PCOSda nfertilite Tedavisinde Hayat Tarz Deiiklikleri Dr Mehmet

PCOS’da İnfertilite Tedavisinde Hayat Tarzı Değişiklikleri Dr. Mehmet YILMAZER AKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

PCOS vÜreme çağındaki kadınlarda görülen en önemli endokrin bozukluktur v. Kompleks, heterojen bir endokrin hastalıktır v. Prevelans %3 -7 (Üreme çağındaki kadınlar) v. Prevelans ≈%20 (İnfertil kadınlar) Asuncion et al. , 2000; Knochenhauer et al. , 1998; Dunaif et al. , 1997

PCOS vÜreme çağında en sık ovaryen disfonksiyon nedeni v. Hiperandrojenizm ve kronik anovulasyonun en sık nedeni v. Etiyoloji ? multifaktöryel: v. Genetik predispozisyon vÇevresel etkenler

? Franks et al. , 1989: Galluzo A, et al. , 2008

PCOS & İNFERTİLİTE İnsidans: %42 Neden: Oligo-Anovulasyon • Çok sayıda follikül olması nedenli follikül seçiminde oto-inhibitör etki • Follikül seçiminde granüloza hücreleri üzerine prematür LH etkisi • İnsülin rezistansı ve hiperinsülinemiye bağlı folliküler cevapsızlık • Granüloza hücrelerinde katekol-o-metil transferaz aktivitesinin artması • Oosit anormallikleri • Artmış AMH ve follüküler arreste neden olması Panidas D et al. , 2013

PCOS & İNFERTİLİTE § Zayıf Oosit Kalitesi, § Düşük Fertilizasyon Oranı § Düşük İmplantasyon Oranı § Artmış düşük Oranı § Anormal endokrin parakrin ve metabolik faktörlere bağlı oosit maturasyon ve embriyo gelişim bozuklukları Panidas D et al. , 2013

Obezite § PCOS’lu kadınlarda obezite önemli bir komponenttir. § Bu centripetal obezitedir, Bel/kalça oranı § BMI normal olan PCOS’lu kadınlarda abdominal obezite daha fazladır § Hiperandrojenemi ve insülin rezistansı, LH artışı genellikle bu tip obezite ile bağlantılıdır § Abdominal obesite ve insülin rezistansı arasında lineer korelasyon vardır § Tip 2 diabet ve kardiovasküler hastalıklar için bağımsız risk faktörüdür Lakhani K et al. , 2004; Norman RJ et al. , 2002

Obezite (%35 -63) Norman RJ et al. , 2002

Obezitenin H-P-O Aksis ve Üreme Potansiyeli Üzerine Etkisi Brewer C J , and Balen A H Reproduction 2010; 140: 347 -364

Obezitenin Üreme Fonksiyonları Üzerine Etkisi § Androjen seviyeleri § SHBG düşer § Menstrüel düzensizlikler (Oligomenore, amenore, menoraji) § Oligo-Anovulasyon § Düşük Riski artar § İnsülin rezistansı artar, DM riski artar § İnfertilite tedavisinde CC ve Gonadotropin ihtiyacı artar § ART tedavisinde başarısızlık oranları artar § Gebelikte Preaklampsi, GDM, C/S oranları artar

PCOS & Obezite PCOS İnfertilite ezi ob te

Rausch et al, JCEM, 2009

Optimal Yaklaşım Nedir?

Kanıta Dayalı Tedavi Şeması Henüz Yok Hum Reprod. 2008 Mar; 23(3): 462 -77 and Fertil Steril. 2008 Mar; 89(3): 505 -22

First Line Tedavi Seçenekleri İnfertil PCOS Obez Hayat Tarzı Değişiklikleri Klomifen Non-Obez Klomifen

Hayat Tarzı Değişikleri ve Kilo Vermekle Fertilite Sonuçlarını Düzeltebilir miyiz?

Kilo Vermekle İnsülin sensitivitesi düzelir Hiperlipidemi Sitokrom P 450 aktivitesi Lipolizde düzelme Metabolik endokrin parametrelerde düzelme Uzun dönem metabolik etkiler Menstrüel düzen Ovulasyon Fertilite Abdominal Obesite Androjenler

• İnfertil, kilolu, anovulatuar kadınlar • 6 aylık egzersiz, diyet programı • Ortalama 6. 3 kg kilo kaybı • 13 hastanın 12 sinde ovulasyon • 11 tanesinde gebelik • 5 spontan • Metabolik ve hormonal parametrelerde düzelme Calark et al. , 1995

• 33 Obez PCOS lu hasta • 6 ay egzersiz diyet (1200 cal) • %5 -10 kilo kaybı Regüler mens %55 Ovulasyon %45 Gebelik %30 Crosignani PG 2003

Cochrane Review 2011

Cochrane Review 2011

Cochrane Review 2011

PCOS lu hastalarda hayat tarzı değişiklikleri (diet, egzersiz, davranışsal değişiklikler tek başına yada birlikte) kilo vermek için yada kilo alımını engellemek için, genel sağlıktaki yararları nedeniyle PCOS lu hastalara önerilmeli B

§PCOS lu kadınlarda; – BMI>25 kg/m 2 (kilolu) ise kilo vermek için, – BMI<25 kg/m 2 ise kilo alımını engellemek için diyet ve egzersiz tedavileri ilk seçenek olmalıdır Diet ve egzersizi içeren hayat tarzı değişiklikleri, hayat boyunca genel sağlığı optimize etmek için ve infertilitenin ciddiyetini azaltmak için önerilmeli C

BMI 30 kg/m 2 olan infertil PCOS lu kadınlara, yoğun (multidisipliner) 3 -6 aylık hayat tarzı modifikasyonu (ilaç tedavisi olmaksızın) ovulasyonu sağlamak için ilk seçenek olmalıdır C

Morbid obez PCOS lu kadınlarda diyet, egzersiz, yada uygun bir yöntemle yeterli kilo kaybı oluşmadan farmakolojik ovulasyon indüksiyonu ilk seçenek tedavi olarak önerilmemelidir C Farmakolojik ovulasyon indüksiyonu, hayat tarzı modifikasyonu yapıldıktan sonra ikinci seçenek olmalıdır C

Kilo vermek için farmakolojik ajanlardan faydalanabilir miyiz?

PCOS ta Hayat Tarzı Değişimi İle BMI Değişimi (+/- Metformin) WHR Tang et al, Hum Reprod 2006

Hayat Tarzı Değişikliği vs Tıbbi Tedavi (? 6 ay) (RCT, N=343 kadın) Lifestyle: 500 Kcal gün diyet, 3 -5 x hafta egzersiz x 30 dk, %5 kilo kaybı P = 0. 56 Karimzedah, Fertil Steril, 2010

Hayat Tarzı Değişikliği+Metformin FERTİLİTY TREATMENT REVİEW 2007

Farmakolojik Ajanlar §Sibutramin: – Santral etkili, açlığı azaltıcı, tokluk hissini uyarıcı ajan – Diyetten daha etkili – İnsülin sensitivitesini arttırır, androjen seviyesini azaltır – Kardiak etkileri mevcut §Orlistat: – Periferik etkili, yağ absorbsiyonunu azaltır – İnsülin sensitivitesini arttırır, androjen seviyesini azaltır Farmakolojik ajanlar, BMI>30 yada >27+metabolik hastalık olanlarda %5 -10 kilo kaybı sağlanıncaya kadar verilebilir

Hayat Tarzı Değişiklikleri § Diyet § Egzersiz § Sigara içiminin kesilmesi, kahve içiminin azaltılması § Aşırı alkol tüketiminin azaltılması § Psikolojik destek

Kilo Verme (Diyet) § Çok değişik diyet uygulamaları mevcut § Diyet dengeli olmalı, %50 karbonhidrat, %20 protein, %30 yağ § Haftalık kilo kaybı 0. 5 -1 kg (3500 -7000 kalori kısıtlaması) olacak şekilde en uygunudur § Kalori alımı günlük 5, 6 ya bölünebilir. Sıvı alımı önemli § Çok ağır karbonhidrat kısıtlamasına gidilmemeli (asidoz, su kaybı, dehidratasyon, elektrolit inbalansı, aritmi ani ölüme neden olabilir) § 1200 kalori altında enerji içeren diyetler önerilmez, çünkü bu tür diyetlerde hızlı kilo verilip sonra tekrar hızla alınır. Hasta uyumu da zordur. § Diyet bireyselleştirilebilir (yaş, boy, kilo, fiziksel aktivite vb) Panidas D et al. , 2013

Kilo Verme (Diyet) Hangi diyet daha etkilidir? ? ? § Uyum problem § Profesyonel diyetisyenlerden destek, § Bireyselleştirme, § Yüz yüze görüşmelerle diyet kompozisyonları hakkında bilgi, § Yiyecek tipleri, sağlıklı yeme yöntemleri konusunda eğitim

Egzersiz § Egzersiz kilo vermek için diyetle birlikte önerilen en önemli yöntem § Kalp atımını bazal seviyelerden daha fazlaya çıkaran düzenli her aktivite önerilebilir § Yürüyüş, koşu, bisiklet, tırmanma, aerobik, yüzme vb gibi aktiviteler yapılabilir § Grup sporları devamlılık için tercih edilebilir

Egzersiz ACSM & AHA (2007) § Orta-yoğun aerobik minumum 30 dk/gün, 3 -5 gün/hafta § Şiddetli-yoğun aerobik minumum 20 dk/gün, 3 gün/hafta § İkisinin karışımı WHO § Orta-yoğun fiziksel egzersiz (yürüme, yüzme, ev işleri, bahçe işleri) § Haftada 3 -5 gün yada her gün § 30 -45 Dk/gün § Günlük 150 kalori tüketim sağlar

PCOS lu hastalarda hayat tarzı değişikliklerinde problem erken pes etme !!! 50% Thomson, R. L. et al. 2008

Zayıflama Cerrahisi § Diyet, Egzersiz, Farmakolojik ajanlarla kilo veremeyen kadınlarda bir seçenek § ABD de 2003 -2005 yıllarında 18 -45 yaş arası 50. 000 kadın § Gastrik kapasiteyi azaltmak, yada anatomik modifikasyonla absorbsiyonu azaltmak yoluyla etkili § BMI>40 kg/m 2 yada BMI>35 kg/m 2+ciddi medikal problem (PCOS) § Kilo kaybının büyük kısmı ilk yıl içinde hızlı § Bu dönemde gebe kalmaktan kaçınılmalı Brewe CJ &Balen AH 2010

20 Morbid Obez kadın Cerrahi öncesi ve sonrası biyokimyasal ve hormonal parametreler Escobar-Morreale, H. F. et al. JCEM 2005

Zayıflama Cerrahisi § Obesite cerrahisi sonrası gebelik oranları dramatik şekilde artar § Gebelik komplikasyonları azalır (GDM, HT, Makrozomi) § Gebelikte beslenme bozuklukları ve element eksiklikleri görülebilir § Hızlı kilo kaybı döneminde gebe kalınmamalı § Suplementasyon yapılmalı

Sonuç § Obezite üreme fonksiyonlarını ve gebelik sonuçlarını, ve infertilite tedavi başarısını olumsuz etkiler § PCOS ta kilo kaybı ovulasyon oranlarını artırır, ancak fekundite ve gebelik sonuçlarına etkisi konusunda araştırmalar yeterli değil, § Hayat tarzı değişiklikleri obez PCOS lu hastalarda ilk seçenek olmalıdır § İdeal diyet ve egzersiz net değil, ancak kalori kısıtlaması ve düzenli egzersiz önerilmeli § Verilmesi gereken ideal kilo net değil ancak %5 üzeri kilo kaybı klinik olarak anlamlı

Sonuç § PCOS lu Obez Kadınlarda Hayat Tarzı Değişiklikleri; – Orta derecede egzersiz (30 dk/gün) – Diyet, kalori kısıtlaması (500 -1000 kal/gün) – Psikososyal stresin azaltılması – Sigaranın bırakılması – Alkol tüketiminin azaltılması, – Motivasyon amaçlı grup çalışmaları/profesyonel desteği

TEŞEKKÜRLER