PEDATRK TRAVMA HASTASINA YAKLAIM Dr Volga Batan 05
PEDİATRİK TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM Dr. Volga Baştan 05. 2015
• Travma bir yaş üstü çocuklarda ölüme yol açan başlıca nedendir. • Yetişkinlere göre anatomik ve fizyolojik farklılık nedeni ile yaralanma yönetimi bazı açılardan farklılık gösterir.
• 1. BAKI A B C D E • 2. BAKI
HAVA YOLU • Çocuklardaki travma bakımının en önemli müdahaleleridir. • Çocuk ne kadar küçükse kranium ve yüz o kadar uyumsuzdur. • Tüm gövde altına 2. 5 cm yükseklik konulmalıdır.
• Bebekte orofarenksin yumuşak dokusu (dil, tonsiller) daha büyük Larinksin görüntülenmesi zorlaştırır • Larinks huni şeklinde, ön ve yukarı yerleşimli Vokal kordların görüntülenmesini zorlaştırır • Trakea Bebekte ~5 cm; 18 ayda 7 cm
Çocuklarda Entübasyon Tüpü Kafsız: 1 yaşa kadar 3. 5 mm 1 -2 yaş arası 4 mm 2 yaş sonrası : 4+ (yaş/4) Kaflı: 1 yaşa kadar 3 mm 1 -2 yaş arası 3. 5 mm 2 yaş üstü: 3. 5+ (yaş/4)
SERVİKAL STABİLİZASYON • Düzgün, boyutu uygun ve sert kolar kullanılmalıdır. • Baş ile travma tahtası arasına rulo havlu konmalı ve alın tahtaya sabitlenmelidir. • Bebeklerde baş büyük
SOLUNUM • Ciddi veya çoklu yaralanmalı tüm hastalara oksijen uygulanmalıdır. • Solunum yetmezliği olan çocuğa BVM ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır.
Hipoksemi İşaretleri • • • Siyanoz Ajitasyon Kapiller dolumda zayıflama Bradikardi Saturasyon düşmesi Yetersiz Ventilasyon İşaretleri • • • Takipne Nazal kanatlarda hareket Hırıltı Çekilmeler Stridor veya hışıltı
Tansiyon Pnömotoraks • • • Solunum sesleri yokluğu Aynı tarafta timpanik ses Aynı tarafta nispeten genişlemiş hareketsiz göğüs duvarı Hipotansiyon Juguler venöz dolgunluk Ø Eğer şüpheleniliyorsa radyolojik değerlendirme yapılmadan iğne torakostomi yapılmalıdır. Daha sonra tüp torakostomi uygulanabilir.
Masif Hemotoraks • • Aynı tarafta solunum seslerinin yokluğu Göğüs duvarı hareketinin azalması Perküsyonda matite Hipotansiyon Ø Tüp torakostomi uygulanmalıdır. Ø 15 ml/kg veya 4 ml/kg/st’ten fazla kanama olursa cerrahi torakotomi uygulanmalıdır.
Açık Pnömotoraks • 3 tarafı bantlanmış veya vazelinlenmiş bir gazlı bez ile kapatılmalıdır. • Tam kapama olursa açık pnömotoraks tansiyon pnömotoraks’a dönüşebilir. • Birincil değerlendirmeden sonra tüp torakostomi yapılabilir.
DOLAŞIM Şok Belirtileri • • • Taşikardi Soğuk ekstremiteler Bilinç değişikliği Distal nabızlarda zayıflama Kapiller dolumun uzaması Ø Şok için 20 ml/kg kristalloid bolus verilmelidir. Ø Eğer 3 kez verdiğimiz kristalloid bolus şok bulgularını düzeltmezse 10 ml/kg ‘dan bolus kan verilmelidir. Ø Fizyolojik rezervleri artmıştır, SKB normal sınırlarda kalabilir!!!
Kardiyak Arrest • Nabzın olmaması kötü prognoz belirtisidir. • Penetran toraks yaralanmalı olgularda torakotomi solunumu yeni durmuş olgularda hayat kurtarıcı olabilir. • Standart pedarik ileri yaşam desteği uygulanmalıdır.
Kardiyak Tamponad ve Aort Rüptürü • Genellikle penetran veya ciddi künt travma sonucunda gelişir. • Tamponad(hipotansiyon, azalmış kalp sesleri, juguler venöz dolgunluk) tanısı eko ile doğrulanmalıdır. • Başlangıç sıvı bolusu zaman kazandırır; ancak perikardiyosentez ve resüsitatif torakotomi hayat kurtarıcıdır.
Damar Yolu • • Damar yolu açmak en zor basamaklardan biridir. En az iki damar yolu açılmalıdır. Erken dönemde intraosseöz yol açılması akılda bulunmalıdır. Santral girişim yapılacaksa anatomik uygunluk açısından önce femoral ven akılda tutulmalıdır.
NÖROLOJİK MUAYENE • GKS, AVPU(ALERT, VERBAL, PAINFUL, UNRESPONSIVE ) • Kafa çiftleri ve pupil muayenesi • Ekstremite motor gücü değerlendirilmesi.
SOYMA • Yetişkinlere göre vüct yüzel alanı daha geniş olduğundan hipotermi ihtimali daha fazladır. • Mümkün oldukça çocuk sarılmalı ve dışarıdan ısıtan malzemeler kullanılmalıdır. • Eğer yüksek oranda sıvı kullanılacaksa 40 dereceye ısıtmak düşünülmelidir.
İKİNCİL DEĞERLENDİRME • Hedefi hastadaki diğer tüm yaralanmaları belirlemektir. • Baştan ayak parmak ucuna kadar tüm noktalar muayene edilmelidir. • Görüntüleme, labaratuar tetkikleri bu aşamada yapılabilir. • AMPLE
• Yineleyen muayeneler yapılmalıdır. • Özellikle hava yolu ve dolaşım izlemine önem verilmelidir. • Tüpün yerinden çıkması, pnömotoraks gelişimi, mide içeriğinin aspirasyonu, fark edilmeyen kanamalar, nörolojik fonksiyonlarda kötüleşme öngörüde bulunulması gereken önemli sorunlardır. • Analjezik ve sedasyona önem verilmelidir.
ÖZEL PEDİATRİK YARALANMALAR • • • Kafa travması Omurga travması Göğüs travması Karın travması Pelvik ve genitoüriner travma
KAFA TRAVMASI • Yaralanmaya bağlı ölümlerin en önemli nedenidir. • Kafa/vücut oranı yüksek, servikal kemikler tam gelişmemiş, beyin myelinizasyonu tam değil • Paryetal-oksipital-frontal-temporal
• En sık eşlik eden semptomlar bulantı, baş ağrısı, letarjidir. • AVPU-GKS • Pupil hareketleri • Fontanel dolgunluğu, retinal kanama
• Artmış kafaiçi basınçta çocuklar hafif hiperventile olmalı ( Pa. CO 2 30 -34 mm. Hg) ve şoku düzeltmek için hemodinamk durum sıvı ve kan ile maksimize edilmelidir. • Venöz drenajı en uygun hale getirmek için yatak başı 20 -30 derece ve boyun düz tutulmalıdır. • Mannitol (0. 5 -1 gr/kg) • Furosemid (1 mg/kg) • Steroid? ? ?
• Posttravmatik hastaneye yatırılanların %5’inde nöbet gelişir. Yaklaşık yarısında nöbet gelişmez. • 2 veya daha fazla nöbet geçiren yada birkaç dakikadan uzun süre nöbet geçiren çocuklara antikonvulzan tedavi verilmelidir. • Profilaktik antikonvulzan kullanımı GKS 8’in altında olanlarda akılda tutulmalıdır. • Fenitoin(15 -20 mg/kg)
OMURGA TRAVMASI • Küçük çocuklarda omurga esnek!!!(SCIWORA) • Omurilik yaralanması olan çocuklarda mortalite erişkinlere göre daha fazladır. • SCIWORA tanılı çocukların %50’sinden fazlasında, paralizi geç başlar, bazen 4. güne kadar uzayabilir.
• Servikal grafi en az 3 yönü içermelidir. (anterior -lateral-odontoid) • Görüntüde şüphe varsa, net değerlendirme yapılamadıysa tomografi çekilmelidir. • Eğer tüm görüntüleme doğal ve nörolojik defisit varsa acil MRG çekilmelidir. • Nörolojik kusura dair kanır varsa--steroid(30 mg/kg) ilk 8 saat
GÖĞÜS TRAVMASI • Çoklu travması olan bir çocukta toraks travması varsa mortalite 10 kat artar. • En sık görülen yaralanma pulmoner kontüzyondur. • Acil tedavi gerektiren çoğu yaralanmalar standart sırtüstü pozisyonda çekilen PAAG’de tespit edilebilir.
• Tek başına tüp torakostomi sıklıkla pnömotoraks ve hemotoraks tedavisi için yeterlidir. • Resüsitatif torakotomi sadece penetran yaralanmaya uğramış, solunumun veya nabzın AS ya da AS yolunda durduğu görülmüş çocuklarda uygulanmalıdır.
Toraks tüpü boyutları Ø Ø Yenidoğan/küçük çocuk Küçük çocuk Çocuk/genç erişkin 10 F-12 F 16 F-20 F 20 F-24 F 24 F-32 F
KARIN TRAVMASI • Fizik muayene bulguları sıklıkla yanıltıcıdır. • Fizik muayene, labaratuar, görüntüleme birlikte değerlendirilmelidir. • Karın bulguları olan veya karın yaralanmasına neden olacak belirlenmiş mekanizması olan çoğu çocuk için bt çekilmelidir.
Çocuklarda BT Endikasyonları Ø Ø Ø Ø Karında hassasiyet Şişkinlik Morluk Hematüri Kusma Bilinçte kötüleşme Düşük hematokrit Barsak seslerinin yokluğu
• Çocuklarda solid organ yaralanması serbest sıvı olamadan da olabilir. • USG muayenesi en çok hipotansif travma hastalarında kullanışlıdır ve pozitif FAST laparotomiyi hızlandırmalıdır. • Künt travmalı hipotansif çocuklarda laparotomi gerekliliği için FAST duyarlılığı %100’e yakındır.
• Dalak çocuklarda sık yaralanan karın organıdır. • Yetişkinlere göre yaralanması cerrahisiz tedaviye daha yatkındır. • Hemodinamisi stabil olmayan ve dalak laserasyonu olan çocuklarda splenektomi uygulanmalıdır. • Konservatif tedavi ile %90’ın üzerinde çocukta tam iyileşme sağlanır.
• Karaciğer de sık yaralanan organdır. • Konservatif tedavi edilebilir ancak mortalitesi dalağa göre daha fazladır. • Çocuklardaki akut pankreatitin en sık nedeni travmadır. • Bisiklet gidonu yaralanması!!! • Amilaz yükselir ancak, yaralanma boyutundan bağımsız!!! • Pankreas yaralanmasını göstermede en duyarlı yöntem iv/oral opaklı batın bt’ir.
• En sık yaralanan barsak segmenti jejenumdur. • Duodenum travmasında hematom---obtruksiyon • Hassas bir karna sahip olan çocuğun gözlem ve seri muayeneye ihtiyacı vardır(bt barsak yaralanmasını dışlamaz) • Lomber kırığı veya emniyet kemerine bağlı karınında ekimoz oluşan çocukta karın içi yaralanmaya yönelik tam bir araştırma yapılmalıdır.
PELVİK VE GENİTOÜRİNER TRAVMA • Genitoüriner yolun travması çoklu travmalı, pelvik kırıklı, böğür, sırt veya kasıkta yaralanması olan tüm çocuklarda akla gelmelidir. • Pelvik kırıklara özellikle de ön halka kırıklarına üretra ve mesane yaralanmaları eşlik edebilir. • Hematüri derecesi ile yaralanmanın şiddeti arasında uyum yoktur!!!
• Belirgin hematürili veya her alanda 50 den fazla eritrositi bulunan ve stabil çocuklarda bt çekilmeli, ancak stabil olmayan çocuklarda ameliyathanede iv pyelografi yapılmalıdır. • Belirti vermeyen mikroskopik hematürili, künt travmalı ve belirgin yaralanması olmayan çocuklarda BT’nin getirisi düşüktür.
- Slides: 38