarak bilinir. Bu olay birçok hastanın yanlışlıkla HT tanısı almasına, gereksiz tetkikler yapılmasına ve/veya ilaçlar verilmesine neden olur.

Ayaktan kan basıncı monitorizasyonu ile beyaz önlük hipertansiyonu saptanabilir. Bu yöntem ile hastanın kendi ortamında 24 saat boyunca (gündüz 20 -30 dakikada, gece 30 -60 dakikada bir) KB ölçülebilir. Böylece KB'deki değişimler, hastanın gün içerisinde ne kadar hipertansif kaldığı, uykuda kaydedilen değerlerin ayaktaki değerlere göre yeterince azalıp azalmadığı (normalde bu azalma % 10 -15' tir) belirlenebilir.

Maskelenmiş Hipertansiyon Gün içinde yüksek olan tansiyonun muayenehane veya hastane ortamında normal olarak saptandığı durumudur. Tanı ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu ile konulur. Özellikle sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte olduğu zaman tedavi edilmeldir. HT için aile anemnezi (+), Santral obezitesi olan hastalarda Maskelenmiş HT’dan şüphelenemek gerekir.

Ambulatuvar kan basınıc monitörizasyonu yardımıyla hipertansif hastalarda elde edilen değerler, 1. Tedavinin etkinliği, 2. İlaç direnci ve 3. Hedef organ hasarının varlığının değerlendirilmesinde rastgele ölçümlere göre daha uyumlu bulunmuştur.

SİSTEMİK HİPERTANSİYONUN NEDENLERİ Hipertansiyonun nedenleri yaşla değişir. Süt çocukları ve küçük çocuklarda Doğuştan böbrek hastalıkları ve Kalp damar sistemi ile ilgili sebepler HT'nin başta gelen nedenidir. Daha büyük çocuklarda ise Reflü nefropatisi ve Kronik glomerülonefritler gibi böbrek parankim hastalıkları ön plandadır.

Ergenlik çağında ise en sık neden Esansiyel HT'dir. Hipertansiyonun şiddetli ise ve Çocuğun yaşı küçük ise altta yatan nedenin saptanması olasılığı artmaktadır.

Esansiyel Hipertansiyon Esansiyel HT büyük çocuklar ve genç erişkinlerde KB yüksekliğinin en önemli nedenidir. 1. Vücudun sodyum içeriği ve KB arasındaki dengeyi sağlayan böbrek mekanizmalarındaki bozukluklar, 2. Glomerüler süzmedeki subklinik azalmalar, 3. Sempatik hiperaktivite, 4. Renin anjiotensin sistemindeki primer işlev bozukluğu, 5. İnsülin direnci ve 6. Mental stres gibi faktörler HT’a neden olabilir.

Esansiyel HT sıklıkla ailede HT veya kardiyovaskuler hastalık öyküsü ile ilişkilidir. Bu çocuklarda belirgin HT oluşmadan önce geceleri normalde görülen KB düşmeleri kaybolur. Bu çocuklar erişkin dönemde de normalin üstünde KB'ye sahip olurlar.

Esansiyel HT olan hastaların yaklaşık yarısı tuza duyarlılık gösterir ve obezdir. Obezitenin yüksek sodyum alımı ve insülin direnci yoluyla KB artışına yol açtığı düşünülmektedir. Hipertansiyonun, Obezite, Hiperlipidemi ve Tip 2 diyabet birlikteliği uzun dönemde kardiyovasküler hastalık görülme sıklığında ana etkendir.

Renal parenkimal nedenler Ergenlik öncesi dönemdeki HT’un en sık nedenidir. Doğumsal böbrek anomalileri Tekrarlayan İYE, Glomerülonefritler, Üreteropelvik darlık, Kalıtsal böbrek hastalıkları, Böbrek travması

Vasküler ve Renovasküler Nedenler Yenidoğan döneminde uygulanan göbek kateterleri Renal arter stenozu ve HT’a neden olabilir. Aort Koarktasyonu süt çocuğundaki HT’un 1/3’ünden sorumludur. Renal arterin fibromüsküler displazisi renovasküler nedenlerin en sık şeklidir. Williams sendromu ve Takayasu arteriti nadiren HT nedeni olabilir. Nöroblastom veya Malign Tm’ler de renal artere bası yaparak HT yapabilir.

İlaca Bağlı Nedenler �Kortikosteroidler �NSAİİ’lar �Sempatomimetik burun ve göz damlaları �Beta agonist bronkodilatatörler �Teofilin �OKS’ler �Antidepresanlar �Siklosporin �Eritropoetin �Vitamin D entoksikasyonu �Ayrıca Nikotin, �Kokain, �Amfetamin de HT yapabilir.

Endokrin Nedenler HT’a yolaçan Endokrin nedenler; 1. Feokomasitoma, 2. Cushing sendromu, 3. Primer hiperaldosteronizm, 4. Doğumsal adrenal hiperplazi, 5. Hipo ve hipertroidide HT görülebilir.

KLİNİK Çocuklarda HT genellikle bir yakınmaya neden olmaz ve rutin KB ölçümünde tanı konulur. Bu nedenle üç yaşından büyük çocuklarda her fizik muayenede KB'nin ölçülmesi gereklidir.

Üç yaşın altındaki çocuklarda ise Prematürite, Düşük doğum ağırlığı veya yoğun bakım gerektiren neonatal komplikasyon öyküsü, Doğumsal kalp hastalığı, Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, Hematüri, proteinüri, Ürolojik bozukluklar, Organ veya kemik iliği nakli, KB'yi yükselttiği bilinen ilaç kullanımı, HT ile ilişkili sistemik hastalıklar, Kafa içi basıncında yükselme ve Aile hikâyesinde doğumsal böbrek hastalığı var-lığında KB ölçülmelidir.

Ciddi HT'si olan çocuklarda başağrısı, baş dönmesi, görme bozukluğu, burun kanaması, bulantı ve kusma ya da kişilik değişiklikleri olabilir. Hipertansif Acil Durum olarak tanımlanan tabloda ise konvülzyon, inme, fokal defisitler, konjestif kalp yetersizliği ve akut böbrek yetmezliği gibi yaşamı tehdit eden bulgular vardır.

Öykü Yenidoğan dönemi için umblikal arter kateterizasyonu veya bronkopulmoner displazi öyküsü öğrenilmelidir. Ayrıca hastada aort koarktasyonu (AK) ya da opere edilmiş AK, Çarpıntı, Baş ağrısı, Aşırı terleme, Obstrüktif Üropati, Makroskobik Hematüri, İdrar yolu enfeksiyonu, Ödem, radyasyon, Travma veya Böbrek bölgesinde cerrahi, Güçsüzlük ve kas krampları, İlaç kullanımı ve Sigara gibi alışkanlıkların olup olmadığı sorulmalıdır.

Aile öyküsünde de Esansiyel HT, Diyabet, Obezite, Aterosklerotik kalp hastalığı, İnme, Ailesel veya herediter böbrek hastalığı (polikistik böbrek, sistinüri, ailesel nefrit) olup olmadığı öğrenilmelidir.

Muayene Kan basıncı ölçümü dâhil tam bir fizik muayene yapılmalıdır. HT saptanırsa KB diğer koldan ve bir bacaktan daha ölçülmelidir. Normalde bacaktaki KB kollardan 10 -20 mm. Hg daha yüksektir. Hipertansif çocukların muayenesi KB yüksekliği dışında sıklıkla normaldir.

Fizik muayene bulgularının değerlendirilmesi Fizik muayene bulgusu Olası nedenler Solukluk veya ödem * Renal hastalıklar *Kollajen doku hast. Batında kitle * Hidronefroz * Polikistik böbrek * Wilms tümörü * Nöroblastoma Batında üfürüm * Renal arter stenozu Alt-üst eks. kan basıncı farkı * Aort koarktasyonu Trunkal obesite, aydede yüzü * Cushing sendromu Peri yüzü, gelişme geriliği * Williams sendromu

Rutin Laboratuvar İncelemeleri Başlangıç laboratuvar testler renal parankimal hastalık, renovaskuler hastalık ve Aort Koarktasyonuna yönelik olmalıdır. Bu amaçla İdrar incelemesi, İdrar kültürü, Tam kan sayımı, Serum elektrolitleri, Kan üre azotu, Kreatinin ve Ürik asit seviyeleri ile Elektrokardiyografi, Akciğer grafisi, Böbrek ultrasonografisi ve Ekokardiyografi yapılmalıdır.

Esansiyel HT düşünülen obez adolesanlarda açlık kan şekeri, insülin ve lipid paneline de bakılmalıdır. Hafif HT'li adolesanın ailesinde Esansiyel HT öyküsü de varsa, tanı muhtemelen Esansiyel HT olacağı için, ileri testler gerekmeyebilir.

İleri Laboratuvar İncelemeleri Sekonder HT'nin nadir sebeplerini ayırt edebilmek için daha ileri testler gerekebilir. Yapılacak ileri testlerle hedef organ hasarının belirlenmesi de önemlidir. Ekokardiyografi, kardiyak nedenlerin taranmasında ve hedef organ hasarının seviyesinin belirlenmesinde kullanılır. Sol ventriküler hipertrofi, en belirgin hedef organ hasarıdır ve hem izlem, hem de tedaviyi gerektiren bir

Çocuklarda erişkinlere göre daha az retinal değişiklikler gözlenmesine rağmen hipertansif çocuklarda göz dibi incelemesi HT'nin uzun süreli etkilerini ortaya koymada yardımcıdır. KB 95. persentilin üzerinde olan bütün hastalarda ve KB 90. persentilin üzerinde olan diyabet ve böbrek hastalarında ekokardiyografi ve retinal muayene yapılmalıdır. Mikroalbüminüri, Esansiyel HT'li hastalarda erken kardiyak ve böbrek hasarının belirlenmesinde oldukça duyarlıdır.

TEDAVİ Çocuklarda HT tedavisindeki amaç KB'yi 95. persentilin altına indirmek ve Kronik HT'nin uzun dönem etkilerinden hastayı korumaktır.

İlaç Dışı Tedaviler Başlangıç tedavisi ilaç dışı yaklaşımlar şeklinde olmalıdır. Sıklıkla yaşam boyu izlem ve tedavi gerekeceğinden hasta ve ailesi bilgilendirilerek Yaşam tarzının değiştirilmesi önerilmeli ve tedaviye uyum açısından uyarılmalıdır. Yağdan fakir, sebze ve meyveden zengin besinler genel olarak tuz alımını azaltır ve tartı kaybına ek yararlar sağlarlar.

Vücut kitle indeksinde % 10'luk azalma ile KB'de 10 mm. Hg'lık düşüş olabileceği gösterilmiştir. Her hastada tuz kısıtlamasının faydaları açıkça gösterilememesine rağmen prehipertansif veya hipertansif kişilere en azından yemeklere tuz eklememeleri önerilmelidir.

Hipertansif çocuğun hayat tarzının değiştirilmesi ve aktivitenin arttırılması hem KB hem de çocuğun sağlığı üzerine yararlı etkiler sağlar. Çocuklar arasında bilgisayar ve video oyunları gibi sedanter oyun şekilleri günde azaltılmaıdır. Haftada 3 -4 defa hızlı yürüme, bisiklete binme ve yüzme gibi egzersizlerin yapılması önerilmelidir.

Ağırlık kaldırma gibi egzersizler KB'de ani yükselmelere yol açtığından HT kontrol edilmeden yapılmamalıdır. Ciddi hipertansif hastalarda KB kontrol altına alınıncaya ve hedef organ hasarının olmadığı gösterilinceye kadar yarışmalı sporlar da önerilmemektedir. Sigara ve ilaç bağımlılığı kesinlikle önlenmelidir.

İlaç Tedavisi Çocuklarda antihipertansif ilaç başlama endikasyonları Semptomatik HT, Sekonder HT, Ailede HT'nin erken komplikasyon hikayesinin olması, Hipertansif organ hasarı, Koroner arter hastalığı için risk faktörlerinin varlığı, Diyabet (tip 1 ve 2) ve İlaç dışı önlemlere rağmen kronik HT olmasıdır.

İlaç tedavisinde amaç hastanın KB'sini 95. persentil değerlerinin altına indirmektir. Ancak Kronik böbrek hastalığı, Diyabet ve Hipertansif hedef organ hasarı varlığında KB'yi 90. persentilin altına indirmek amaçlanır.

Çocuklarda antihipertansif tedavi için kabul gören ilaç sınıfları; Vazodilatörler, Beta blokerler ve Diüretiklerdir. İlaç tedavisine daima tek ilaçla (diüretik veya Beta Bloker) ve en az dozda başlanmalı, etki sağlanıncaya kadar ilaç en üst doza çıkılmalı, yeterli etki sağlanamadığında veya ilacın yan etkileri görüldüğü takdirde başka sınıftan ikinci bir ilaç eklenmelidir.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve anjiotensin II reseptör antagonisti (ARA) Diyabet, Mikroalbuminüri ve Poteinürik böbrek hastalıklarının varlığında tercih edilmektedir.

Beta Blokörler, Hipertiroidizmle ilişkili hiperdinamik tip HT'si olan adolesanlarda ise Beta Bloker tercih edilir. Diyabet ve astım hastalarında riskli olabilir. Propranolol (Dideral) böbreğin jukstaglomeruler kısmında renin-anjiotensin sistemini baskılar, santral vazomotor merkezde sistemik vaskuler direnci azaltır ve miyokardda kasılabilirliği engeller. Atenololün (Nortan) Uzun etkili blokaj yaparak günlük tek doz kullanımı avantajıdır.

Diüretikler, böbrek yetmezliği olan hastalar dışında antihipertansif ilaç tedavisinin temelidir. Etkileri hücre dışı ve plazma hacminde azalmaya bağlıdır. Çocuklarda diüretik tedavisinin tek önemli yan etkisi hipopotasemidir. Diüretikler yüksek doza rağmen klinik düzelme sağlayamazsa Beta Blokör bir ilaç tedaviye eklenmeli veya diüretiğin yerine geçmelidir.

Diüretik ve Beta Blokör ilaç klinik düzelme sağlamadıysa bir vazodilatör ajan tedaviye eklenmelidir. Direkt etkili arterioler vazodilatörler, ACEİ, ARA ve kalsiyum kanal blokörleri (KKB) HT tedavisinde kullanılan vazodilatör ilaçlardır. Kalsiyum Kanal Blokerleri renal vazodilatasyonla natriürezise yol açtığından ek olarak ilave bir diüretik ilaç kullanılmasına veya diyette tuz kısıtlaması gerek duyulmayabilir.

Kombine tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan KB varlığında sekonder HT açısından hasta tekrar değerlendirilmelidir. Sekonder HT'nin tedavisi altta yatan hastalığın ortaya konulması ile mümkündür.

Sistemik HT'nin tedavi edilebilir sebepleri Tabloda verilmiştir.

Cerrahi Tedavi Renovaskuler hastalık, Feokromositoma, Nöroblastom ve Jukstaglomeruler hücre tümörü cerrahi olarak başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

HİPERTANSİF KRİZ VE TEDAVİSİ Hipertansif kriz, (sistolik KB > 180 mm. Hg veya diastolik KB > 110 mm. Hg) , 1. Hipertansif ensefalopatiye bağlı nörolojik belirtiler (şiddetli baş ağrısı, kusma, irritabilite, apati, konvülziyon, papil ödemi, retinal kanama), 2. Konjestif kalp yetersizliği, 3. Akciğer ödemi veya 4. Böbrek kanlanmasında bozulma olmasıdır. Hipertansif krizde KB'yi düşürmek için antihipertansif ilaçlar hızlı ve parenteral olarak verilir.

Sodyum Nitroprussid, l-8 ug/kg/dakika intravenöz infüzyon şeklinde seçenekleridir. Diazoksid, 1 -5 mg/kg intravenöz bolus (en fazla 150 mg/doz) veya HT daha az ciddi ise hidralazin 0. 20 -4 mg/kg dozunda intravenöz veya kas içine uygulanabilir ve doz 4 -6 saat aralıklarla tekrar edilebilir.

Furosemid (1 mg/kg) gibi hızlı etkili bir diüretik acil diürez amacıyla intravenöz olarak kullanılabilir. Bu arada sıvı dengesi dikkatli olarak kontrol edilmelidir. Nifedipin, 0. 25 -0. 5 mg/kg (en fazla 10 mg) dozunda, 4 -6 saatte bir ağızdan veya dilaltı olarak kullanılabilir. Minoksidil de 0. 1 -0. 2 mg/kg dozunda ağızdan verilebilir.

Feokromositoma tedavisi için intravenöz yolla 0. 050. 1 mg/kg (en fazla 5 mg) dozunda fentolamin kullanılır. Konvülzyonlar diazepamın 0. 2 mg/kg dozunda yavaş intravenöz infüzyonuyla tedavi edilebilir. Hipertansif kriz kontrol altına alındığında parenteral ilaçların yerine ağızdan alınan ilaçlara geçilmelidir.