Patsient kui mistatus Lembi Plder Perearst 2019 Patsient

Patsient kui mõistatus Lembi Põlder Perearst 2019

Patsient

Mõistatus. . • olendi, eseme, nähtuse või tegevuse kohta mõne tunnusega antav kujundlik (ühelauseline), harilikult küsimusena sõnastatud kirjeldus, mille järgi tuleb ära arvata, kelle või millega on tegemist. ´Eesti keele seletav sõnaraamat.

Perearst • Tervisemurega inimese esimeseks kontaktiks tervishoiusüsteemis on tema perearst või pereõde. • Perearst ja pereõde hoolitsevad terve pere eest ja tunnevad oma nimistu liikmeid. • Kui perearsti hinnangul on vaja patsient edasi suunata eriarsti vastuvõtule, siis peale täpsustavaid uuringuid ja diagnoosi püstitust vajadusel seda ka tehakse. Edasi suunamise aluseks on kiri ühelt arstilt teisele- saatekiri. Eesti Haigekassa

Arstikunst • Oskus kuulata ja kuuldust aru saada. • Oskus eristada olulist ebaolulisest. • Arstikunsti osa on ka intuitsioon. • Näha probleemi ja sellest aru saada. • Väikestest kildudest terviku kokkupanemise oskus.

Kas perearst üldse näeb hematoloogilise haigusega patsienti? • 6500 st patsiendist 826 korral diagnoositud rauapuudus aneemiat • 5 korral diagnoositud Hodgini lümfoomi • 2 korral müeloomtõbe • 25 korral trombotsütopeeniat • 12 korral trombotsütoosi

Väsimus Depressioon? Stress? Ei pruugi põhjus selguda. Aneemia? Hüpotüreoos? Viirusjärgne väsimus? Anamnees, läbivaatus. Uuringud, analüüsid Diabeet? Rauapuudus anaemia? Unehäired? Krooniline viirusjärgne väsimus sündroom? Pahaloomuline haigus? Krooniline infektsioon? Verehaigus? Krooniline neuroloogiline haigus? Addisoni haigus, hüperkaleemia vm? Süsteemne sidekoe haigus? Hüpertüreoos? Ravimite kõrvaltoimed?

LIIGESVALU Ei pruugi põhjus selguda Prooviravi, valuravi. Üle treenimine? Raskuste tõstmine? Trauma ja vigastus? Äge haigus? Viirusinfektsioon? Anamnees, läbivaatus. Viiruslik polüartriit? Pahaloomuline kasvaja? Ravimite liigtarvitamine ( kortikosteroidid ntx) Sarkoidoos? Osteartroos? Vajadusel uuringud, analüüsid Mõni haruldane haigus? Amüloidoos? Lyme tõbi? Süüfilis? Verehaigus? jne Depressioon? Reumatoidartriit? Henoch-Schõnleini sündroom?

Ei pruugi põhjus selguda Prooviravi, valuravi. KAALUKADU Lihtsalt normaalne stressirohke elu? Depressioon? Söömishäired? Hüpertüreoos? Pahaloomuline kasvaja? Anamnees, läbivaatus. Vajadusel uuringud, analüüsid Ärevushäire? Motoneuroni haigused? Parkinsonism? Krooniline infektsioon? Addisoni tõbi? AIDS? Alatoitlus? (varjatud vaesus? ) Verehaigus? Südame, neeru maksa haigus? Diabeet? Kroonilise põletiku sündroomid? Gastrointestinaalsüsteemi haigestumine?

Ei pruugi põhjus selguda JUUSTE VÄLJA LANGEMINE Lihtsalt normaalne stressirohke elu? Depressioon? Hüpotüreoos? Androgeenne allopeetsia? Peanaha seenhaigus? Seborroiline dermatiit? Anamnees, läbivaatus. Vajadusel uuringud, analüüsid Bakteriaalne follikuliit? Krooniline infektsioon? Sekundaarne süüfilis? Morfea? Alatoitlus? (varjatud vaesus? ) Luupus? Hüpoparatüreoidism? Südame, neeru maksa haigus?

Ravi vastavalt diagnoosile. Lümfisõlmede suurenemine Lokaalne infektsioon? Äge viirusinfektsioon? Äge bakteriaalne infektsioon? Pahaloomuline haigus? Metastaasid? Septitseemia? Anamnees, läbivaatus. Vajadusel uuringud, analüüsid Kassikriimuhaigus? Mumps? Punetised? Luupus? Krooniline infektsioon? Sekundaarne süüfilis? Tuberkuloos? HIV? AIDS? Verehaigus? Reumatoid artriit? Troopiline haigus?

Kui vastuvõtuleb varem terve 18 aastane noor mees… • Patsient avastas paar päeva tagasi hea enesetunde foonil paremal kaenla alusi munaja moodustise. Enesetunne väga hea. Kaebuseid ei esita. Moodustis segab töö tegemist. • Obj leid: paremal kaenla alusi palpeeritav lisamass, paremal klavikula peal samuti palpeeritav lisamass, kõht palpatsioonil pehme, maksa serv roide kaare alusi palpeeritav. • Suunan erakorraliselt UH sse paremalt aksillaarkoopast ja paremal kaelal olevast lisamassist. Lisaks rö kopsudest: helistab vastuse osas ja siis otsus edasiseks tegevuseks. • Palavikuvaba. • UH leid - samal pöördumise päeval. • Mõlemal pool supraklavikulaarsel on üksikud ümarad valdavalt hüpoehhogeensed (struktuuris esineb ka väikeseid ehhogeenseid alasid) sõlmed, paremal suurim • 1, 8 x 3, 1 cm ja vasakul suurim • 1, 6 x 2, 1 cm. Sõlmedel ei ole tavapärast rasvhiilust ja vaskulaarsus on Doppler uuringul vähene- lokalisatsiooni, anamneesi(on valutud) ja UH leidu arvestades on kõige tõenäolisemalt tegemist patoloogiliste sõlmedega. • Paremal aksillaarsel esinevad üksikud kuni 1, 6 cm d-ga (lühemas teljes) rasvhiilusega lümfisõlmed, süvastruktuurid ei ole UH uuringul ümbritsevast rasvkoest eristatavad. • KOKKUVÕTE: Mõlemal pool supraklavikulaarsel esinevad sõlmed/massid, mis tõenäoliselt on patoloogilised.

Kliinilise vere analüüs • • • • Hematokrit 31. 3 % [norm 40. 0 - 54. 0] Leukotsüüdid 0. 3 E 9/L [norm 4. 5 - 10. 4] Erütrotsüüdid 3. 95 E 12/L [norm 4. 40 - 5. 40] MCV 79. 2 f. L [norm 84. 0 - 98. 0] MCH 27. 3 pg [norm 28. 0 - 36. 0] Trombotsüüdid 91 E 9/L [norm 150 - 450] Eosinofiilide % 0. 0 % [norm 1. 0 - 5. 0] Basofiilide % 0. 0 % [norm 0. 0 - 1. 0] Monotsüütide % 11. 5 % [norm 1. 0 - 11. 0] Neutrofiilide abs arv 0. 0 E 9/L [norm 1. 50 - 6. 70] Eosinofiilide abs arv 0. 0 E 9/L [norm 0. 03 - 0. 44] Basofiilide abs arv 0. 0 x 10 9/L [norm 0. 00 - 0. 10] Monotsüütide abs arv 0. 0 E 9/L [norm 0. 20 - 0. 80] Lümfotsüütide abs arv 0. 2 E 9/L [norm 1. 30 - 3. 60]

Haiguse kulg • Patsient sai suunatud EMO sse, kus sai korraldatud samal päeval CT ja vastuvõtu aeg heamtoloogile. • Sai tehtud biopsia. Diagnoositud Hodgini lümfoom. • Keemiaravi tänaseks tehtud • Viimane kontakt patsiendiga 06. 2019 - üldseisund hea. Uuringute alusel ei ole haiguse ägenemist ja patsient käib tööl.

Kui vastuvõtuleb varem terve 25 aastane noor mees… Patsiendil olnud kuu aega tagasi õhtuti subfebriliteet ja klimbitunne kurgus, lisaks kinnine köha. Haigestumise ajal tehtud ka kliiniline veri ja TSH - korras. CRV normis. Käsitletud viirusinfektsioonina. Raviks sümptomaatiline ravi. • Täna saabus just Sri Lanka reisilt mis kestis 3 nädalat, reisil olles läinud klmbitunne suuremaks, lisaks tekkinud valulikkus vasakule kaela-õlavöötmesse ja kaela juures tekkinud paistetus. Olnud ka õhtuti subfebriilne temperatuur. • Käinud reisil Sri Lankal arsti juures - CRV 96, WBC 8, 7, raviks määratud peale flucloxacil 500 mg x 4, 3 päeva võtmiseks; samuti dexametasoon 0, 5 mg, 1 tbl x 3. • Hetkel enesetunne parem, õhtust palavikku ei ole viimased 2 päeva enam olnud. Patsiendile tundub et kaela juures olev turse on allapoole rinnakule ja kõhu keskjoonele liikunud. Klimbitunne kurgus jätkuvalt. Vasaku käe valulikkus, ei saa vasakut kätt õlast ilma valuta ülespoole tõsta. • (Flucloxacil on penitsiliini klassi kuuluv kitsa spektriga AB) Muidu kaasuvalt hüpertooniatõbi, igapäevaselt nebivolool 5 mg x 1, perindopriil 4 mg x 1. • Obj. RR 146/95 mm. Hg, pulss 82. Kurgukaared hüpereemiata, tonsillid normis. Kilpnääret hetkel ei palpeeri. Vasakul ees kaela alumises osas palpatoorselt valulik, otseselt mingit moodustist ei palpeeri. Ka mujal l/s ei palpeeri. • CRV 52 mg/l, hgb 144 g/l.

Kliinilise vere analüüs • • • • : ASAT 12 U/l [norm. . . - 40], Laktaadi dehüdrogenaas 186 U/l [norm 120 - 246] Hemoglobiin 127 g/l [norm 136 - 163] Hematokrit 39. 9 % [norm 40 - 54] Leukotsüüdid 5. 5 E 9/L [norm 4. 5 - 10. 4] : Erütrotsüüdid 4. 9 E 12/L [norm 4. 4 - 5. 4] : MCV 81. 4 fl [norm 84 - 98] MCH 25. 9 pg [norm 28 - 36] : Trombotsüüdid 396 E 9/L [norm 150 - 450]] Neutrofiilide % 70. 5 % [norm 40 - 80] Eosinofiilide % 1. 8 % [norm 1 - 5] Basofiilide % 1. 1 % [norm 0 - 1] : Monotsüütide % 16. 9 % [norm 1 - 11] Lümfotsüütide % 9. 7 % [norm 20 - 45] ESR (EDTA) 19 mm/h [norm. . . - 15] e. GFR (CKD-EPI) 100. 56 ml/min/1, 73 m

Edasine tegevus • Kuna patsient on käinud troopilises piirkonnas. Kliiniliselt olulist erilist leidu ei ole, siis suunatud edasi Merimetsa nakkuskeskusesse. • Kahtlustatud troopilist haigust. • Eelnevalt palutud erakorralist Ultraheli uuringut. • Ultraheli uuringult pöördus otse LTKH EMO sse • Teostatud KT Kael- kops-kõht • Vastus: Kaelal kilpnäärmest kõrgemal selgelt suurenenud lümfisõlmi ei visualiseeru. Vasakul jugulaarveen ei kontrasteeru (kanüül paremal, arteriaalses faasis ei ole k/a siia ka veel hästi jõudnud), kuid kuna ka UH- s vooluta, siis ilmselt tromboseerunud. Ka vasak v subclacia ei kontrasteeru proksimaalses osas. • Vasakul kilpnäärme kõrguselt algav lümfisõlmede konglomeraat, mis jätkub alanevalt ülamediastiinumis suure massina, pisut enam keskjoonest vasakul. Suurimad mõõtmed koronaarses suunas 14, 5 cm, AP suunas 10 cm ja kraniokaudaal suunas 10, 4 cm. Mass komprimeerib v cava superiori enam lõpuosas, kontakt aordiga vähemalt 180`, kohati võimalik, et ka pisut enam; ümbritseb tr brachiocephalicust ja vasakut ACC-t ja on kontaktis ka parema ACC algusosaga. On kontaktis ja ümbritseb algusosas ka vasakut a subclaviat. Ulatub mõlema südame kodadeni ja kopsuarteri põhiharudeni, vasakul kontaktis ka kopsuveeni harudega. Minimaalselt dislotseerib trahheat paremale. Kontakt ka söögitoruga. • Aksillaarsed lümfisõlmed jäävad suuruselt normipiiridesse ehkki väikesi lümfisõlmi on tavalisest enam. Vasakul pleuraõõnes õhukese kihina vedelikku. Vasaku kopsu tipuosa pisut komrimneeritud, kuid koldelist ega infiltratiivset varjustust kopsudes esile ei tule. Paremal pleuraõõnes ega perikardiõõnes liigset vedelikku ei ole. Maksa struktuur ja kontrasteerumine on iseärasusteta, koldeid nähtavale ei tule. Mõõtmetelt maks suurenenud ei ole. • Sapiteed laienenud ei ole. Sapipõis KT uuringul ii. Pankrease mõõtmed on normi piires, struktuur , kontrasteerumine iseärasusteta. Põrna struktuur on ühtlane, kontrasteerumine iseärasusteta; mõõtmetelt põrn 13, 1 x 4, 8 cm - normi ülapiiril/ kergelt suurenenud. Neerupealised on mahuliste muutusteta. Neerud on mõlemapoolselt tavalise asendi, kuju ja struktuuriga, mõõtmed normi piires; neerude kontrasteerumine on iseärasusteta. Neerude kogumissüsteemis konkremente esile ei tule; paisu tunnusteta. Kusepõie sein paksenenud ei ole, tasane. Aort ja v. cava on tavalise laiusega, kontrasteerumine iseärasusteta. Neeruarterid, a mesent superior ja tr coeliacus kontrasteeruvad. Selgelt patoloogilisi lümfisõlmi diafragmast allpool ei eristu, kuid enam vasakul ja anterioorsel on paraaortaalsel hägusat varjustust, mis ilmselt siiski rohked väikesed lümfisõlmed. • Väikeses vaagnas minimaalselt vaba vedelikku. Luudes destruktiivseid muutusi ei tähelda.

KT uuringu vastus • ARVAMUS/SOOVITUSED • Suur mahuline muutus enam ülamediastiinumis anterioorsel, aga ka vasakul rangluu proksimaalse otsa ümbruses ja vasakul kaela alaosas kilpnäärme kõrgusel. • Tavalisest enam normipiires suurusega lümfisõlmi aksillaarsel ja kõhus paraaortaalsel. Vasakus pleuraõõnes pisut vedelikku, minimaalselt väikeses vaagnas. • Merdiastiinumi mass on kontaktis/ümbritseb vaskulaarseid struktuure, komprimeerib ülacavat (vt. vastus). Vasakul v jugularis interna ja v subclavia proksimaased osad ilmselt tromboseerunud. • Kokkuvõttes kahtlus ennekõike lümfoomile.

Hodgini lümfoom. • 1832 Thomas Hodgkin"On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen. “( varasem kirjeldus aastast 1666) • Pahaloomuline lümfogranulomatoos. • Tekkepõhjus teadmata. • Igal aastal avastatakse 2 -3 juhtu 100000 inimese kohta. • Esineb meestel sagedamini kui naistel 3: 2 • Diagnoos kinnitub vaid biopsia alusel. • Analüüsid: kliinilise vere analüüs, biopsia, neeru ja maksa funktsiooni analüüs • Uuringud: kompuuter uuring, ultraheli uuring, MRT

Hodgini lümfoom • Hodgkini lümfoomi ravis kasutatakse keemiaravi, harva kiiritusravi. Viimasel ajal on lisandunud bioloogiline ravi. • 70– 90%-l ravitavatest patsientidest saadakse ravivastus. Tulemused on head. • Umbes kolmandikul III või IV staadiumiga patsientidel tekib kolme aasta jooksul retsidiiv.

Seljavaluga patsient vastuvõtul • Hommikul ei saanud püsti, selg valus: valu algas juba 20 jaanuar- valu süveneb päeva jooksul. Valu on episooditi olnud 4 -5 kuu taggant • OBj leid Kikivarvul kõndida suudab, kandadel samuti. Laseq negatiivne, KPR d on võrdsed, plantaarrefleks on võrdne. Patoloogiata. Magada saab. Voodist tõusta raske. • opereeritud varasemalt lülisamba osas • Rö nimme piirkonnast: Th 11/12 - L 1/2 lülivahemikud tagumises osas kergelt kitsenenud , kuid suurte eesmiste osteofüütidega, mis viitab muutustele diskis. - Alumised lumbaallülid oluliste muutusteta. • Ordineeritud valuravi- NSAID

Analüüsid ja uuringud. • Glükoos 4. 8 mmol/L [norm 4. 1 - 6. 1] • Kolesterool 4. 4 mmol/L [norm. . . - 5. 0] • LDL kolesterool 2. 7 mmol/l [norm. . . - 3. 0] • HDL kolesterool 1. 5 mmol/l [norm 1. 0 -. . . ] • ALAT 69 U/L [norm. . . - 41] • e. GFR (MDRD) 109. 44 ml/min/1, 73 m 2 [norm 60 -. . . ] • Kreatiniin 68 mkmol/l [norm 59 - 104] • Kliiniline vere analüüs niheteta.

Edasine kulg. • Objektiivne leid: Valu lülisamba l /s osas, kiirgumisega bilat. tuharatesse- reide- säärde. Laseq 30 kraadi positiivne mõlemas jalas. Funktsioonihäiret ei ole. Liikumine valu tõttu sundasendis. Vajab töövabastust. Valu tekkele eelnes suurem füüsiline pingutus. • Nädal hiljem: Valu vähesel määral leeveneb. Päeval liikuda veel ei saa. • OBj leid, Tuharas valu püsib liikuda raske. Valu mõlemas tuharas. Laseq negatiivne, lihasjõud võrdne, KPRd on võrdsed. Palavikku ei ole, TVL edasi, lisatud raviskeemi Sirdaludi • Kaks nädalat hiljem valud süvenenud järsult. • Viidud EMO sse ja hospitaliseeritud. • Esmane diagnoos lümfoom.

Diagnoosiks: Hulgimüeloom. • Hospitaliseeritud siseosakonda- korrigeeritud valuravi. Seejärel teostatud kogu keha CT- diagnoositud hulgimüeloom, luudestruktsiooniga lisamass sakrumis. • kiiritusravi • luuüdi siirdamine • Tänaseks haigus püsib kontrolli all. • Seljavalud püsivad.

KT vastus • Arvamus: Leid püsib dünaamikata, lisandunud fraktuuri ei ilmne. Närvijuurte selget haaratust ega kompressiooni ei sedasta.

Hulgimüeloom • on täiskasvanutel hematoloogiliste kasvajate seas esinemissageduselt teisel kohal. • Müeloomtõbi on B-rakuline lümfoproliferatiivne haigus, mis tekib plasmarakkude klonaalse paljunemise tagajärjel. • Keskmine vanus diagnoosimisel 55 aastat. M sagedamini kui N • Laborinäitajatest on iseloomulik kõrge veresete, samuti erilise valgu esinemine veres ja uriinis. Röntgenipildil võib luudes näha müeloomikoldeid. • Ravi- keemiaravi, kiiritusravi, luuüdi siirdamine. Aga ka sümptomaatiline ravi ja jälgimine. • Müeloomihaigete keskmine elulemus on praegu 5 aastat ja 20 -25 % patsientidest elab kauem kui 10 aastat.

Kasutatud kirjandus. • Peeter Padrik, Hele Everaus, Onkoloogia õpik Arstiteaduskonna 4. kursusele, lk 99, 2013 • Symptom sorter 5 th editition, Keith Hopcroft, Vincent Forte, 2014 • The Merck Manual 20 th edition, 2018 • Ralf Küppers, Andreas Engert, ja Martin-Leo Hansmann, Hodgin Lymphoma, J Clin Invest. 2012 • ON SOME MORBID APPEARANCES OF THE ABSORBENT GLANDS AND SPLEEN. , READ JANUARY 10 TH AND 24 TH, 1832 - veebiversioon • https: //www. kliinikum. ee/ho/info-haiguste-kohta/2 uncategorised/110 -hulgiueeloom

Tänan kuulamast!