PEDATRK TRAVMAYA YAKLAIM ABDOMNAL TRAVMA DR ARF PEKTA

PEDİATRİK TRAVMAYA YAKLAŞIM ABDOMİNAL TRAVMA DR. ARİF PEKTAŞ

�Travma, çocukluk çağında en yaygın ölüm ve sakatlık nedeni olmaya devam etmektedir �ABD'de her yıl 10 milyondan fazla çocuk (her 6 çocuktan yaklaşık 1'i)yaralanmaların tedavisi için acil servislere ihtiyaç duyuyo �Her yıl, Amerika Birleşik Devletleri'nde 10. 000'den fazla çocuk ciddi yaralanmalardan ölmektedir. �Şiddetli travması olan pediyatrik hastalarda hava yolunun güvenliğinin sağlanamaması, nefes almanın desteklenememesi, karın içi ve intrakraniyal kanamanın tanınması ve buna yanıt verilmesindeki muvafakiyetsizlik, başarısız resüsitasyonun başlıca nedenleridir. �Bu nedenle, travma ekibi üyeleri, yaralı çocukların bakımına travma ilkelerini uygulayarak nihai hayatta kalma ve uzun vadeli sonuçları önemli ölçüde etkileyebilirler.

TRAVMA MEKANİZMASI En sık travma ölüm sebebi motorlu araç kazaları �Boğulma �Yangın �Cinayet �İstismar (genellikle infantlarda) �Düşmeler (Falls account for the majority of all pediatric injuries, but infrequently result in death)

Yüksek puanlar sağ kalım olasılığını arttırıyo (8<olan çocuklar travma merkezine sevk edilmeli)eski bilgi takip gerektiren her çocuk sevk edilmedi

ÖZEL PEDİATRİK ÖZELLİKLER �Künt yaralanma mekanizmaları ve çocuk fizyolojisi; multisistem yaralanmaları ile sonuçlanabilir. �Yaralı çocukların çoğunun durumu tedavi sırasında bozulmaz ve yaralanan çocukların çoğunda hemodinamik anormallik yoktur. �Bununla birlikte, çok sistemli yaralanması olan bazı çocukların durumu hızla kötüleşebilir ve ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle, çok sistemli yaralanmaları pediatrik hastaların travma merkezine erken transferi en uygunudur

ÖZEL PEDİATRİK ÖZELLİKLER �Pediatrik travma hastalarında değerlendirme ve yönetme öncelikleri yetişkinlerle aynıdır. �Fakat anatomik ve fizyolojik farklar nedeni ile farklı yaralanma mekanizmalarında farklı yaralanmalar meydana gelir. �Mesela kafayı içeren ciddi bir künt travmada hastada apne, hipoventilasyon ve hipoksi hipovolemi ve hipotansiyondan 5 kat daha fazladır. Bu sebeble tedavi protokolü olarak havayolu ve solunumda daha agresif bir yaklaşım gerekli olabilir.

ÖZEL PEDİATRİK ÖZELLİKLER �Vücut kitlesi daha küçük, yağ ve bağ doku daha az *Maruz kalınan travma enerjisi daha fazla * Direk iç organlara yansıma * Multiple sistem yaralanma riski yüksek �Kafa büyük * Künt kafa travması daha fazla

ÖZEL PEDİATRİK ÖZELLİKLER �İskelet kalsifikasyonu tamamlanmamış �Birçok büyüme plağı �İskelet daha esnek * Kemik kırıkları olmadan iç organ yaralanmaları sıktır �Vücut yüzey alanı vücut volümüne göre daha fazladır * Hipotermi �Başarılı travma yönetimi için uygun boyutta ekipmanın hazır olması önemli

Travma Resüsitasyon Öncelikleri �Yaralanmalar ve hayat kurtarıcı müdaleler gerektiren durumlar ayırt edilmeli ve birincil değerlendirilme süresince tedavi edilmelidir �Takım yaklaşımı başlangıç resüsitasyonundaki karışıklığı en aza indirmeye yardımcı olur. Her bir takım üyesinin görevi havayolu yönetimi, servikal omurga sabitlemesi, damar yolu açılması, ilaçların ve sıvıların hazırlanıp uygulanması olmalıdır. Takım liderinin direk olarak hasta bakımına dahil olmaması hastanın genel yönetimini kolaylaştırabilir

HAVA YOLU �Oksiput belirgin, kafa/yüz orantısızlığı pasif servikal fleksiyon �Bir çocuk sırt üstü yatar pozisyonda iken oksiput çıkıntısı boynun göğüs üzerine fleksiyonuna ve hava yolu tıkanıklığına neden olur. *Koklama pozisyonu değil nötral pozisyonda olmalı (To avoid passive flexion of the cervical spine, ensure that the plane of the midface is maintained parallel to the spine board in a neutral position, rather than in the “sniffing position”) *Yüz travma tahtasına paralel olmalı * Gövde arkasına kalın bir pad yerleştir

HAVA YOLU �Dil ve tonsiller görece daha büyüktür. Bu nedenle hava yolu tıkanıklığı daha olasıdır �Larinks huni şeklindedir. Retrofarengeal alanda sekresyoların birikmesine izin verir. �Larinks ve vokal kordlar daha anterior ve yukarıda yerleşimli bu durum larenksin görülmesini daha zorlaştırır �Bir infantın trakeası yaklaşık 5 cm uzunluğunda ve yaklaşık 18 ay 7 cm büyür. Kısa trakea sağ ana bronş entubasyonuna sebeb olabilir. �Tüp no x 3 = derinlik �Örnek : 4. 0 ETT düzgün diş etlerinden 12 cm uzakta konumlandırılmıştır.

HAVA YOLU �Oral airway çocuk bilinç kapalı yerleştirilmelidir. Diğer türlü gag refleksi sağlamsa kusma olasılığı vardır. �Oral airway yetişkinlerdeki gibi ters takılıp 180 derece çevirilerek takılmaz. �- orofarenkste yumuşak doku hemorajisi �Abeslang ile dil mandibula içine aşağıya bastırılarak konulur �Nazal airway önerilmiyo �Çocuklarda uygun ETT boyutu seçimi: Küçük parmak ucu kadar veya burun delikleri boyutunda

Orotrakeal entübasyon �Kontrollü havalandırma gerektiren ciddi beyin hasarlı çocuk (herniasyona bağlı hiperventilasyon ihtiyacı) �hava yolunun veya bakımının tehlikede olması �solunum yetmezliği belirtileri gösteren bir çocuk(hipoventilasyon, takipne, o 2 tedavisine rağmen hipoksemi) �GKS<8 bilinç durumunda gerileme, koma

Çocuklarda hava yolunun en küçük alanı, anatomik özellikleri nedeniyle infantlarda yaygın olarak kullanılan bir cihaz olan, kafsız bir ETT'nin etrafında doğal bir mühür oluşturan krikoid halkadadır.

However, the use of cuffed ETTs, even in toddlers and small children, provides the benefit of improving ventilation and CO 2 management, resulting in improved cerebral blood flow. Previous concerns about cuffed endotracheal tubes causing tracheal necrosis are no longer relevant due to improvements in the design of the cuffs. Ideally, cuff pressure should be measured as soon as is feasible, and <30 mm Hg is considered safe

Orotrakeal entübasyon �İnfantların endotrakeal entübasyona daha belirgin bir vagal yanıtı vardır çocuklara ve yetişkinlere göre daha fazladır ve doğrudan laringeal stimülasyon ile bradikardi yaşayabilirler. �Bradikardi infantlarda daha çok hipoksi ile ilişkilidir. �Atropine sulfate pretreatment should be considered for infants requiring drug-assisted intubation, but it is not required for children. Atropine also dries oral secretions, enabling visualization of landmarks for intubation �Travma hastalarında nazotrakeal entübasyon önerilmez(daha fazla manipülasyona bağlı cervikal kod hasarı, maksilofacial travmada uygulama)

SOLUNUM �Oksijenasyonu ve ventilasyonu değerlendirin, kötüleşme potansiyeli için tetikte olun

SOLUNUM �Solunum yetmezliği bulunan bir çocuğa hemen balon-valf- maske ile pozitif basınçlı ventilasyon sağlayın. Pozitif basınçlı ventilasyon zararsız bir pnömotoraksı tehlikeli bir yaralanmaya dönüştürebileceğinden, çocuğu yakın izleme alın �Göğsün oskültasyonu geniş pnömotoraks ya da hemotoraksı tanıyabilir ancak küçük ya da orta pnömotoraksı ve hemotoraksı kaçırabilir. �Solunum sesleri küçük boyuttaki göğüs boyunca kolayca iletilebileceğinden ss leri her iki koltuk altından dinlenebilir �Yüksek akımlı oksijen ile yetersiz ventilasyon işaretleri düzelmiyorsa pozitif basınçlı ventilasyona başlayın �Ağız maske veya balon maske kullandığın çocuğa mide distansiyonundan kaçınmak için OG veya NG erken düşün

SOLUNUM �The respiratory rate in children decreases with age. An infant breathes 30 to 40 times per minute, whereas an older child breathes 15 to 20 times per minute. Normal, spontaneous tidal volumes vary from 4 to 6 m. L/kg for infants and children, although slightly larger tidal volumes of 6 to 8 m. L/kg and occasionally as high as 10 m. L/kg may be required during assisted ventilation(AC MOD) �Fakat çocuklarda fragile trakeobronşial ağaç ve alveoler yapıdan dolayı , barotravma durumunu göz önünde bulundurmamız gerekir. �When an adult bag-mask device is used to ventilate a pediatric patient, the risk of barotrauma is significantly increased. Use of a pediatric bag-mask is recommended for children under 30 kg

�Pediatrik balonların çoğu basınç-boşaltma valfi içermektedir. Valf önceden ayarlanmış zirve basınca ulaştığında açılır(genellikle 35 -40 cmh 2 O basınç)bu durum barotravmadan korumak için dizayn edilmiştir. �Bunula beraber astım veya havayolu obstrüksiyonu gibi yüksek havayolu basıncı ile ilişkili bazı hastalıklarda, uygun ventilasyonu sağlayabilmek için daha yüksek zirve basınçlarına ihtiyaç duyulabilir. Bu şartlarda elle boşaltma valfi devre dışı bırakılır

SOLUNUM �Tansiyon pnömotoraks klasik sunumu aynı tarafta ss yoklugu , timpan ses, aynı tarafta nispeten genişlemiş hareketsiz göğüs duvarı, hipotansiyon ve göğüs kafesi içi basınç artmasına bağlı juguler venöz dolgunluk �Eğer birincil değerlendirmede süresinde tansiyon pnömotorakstan şüpheleniliyorsa radyolojik doğrulama yapılmasını beklemeden iğne ile boşaltma yapılmalıdır �needle decompression just over the top of the third rib in the midclavicular line. Take care during this procedure when using 14 - to 18 -gauge over-the-needle catheters in infants and small children �Tüp torakostomi: Yeri yetişkn ile aynı, 5. İnterkostal aralık midaksiller hattın hemen önü

SOLUNUM �Masif hemotoraks klasik sunumu aynı tarafta ss yokluğu, aynı tarafta perküsyonda matite, ventilasyon ile göğüs duva hareketinin az olması veya hiç olmaması ve hipotansiyon şeklindedir. Dolaşım hacmi düşük olduğundan juguler venöz dolgunluk pek olası değildir. Etkin tedavi tüp torakostami �İlk drenajda 15 ml/kg dan ya da 4 ml/kg /saat ten fazla kanama olursa cerrahi torakotomi uygulanmalıdır

SOLUNUM �Açık pnomotoraksın cildi, 3 tarafı vazelinlenmiş gazlı bez ile plastik bir tabaka tarafından kapatılmalıdır. Tam yama yapılırsa açık pnomotoraks tansiyon pnömotoraksa dönüşebilir

DOLAŞIM �Travmalar çocuklarda ciddi kan kaybına sebeb olabilir şok varlığını tanımak önemlidir. �Bir çocuğun artan fizyolojik rezervi şok mevcudiyetinde bile normal aralıkta sistolik kan basıncının korunmasını sağlar bu sebeble %30 a kadar olan kaybına kadar çocuklarda SKB ında düşme olmayabilir. Bu durum çocuk fizyolojisine aşina olmayan hekimler tarafından şokun tanınmasında sorun yaratabilir.

DOLAŞIM �Taşikardi ve zayıf cilt perfüzyonu sıklıkla hipovoleminin erken tanınması ve uygun sıvı resüsitasyonunun erken başlatılması için tek anahtardır. �Taşikardi bir çocuğun hipovolemiye birincil yanıtı olmasına rağmen, bu belirtiye ağrı, korku ve psikolojik stres neden olabilir

DOLAŞIM �Diğer şok bulguları �Periferik nabızların zayıflaması �Nabız basıncının 20 mm Hg'nin altına kadar daralması �Cilt beneklenmesi (infant ve çocuklarda rutubetli cildin yerini alır) �Gövde cildi ile karşılaştırıldığında soğuk ekstremiteler �Ağrıya donuk bir yanıt ile bilinç seviyesinde bir azalma �Kapiller dolum süresinin artması ^2 -3 saniye �İdrar çıkısında azalma

DOLAŞIM

DOLAŞIM �Çocuklarda normal SKB: 90+ YAŞ*2 �Alt sınır 70+ YAŞ*2 �Çocuklarda ciddi hipotansiyon dekompanse şok göstergesidir �Ciddi volum kaybı var demektir !! >%45 volum kaybı �Taşikardi hızla bradikardiye ilerler !!Hızlı kristalloid ve kan transfuzyonu önemli

Ağırlık ve volüm hesaplama �Çocukta ortalama kabaca kilo hesaplama �Kilo =(2 *YAŞ)+10 �Sıvı resütasyonunun amacı dolaşan volümü yerine koymaktır �Kan volümü kabaca �İnfant: 80 ml/kg � 1 -3 yaş: 75 ml/kg �^3 yaş : 70 ml/kg

Venöz Girişim �Hipovolemik çocuklarda iv damar yolu deneyimli ellerde bile zorlu olabilir

SIVI VE KAN REPLASMANI �%25’ten fazla volüm kaybı düşündüğün şok veya perfüzyon bozukluğu olan hastalarda � 20 ml/kg bolus ısıtılmış SF bolus ıv �Çocuğun fizyolojik cevabına göre 1 veya 2 defa daha ekleme yapılabilir � 2. veya 3. kristaloid bolus tedavisinden sonra hala çocukta kanama belirtileri mevcutsa 10 ml/kg ıv ES verılebılır.

SIVI VE KAN REPLASMANI �Hemorajik şoku olan erişkinlerde travma resüsitasyonundaki son gelişmeler, kristalloid sıvıların kısıtlayıcı kullanımının ve erken dönemde kan ürünlerinin kullanılmasının resüsitasyonda faydalı olabiceği görülmüş ve kristaloid resütitasyonundan uzaklaşılmıştır. �bu yaklaşım hipotermi, asidoz ve travmaya bağlı koagülopatinin ölümcül üçlüsünü kesintiye uğratıyor gibi görünmektedir ve ciddi şekilde yaralanmış yetişkinlerde iyileşmiş sonuçlar ile ilişkilendirilmiştir.

SIVI VE KAN REPLASMANI �Yeterli sıvı resusitasyonu ve organ perfuzyonu için yakın monitorizasyon gerekli �Hemodinamik normalleşme belirteçleri � Kalp hızında yavaşlama (age appropriate) �Normal cilt renginin gelmesi �Periferal nabızların gelmesi �Sistolik basıncın yaş normallerine gelmesi �Ekstremite ısısının artması �Nabız basıncında artış ^20 mm hg �İdrar çıkışı 1 -2 ml/kg/h(age depented)

SIVI VE KAN REPLASMANI �Çocukların sıvı resütitasyonuna 3 cevabı vardır � 1 -Bazı çocuklar sadece kristaloid tedavisi ile (kan ürünleri verilmeden) stabilize olurlar bu grup ‘’yanıt verenler’’ � 2 -Kristalloid sıvı ve kan ürünlerine ilk tepkisi vardır, ancak daha sonra bozulma meydana gelir. Bu gruba ‘’geçici yanıt verenler’’ � 3 -Sıvı ve kan ürünleri verilmesine rağmen toparlama göstermeyen çocuklar ‘’yanıtsızlar’’

SIVI VE KAN REPLASMANI � 2 ve 3. grupta olan çocuklar için kan ürünlerinin hızlı ek infüzyonları, masif kan tranfüzyonu protokolü ve erken cerahi girişim açısından değerlendirilmesi gerekir

SIVI VE KAN REPLASMANI �Masif tranfüzyon protokolü � 20 ml/kg sf ıv bolus takibinde � 10 -20 ml/kg ES � 10 -20 ml/kg TDP VE Platelet

THERMOREGULATİON �Vücut yüzey alanının vücut kütlesine yüksek oranı çocuklar çevre ile ısı alışverişini arttırır ve vücudun çekirdek sıcaklığını düzenleme yeteneğini doğrudan etkiler. �Bir çocuğun artmış metabolik hızı, ince cildi ve önemli miktarda subkutan doku eksikliği artan evaporatif ısı kaybına ve kalori Harcamalarına sebeb olur. �Hipotermi çocuğun tedaviye yanıtını azaltır, koagulasyon parametlerını uzatır ve SSS fonksiyonlarını olumsuz etkiler �Çocuk resüsitasyon aşamalarına maruz kalırken, vücut ısısını korumak için tepegöz ısı lambaları, ısıtıcılar ve / veya termal battaniyeler gerekebilir. Sıcak intravenöz sıvılar, kan ürünleri verilebilir

ABDOMİNAL TRAVMA �Pediatrik abdominal yaralanmaların çoğunluğu künt mekanizmalar ile oluşur. �Ciddi intra-abdominal yaralanmalarda ekibe cerrahın acil katılımı gerekebilir. �Hemodinamik olarak normal olan veya sıvı resüsitasyonu hızla stabilize olan çocuklarda dalak, karaciğer veya böbrek genellikle kendini sınırlar. Bu nedenle, pozitif bir CT veya FAST tek başına kanama+ çocuklarda laparotomi gerektirmez. �Künt veya penetran abdominal travması olan hipotansif olmayı sürdüren çocuklar da ise acil operasyon müdahalesi gerektirir.

DEĞERLENDİRME �Bilinç açık olan infant ve çocuklarda travma olayından sonra korku ve panik durumu etkileri dolayısıyla fizik muayene bulguları çoğunlukla yanıltıcıdır. �Çoğu bebek ve küçük çocuklar stres altında ağlayarak büyük miktarda hava yutacaktır. Muayenede üst abdomen distandü ise resüsitasyon fazının bir parçası olarak mide dekompresyonu için bir gastrik tüp yerleştirin �Ağız maske veya balon maske kullandığın çocuğa mide distansiyonundan kaçınmak için OG veya NG erken düşün �Orogastric tube decompression is preferred in infants

DEĞERLENDİRME �Omuz ve / veya karında emniyet kemeri işaretlerinin varlığı karın içi yaralanmaların olma olasılığını arttırır. Özellikle lomber kırık, intraperitoneal sıvı veya inatçı taşikardi varlığında. �Mesane dekompresyonu abdominal değerlendirmeyi kolaylaştırır. Gastrik dilatasyon ve şişkin bir idrar kesesi Her ikisi de karın hassasiyetine neden olabilir muayenede göz önünde bulundurmak gerekebilir. �Değerlendirme için BT , FAST açısından bakılır.

BT �BT taraması sıklıkla künt travma geçiren ve hemodinamik anormallik olmayan çocukların karınlarını değerlendirmek kullanılır. �Çocularda karında hassasiyet, şişkinlik, morluk, kusma, hematuri, düşük hematokrit veya takibinde düşme bağırsak sesleri yokluğu BT için endikasyon sayılabilir. �Hemen ulaşılabilir olmalı ve kullanımı kesin tedaviyi geciktirmemelidir. İV kontrast ile yapılmalı. �Hemodinamik anormallikleri olmayan pediatrik hastalarda BT ile karın yaralanmalarının belirlenmesi cerrah tarafından ameliyatsız yönetimine izin verebilir

BT �BT taraması risksiz değildir. Ölümcül kanserlerin çocuklukta BT uygulanan 1000 hastanın 1'inde görüleceği tahmin edilmektedir. �Bu nedenle, internal yaralanmanın doğru teşhis edilmesi ihtiyacı geç malignite riskine karşı dengelenmelidir. (kar zarar oranını hesaplamak gerekir) �When CT evaluation is necessary, radiation must be kept As Low As Reasonably Achievable (ALARA). To achieve the lowest doses possible, perform CT scans only when medically necessary, scan only when the results will change management, scan only the area of interest, and use the lowest radiation dose possible.

Focused Assessment Sonography in Trauma(FAST) �USG yeterliliği net olmasa dahi yaralı çocuklarda karın muayenesinin bir uzantısı olarak FAST yaygın olarak kullanılmaktadır. �Organ yaralanması ve hemoperitonium belirlenmesinde duyarlılık düşük? �Usg fizik muayeneye ek olarak iyi bir performans segilemesine rağmen stabil hastalarda bt nin yerini alamaz. �Karın içi yaralanması olan çocuklar sıklıkla konservatif olarak tedavi edilir, bu nedenle organ hasarının şiddetini değerlendirmek doğru girişimin belirlenmesinde önemlidir.

FAST �Çocuklarda serbest sıvı olmadan da anlamlı solid organ yaralanması olabilir, bu yüzden fast muayenesi güvenli olmayan negatif prediktif değere sahip olabilir. �FAST en çok hipotansif travma hastasında kullanışlıdır, ve fast değerlendirilmesindeki pozitif bulgular ileri radyolojik çalışmalar yerine laparatomiyi hızlandırır. �Künt travmalı hipotansif çocuklarda laparatomi gerekliliği için FAST değerlendirmesinin duyarlılığı yüksektir

SPESİFİK VİSSERAL YARALANMALAR �Abdominal viseral yaralanmalar çocuklarda yetişkinlere oranla daha fazladır �Bisiklet gidonunun neden olduğu yaralanmalar, sağ üst kadranda bir çocuğa çarpan dirsek ve karın kemeri yaralanmaları gibi mekanizmalar yaygındır. �Künt pankreas yaralanmaları benzer mekanizmalardan ortaya çıkar ve tedavisi yaralanma derecesine bağlıdır.

�Treitz ligamenti çevresinde küçük bağırsak perforasyonları, mezenterik ve ince bağırsak avülsiyon yaralanmaları çocuklarda erişkine göre daha yaygındır. �Bu özel yaralanmalar, belirsiz erken belirtiler nedeniyle sıklıkla geç teşhis edilir. �Mesane rüptürü de çocuğun pelvisinin sığ derinliği nedeniyle çocuklarda daha sık görülür

�Sadece karın kemeri tarafından tutulan çocuklar visseral yaralanma açısından risk altındadır �Özellikle karın çevresinde kemer işareti izi veya lumbar omurgada fleksiyon-distraksiyon (chance) kırığı olan çocuklar �Bu yaralanma mekanizmasına sahip herhangi bir hasta ve bu bulguların aksi ispatlanmadıkça gastrointestinal sistemde yüksek bir yaralanma olasılığına sahip olduğu varsayılmalıdır

DALAK YARALANMASI �Dalak çocuklarda en sık yaralanan organ �Çocuklarda yetişkinlere göre dalak kapsülü daha kalın hem kapsül hem de dalak damarlarında elastin ve düz kas daha fazla miktarda bulunmaktadır. �Bu sebeble dalak travması çocuklarda yetişkinlere göre hemodinamik açıdan stabil olmaya ve nonoperatif tedaviye daha yatkındır. �BT görüntülemesindeki evreleme ile operasyon bulguları uyumlu