PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit Definition Die periphere arterielle

PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit

Definition Die periphere arterielle Verschlusserkrankung (PAVK) bezeichnet eine Einschränkung der Durchblutung von Extremitäten versorgenden Arterien bzw. der Aorta durch Stenosen oder Verschlüsse der entsprechenden Gefäße. (Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009) 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 2

Prävalenz der PAVK in Deutschland (Heinz Nixdorf Recall Study, 45 -75 Jahre, N=4735) (%) 20 – Männer Frauen 15 – 15, 2 10, 8 10 – 8, 8 8, 3 6, 2 5– 2, 6 2, 3 0 - 45 -49 2, 8 3, 4 50 -54 4, 6 4, 3 55 -59 3, 4 60 -64 65 -69 70 -75 Kröger et al, Eur J Epidemiol 2006; 21: 279 -285 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 3

Prävalenz der PAVK in Deutschland (Get. ABI Studie, >65 Jahre, N=6880) (%) 40 39, 2 Männer Frauen 30 20 25, 0 17, 1 11, 5 27, 2 27, 8 25, 0 20, 9 17, 5 14, 6 10 0 <70 70 -74 75 -79 80 -84 ≥ 85 Jahre Diehm et al, Atherosclerosis 2004; 172: 95 -105 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 4

Prognose bei PAVK (1) Claudicatio 5 -Jahres. Prognose für das Bein 5 -Jahres. Gesamtprognose 35% kardiovaskuläre Ereignisse 10% nicht letales kardiovaskuläres Ereignis 60% ereignisfreies Überleben 5% Tod nicht vaskulär 25% kardiovaskulärer Tod 75% Stabilisation 25% Verschlechterung 2% Extremitäten. Amputation Modifiziert nach: Trans. Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group, J Vasc Surg 2007 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 5

Prognose bei PAVK (2) Kritische Ischämie 1 -Jahres-Prognose 45% Überleben mit 2 Beinen 30% Amputation 25% Tod Modifiziert nach: Trans. Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group, J Vasc Surg 2007 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 6

Risikofaktoren Hypertonie Hyperlipidämie Atherosklerose Rauchen Diabetes mellitus familiäre Disposition Modifiziert nach: Kannel et al. , Framingham 1976 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 7

Risikofaktoren Rauchen Diabetes Hypertonie Hypercholesterinämie Hyperhomocysteinämie CRP I I 0, 5 1 2 Relatives Risiko I I I 3 4 5 Dormandy et al. TASC Working group, J Vasc Surg 2000: 31; S 1 -S 296 L. Norgren und W. R. Hiatt TASC II; Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 8

Basis-Diagnostik Anamnese • • • Klinische Symptome Kardiovaskuläre Risikofaktoren Koinzidenzen der Atherosklerose Klinische Untersuchung • • Inspektion Puls-Palpation Auskultation Lagerungsprobe 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 9

Stadieneinteilung Fontaine Rutherford Stadium Grad Kategorie I 0 0 asymptomatisch II a milde CIaudicatio I 1 milde Claudicatio II b schwere CIaudicatio I 2 mäßige Claudicatio I 3 schwere Claudicatio 4 Ruheschmerzen asymptomatisch III Ruheschmerzen II IV Ulzeration / Gangrän III 5 kleiner Gewebedefekt IV 6 Ulzeration / Gangrän Dormandy et al for the TASC Working group, J Vasc Surg 2000: 31; S 1 -S 296 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 10

Stadien der PAVK (nach Fontaine) Grafik: Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 11

Symptomatik und Etagenlokalisation Klinische Etagenlokalisation Schmerzlokalisation Verschlusslokalisation Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur Aorta, A. iliaca Wadenmuskulatur A. femoralis, A. poplitea Fußsohle A. tibialis anterior A. tibialis posterior A. fibularis 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 12

Stufen-Diagnostik der PAVK Anamnese und Klinische Untersuchung V. a. PAVK Basisdiagnostik Ankle-Brachial Index (ABI) Angiologische Spezialdiagnostik Belastungsuntersuchungen cw-Dopplersonographie Oszillographie Transkutaner O 2 -Partialdruck Bestätigung der Diagnose, Kompensation? Morphologische Diagnostik Duplexsonographie Radiologische Bildgebung 10/26/2020 Verschlusssache PAVK Therapieplanung 13

Messung des Knöcheldrucks Hinweise zur Messung • Manschette in Knöchelhöhe • Messsonde im „spitzen Winkel“ • übersystolische Sperre • langsame Dekompression • Messung nach Ruhepause Fehlerquellen • Mediasklerose (Alternative: Messung an der Großzehe!) • Messung nach Belastung 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 14

Messung des Knöcheldrucks Kompensationsgrad Blutdruck* gut > 100 mm. Hg ausreichend 80 - 100 mm. Hg mäßig 50 - 80 mm. Hg unzureichend < 50 mm. Hg * gilt nur bei normotensiven Patienten 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 15

Ankle-Brachial Index (ABI) 140 mm. Hg 130 mm. Hg ABI rechts 80 = 0, 6 = -----140 ABI = ABI links 150 = ------ = 1, 1 140 ATA 80 mm. Hg ATA 150 mm. Hg ATP 80 mm. Hg ATP 150 mm. Hg niedrigster systolischer Blutdruck Knöchel höchster systolischer Blutdruck Arm pathologisch < 0, 9 > 1, 3 V. a. Mediasklerose Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 16

ABI und PAVK-Schweregrad ABI-Wert Schweregrad > 1, 3 falsch hoher Wert (V. a. Mediasklerose) > 0, 9 Normalbefund 0, 75 -0, 9 leichte PAVK 0, 5 -0, 75 mittelschwere PAVK < 0, 5 schwere PAVK Die Bestimmung des ABI ist geeignet zum Nachweis einer PAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 17

ABI und Prognose (%) Mortalität nach 8 Jahren (N=4393) 70 Gesamtmortalität 60 Kardiale Mortalität 50 40 30 20 10 0 < 60 0. 70 . <0 - 60 0. 90 80 7 0. . <0 0 8 0. 0 - . <0 10 0 9 0. 0 - . <1 0 1. < - Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733 -739. 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 0 4 1. 5 1. < - 50 1. > el pr m o es sib Ruhe ABI k In 18

Funktionelle Spezialdiagnostik • Dopplerfrequenzspektrum und Oszillographie zusätzliche Aussage unabhängig vom Vorliegen einer Mediasklerose • Etagenlokalisation möglich • Belastungsuntersuchungen auf dem Laufband standardisierte Bestimmung der Gehstrecke möglich (z. B. Constant Load Test mit 3, 5 km/h und 12% Steigung) • Differenzierung zwischen PAVK und anderen Ursachen für die Beschwerden durch Messung des Knöcheldrucks nach Belastung • Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung kritische Ischämie bei < 30 mm. Hg liegend • Fehlerquellen (Hautbeschaffenheit, chronische venöse Insuffizienz, etc. ) Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 19

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) Möglichkeiten: • Gefäßdarstellung • exakte Lokalisation und Ausdehnung einer Stenose • morphologische Beurteilung der Stenose • max. Strömungsgeschwindigkeit des Blutes -> Stenosegraduierung • Aneurysmen • paravasale Strukturen (Tumor, Hämatom) Die FKDS ist die Methode der Wahl zur Abklärung der Aorta und Extremitätenarterien, ist jedoch abhängig vom Untersucher und der Gerätequalität. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 20

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) normale arterielle Femoralisgabel 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 21

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) Stenose der A. profunda femoris mit pw-Dopplerfrequenzspektrum 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 22

Radiologische Diagnostik • Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (i. a. DSA) Nachteil: invasive Untersuchung, Applikation von jodhaltigem und renal eliminiertem Kontrastmittel, Strahlenbelastung • Vorteil: gute Bildauflösung, Kombination mit Intervention möglich • Alternative bei Niereninsuffizienz: CO 2 -Angiographie • Computertomographische Angiographie (CTA) Nachteil: Strahlenbelastung, jodhaltiges und renal eleminiertes Kontrastmittel, Probleme bei starker Verkalkung • Vorteil: Nicht invasiv, rasche Untersuchung, gute Darstellung der Anatomie, kostengünstiger als MRA • Magnetresonanztomographische Angiographie (MRA) Nachteil: Niereninsuffizienz (Nephrogene systemische Sklerose), Überschätzen von Stenosen möglich, Platzangst, Metall • Vorteil: nicht invasiv, gute Darstellung der Anatomie 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 23

Therapieziele bei PAVK Verbesserung der Prognose (St. I-IV) • • Therapie der vaskulären Risikofaktoren Thrombozytenaggregationshemmer 10/26/2020 Verschlusssache PAVK Linderung der Claudicatio (St. II) bzw. Beinerhalt (St. III+IV) • Konservative Therapie • Interventionelle Therapie • Operative Therapie 24

Therapieziele: Risikofaktoren • Konsequente Nikotinkarenz • Ziel RR < 130/85 mm. Hg (Diabetes mellitus < 130/80 mm. Hg) • Betablocker nicht kontraindiziert • Nahe-normoglykämische Blutzuckereinstellung, Ziel Hb. A 1 c < 7% • LDL-Cholesterin < 100 mg/dl, großzügige Indikation für CSE-Hemmer • Lebensstiländerung bei Bewegungsmangel bzw. Fehlernährung Hirsch et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD JACC 2006 L. Norgren und W. R. Hiatt TASC II; Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 25

Thrombozytenaggregationshemmer • Bei Patienten mit PAVK ist zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen ein Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel) indiziert. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) • Sowohl ASS als auch Clopidogrel sind effektiv in der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit symptomatischer PAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 26

Konservative Therapie: Stadium II • Strukturiertes Gehtraining unter regelmäßiger Anleitung soll allen Patienten mit PAVK als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) • Vasoaktive Substanzen sollten gezielt eingesetzt werden, wenn die Lebensqualität eingeschränkt und Gehtraining nicht erfolgreich/nicht durchführbar ist. (Konsensusempfehlung) In diesem Fall kommen Cilostazol und Naftidrofuryl als Therapie der Wahl in Frage. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 27

Konservative Therapie: Stadium III und IV • Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie soll schnellstmöglich interdisziplinär das geeignete interventionelle bzw. operative Behandlungsverfahren gewählt werden. (Konsensus) • Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion benötigen eine Antibiose. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) • Bei Patienten mit kritischer Ischämie können parenterale Prostanoide zum Einsatz kommen, wenn keine Möglichkeit zur interventionellen bzw. operativen Therapie besteht. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 28

Interventionelle Therapie perkutane transluminale Angioplastie (PTA) • Lokalanästhesie • Katheter wird mit Hilfe eines Drahtes in der verengten Stelle platziert • Stentimplantation primär oberhalb des Leistenbandes Nachbehandlung: • Acetylsalicylsäure • Clopidogrel Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 Grafik: Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 29

Operative Therapie Thrombendarteriektomie (TEA) Bypass-Operation aus: • autologer Vene • Kunststoffprothese • Bioprothesen (z. B. Omniflow) Ultima Ratio: Amputation Nachbehandlung: • Acetylsalicylsäure, alternativ Clopidogrel • Im Einzelfall: Vitamin-K-Antagonisten evtl. + Acetylsalicylsäure Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 30

TASC-Klassifikation • TASC A Läsion: Singuläre Stenose (≤ 10 cm), singulärer Verschluss (≤ 5 cm) • • TASC B Läsion: Multiple Stenosen/Verschlüsse jeweils ≤ 5 cm Singuläre Stenose < 15 cm ohne Einbeziehung der dist. A. poplitea Singuläre / Multiple Läsionen ohne durchgängige tibiale Gefäße Stark verkalkter Verschluss ≤ 5 cm • • TASC C Läsion: Multiple Stenosen / Verschlüsse von insgesamt > 15 cm Länge Rezidivstenosen/-verschlüsse nach 2 endovaskulären Eingriffen • • TASC D Läsion: Chron. Verschlüsse der kompletten A. fem. com. oder A. fem. sup. (> 20 cm, unter Beteiligung der A. poplitea) Chron. Verschlüsse der kompl. A. poplitea und der prox. Trifurkation L. Norgren und W. R. Hiatt TASC II, Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 31

Entscheidung nach TASC-Klassifikation TASC A und D Läsionen: Endovaskuläre Therapie ist die Therapie der 1. Wahl für Typ A und operative Therapie für Typ D Läsionen. Tasc B und C Läsionen: Endovaskuläre Therapie sollte bei Typ B Läsionen bevorzugt werden, operative Therapie bei Typ C Läsionen. Die Gesamtsituation des Patienten (Ko-Morbidität etc. ), der Patientenwunsch sowie die interventionellen und operativen Erfahrungen und Möglichkeiten des Zentrums sollten bei der Entscheidungsfindung einbezogen werden. L. Norgren und W. R. Hiatt TASC II, Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 32

Therapie der PAVK • Therapie der Risikofaktoren • TZ-Aggregationshemmer Stadium II Ohne Limitation der Lebensqualität Regelmäßige Kontrollen Befundbesserung Stadium III/IV Mit Limitation der Lebensqualität Therapie der Claudicatio - Überwachtes Gehtraining - Medikamentöse Therapie V. a. proximale Läsion Keine Besserung Bildgebende Diagnostik Revaskularisation PTA/OP Modifiziert nach L. Norgren und W. R. Hiatt: TASC II; Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 33

Zusammenfassung I • Patienten mit PAVK haben eine fortgeschrittene Atherosklerose im Gefäßbaum und daher ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. • Die PAVK verläuft häufig asymptomatisch, daher sollte ein gezielte Screening mittels ABI-Messung erfolgen. • Die Ermittlung des Kompensationsgrades der Beinperfusion gelingt mittels funktioneller angiologischer Diagnostik. • In der Therapieplanung kommt der Duplexsonographie eine zentrale Rolle zu. Bei unklaren Fällen hilft der Einsatz von MRA, CTA und im Einzelfall von invasiven Verfahren. 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 34

Zusammenfassung II • Im Stadium II sollte primär eine konservative Therapie unter Einbeziehung von Gehtraining durchgeführt werden, ggf. können vasoaktive Substanzen eingesetzt werden. • Bei kritischer Ischämie (St. III/IV) sollte wenn möglich eine interventionelle oder operative Therapie eingesetzt werden. Im Stadium II ist eine interventionelle Therapie optional, der Einsatz von operativen Maßnahmen ist eine Einzelfallentscheidung. • Die Entscheidung PTA/OP erfolgt unter Einbeziehung von Stenosemorphologie und Komorbidität des Patienten. • In der Sekundärprävention der PAVK kommt der konsequenten Einstellung der Risikofaktoren und dem Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern eine zentrale Bedeutung zu. 10/26/2020 Verschlusssache PAVK 35

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