Patologie rt jazyka a sliznice dutiny stn II

Patologie rtů, jazyka a sliznice dutiny ústní II. Doc. MUDr. Jan Laco, Ph. D.

Souhrn • Nádory benigní x maligní • Nádory epiteliální x mezenchymální x maligní lymfomy • Maligní nádory: 90 % SCC • Nepravé nádory (pseudotumory)

Epiteliální nádory • povrchový epitel • dlaždicobuněčný papilom • + condyloma acuminatum, M. Heck • epiteliální prekurzorové léze • dlaždicobuněčný karcinom (SCC) • malé slinné žlázky

Dlaždicobuněčný papilom • • benigní nádor dlaždicobuněčného epitelu děti + dospělí 3. – 5. dekáda, ↑ muži ? HPV infekce 50 % případů (2, 4, 6, 7, 10, 40) tvrdé a měkké patro, ret, jazyk, gingiva měkká polypovitá květákovitá bělavá léze, 1 cm solitární x mnohočetné (děti, HIV infekce) léčba: excize

Prekancerózy dutiny ústní a hltanu • prekancerózní choroby • epidemiologické studie – ↑ riziko SCC • epiteliální prekurzorové léze • léze s alterovaným epitelem a ↑ rizikem progrese SCC

Prekancerózní choroby • lichen planus • • dif. dg. lichenoidní léze, lichenoidní leukoplakie 1 -5 % pts. SCC v průběhu 10 let • lupus erythematosus • 2 % pts SCC dolního rtu • orální submukózní fibróza • 5 -8 % pts SCC • terciární syfilis, xeroderma pigmentosum, epidermolysis bullosa dystrophicans • Plummer-Vinsonův syndrom – SCC hypofaryngu

Orální submukózní fibróza • Indie, JV Asie (Čína, Tchaj-wan) • žvýkání betelu • areková palma (arekolin, nitrosaminy), pepřovník betelový, Ca(OH)2 • symetrická fibróza tváře, měkkého patra a rtu • sliznice vybledlá jinak normální • Mikro: subepiteliální fibróza až hyalinizace • epitel: atrofie dysplázie (25 % pts. ) • limitované otevření úst

Epiteliální prekurzorové léze • leukoplakie + erytroplakie • def. : ložiska převážně bělavé nebo červenavé barvy na sliznici dutiny ústní, která nelze diagnostikovat jako jinou dobře definovanou nozologickou jednotku • dg. per exclusionem • ± popisný termín • nelze strhnout ze sliznice !!! • + ORL, gynekologie

Leukoplakie • idiopatická x kuřácká • homogenní x nehomogenní • muži > ženy • střední a vyšší věk

Homogenní leukoplakie • • • uniformní vzhled v celém rozsahu plochá neprominující léze povrch hladký x rozbrázděný různý rozsah ostré ohraničení různá lokalizace (tvář, retromolárně, spodina, jazyk) • Mikro: hyperkeratóza, dysplastické změny vzácně

Nehomogenní leukoplakie • • • nemá uniformní vzhled v celém rozsahu ploché x nodulární x verukózní léze + červenavé okrsky = erytroleukoplakie, skvrnitá l. různý rozsah ostré ohraničení různá lokalizace • Mikro: hyperkeratóza ± dysplastické změny

Erytroplakie • • • = erytroplázie vzácnější plochá event. vkleslá léze ostré ohraničení prosvítání krevních cév ± zánět • Mikro: atrofie + ↑ dysplastické změny ± SCC!

LCP klasifikace • Velikost (lesional size, L) • L 1 …≤ 2 cm • L 2 … > 2 cm a ≤ 4 cm • L 3 … > 4 cm • Klinický vzhled (clinical aspect, C) • C 1 … homogenní • C 2 … nehomogenní

LCP klasifikace • Patologický vzhled (pathological features, P) • • P 1 … bez dysplázie P 2 … lehká dysplázie P 3 … střední dysplázie P 4 … těžká dysplázie • x alternativně P 0 vs. P 1 • WHO 2017: low grade x high grade dysplázie

Rizikové faktory • • • alkohol, kouření, žvýkání tabáku, betel, +RA vyšší věk + ženské pohlaví nehomogenní leukoplakie + erytroplakie nodularity + ulcerace postero-laterální jazyk, spodina DÚ, retromolární oblast, patrové oblouky • velká a dlouhotrvající léze • náhlá změna preexistující léze • dysplastické změny při mikroskopickém vyšetření

Klinická dif. dg. leukoplakií • Frikční hyperkeratóza • Orální lichen planus (plakovitá forma) • Chronická kandidóza

Klinické poznámky • s bioptickým vyšetřením lze vyčkávat max. 3 týdny • homogenní leukoplakie – SCC 1 -5 % v průběhu 5 let • CAVE rizikové léze + počínající SCC !!! • regrese je možná (ret, tvář) • chirurgická léčba • chemoprevence ? ? ? – retinoidy

Proliferativní verukózní leukoplakie • • vzácná agresivní forma leukoplakie etiologie ? ? ? > 60 let M: Ž… 1: 4 tvářová sliznice (ženy) + jazyk (muži) izolovaná leukoplakie multifokální exofytická léze lokální recidiva … 70 % případů progrese SCC (běžný), event. verukózní karcinom

Aktinická cheilitida • • cheilitis abrasiva praecancerosa prekanceróza retní červeně ~ solární keratóza kůže 50 let, muži dlouhodobá expozice slunečnímu (UV) záření dolní ret bělavá x zarudlá ložiska, trhliny, praskliny, krvácení Mikro: hyperkeratóza x atrofie ± dysplázie, zánět, elastoidní degenerace kolagenu • progrese SCC … 10 -20 % případů

Dlaždicobuněčný karcinom • = spinocelulární karcinom, squamous cell carcinoma • „Karcinom s dlaždicobuněčnou diferenciací vznikající ze slizničního epitelu a vyskytující se zejména v 5. a 6. dekádě u jedinců s abúzem alkoholu, kouřením a žvýkáním tabáku. “ (WHO 2017)

Epidemiologie – Globocan 2012 • SCC dutiny ústní • muži … 198. 975 případů … 2, 6 % všech malignit • ženy … 101. 398 případů … 1, 5 % všech malignit • SCC orofaryngu • muži … 115. 131 případů … 1, 6 % všech malignit • ženy … 27. 256 případů … 0, 4 % všech malignit

Etiologie – hlavní faktory • SCC dutiny ústní a orofaryngu • nikotinismus (75 % případů) • aktivní (cigarety + ↓ dýmky) + pasivní kouření • žvýkání tabáku + betel • abúzus alkoholu (75 % případů) • high risk HPV – SCC orofaryngu (25 -80 %) • UV záření – SCC rtu

Etiologie – možné faktory • špatná orální hygiena ± ztráta zubů • nízký socioekonomický status • transplantace hematopoetických buněk

Lokalizace • dutina ústní • ret (dolní), přední 2/3 jazyka, spodina, gingiva, tvář, tvrdé patro • orofarynx • patrové mandle, kořen jazyka, měkké patro • nádorová duplicita ! • synchronní x metachronní

Klinické projevy • většina nádorů diagnostikována v pokročilém stádiu • absence skríningových programů – úloha PZL • časné stádium (1/3 pts. ) • • asymptomatické leukoplakie + erytroplakie • pokročilé stádium (2/3 pts. ) • • exofytický květákovitý útvar + nehojící se vřed bolest, obtížné otevírání úst, žvýkání, mluvení, polykání, potíže se zubní protézou, kašel, krvácení, zápach z úst

Klinické projevy • první projev krční lymfogenní metastáza • FNAC + exstirpace biopsie • primární ložisko malé • SCC orofaryngu a nasofaryngu • patrová mandle + kořen jazyka + nosohltan + sinus pyriformis + valecula epiglotica

Biologické chování • lokální šíření + krční lymfogenní metastázy • submandibulární, submentální, jugulo-digastrické • vzdálené metastázy vzácně • podrůstání normální sliznice • SCC jazyka a mandle • infiltrace čelistí (↑ DČ) • častá lokoregionální recidiva (R 1/R 2 … 85 %)

Karcinom rtu • • nejčastější lokalita muži >>> ženy dolní ret (střední třetina) časná diagnóza ↓ lymfogenní metastázy (submentální LU) dobrá prognóza (5 leté přežití > 90 %) ! nehojící se léze rtu 2 -3 týdny biopsie !

Karcinom jazyka • • nejčastější intraorální lokalizace postero-laterální část jazyka pozdní diagnóza (+ spodina DÚ) rychlý růst + pod normální sliznicí perineurální šíření ↑ lymfogenní metastázy (bilaterálně) špatná prognóza

Další lokalizace • • spodina DÚ – špatná prognóza tvářová sliznice – špatná prognóza tvrdé patro – infiltrace kosti, špatná prognóza gingiva a alveolární sliznice – DČ, špatná prognóza • retromolárová krajina – špatná prognóza

Diagnostika • klinické vyšetření • probatorní biopsie – stanovení diagnózy • zobrazovací metody • primární ložisko + krční LU ± plíce/játra • UZ, CT, MRI, PET-CT • ± FNAC lymfatické uzliny • ? ? ? sentinelová lymfatická uzlina • výsledek = c. TNM klasifikace

Mikroskopické vyšetření • dlaždicobuněčný karcinom, NOS • • rohovějící nerohovějící – orofarynx verukózní - ↑ prognóza bazaloidní - ↓ prognóza papilární - ↑ prognóza vřetenobuněčný - ↓ prognóza akantolytický - ↓ prognóza adenoskvamózní - ↓ prognóza ?

Verukózní karcinom • • • varianta SCC; Ackermannův karcinom příznivé biologické chování starší muži; žvýkání tabáku na podkladě (proliferující) verukózní leukoplakie bělavý bradavičnatý exofytický tumor pomalý růst + expanzivní šíření ↑ lokální recidiva ↓ lymfogenní metastázy ! progrese běžný SCC

Mikroskopické vyšetření • • typing grading hloubka invaze angioinvaze perineurální šíření vztah k resekčním okrajům extrakapsulární šíření v LU = p. TNM klasifikace

Principy léčby • multidisciplinární tým • stomatologie + ORL + radiodiagnostika + onkologie + patologie • chirurgická léčba • resekce primární ložiska + krční disekce • vyšetření a p. TNM klasifikace patologem • radioterapie (70 Gy; zevní x brachy-) • chemoterapie (cis-platina) • biologická léčba (cetuximab)

Prognóza • • • 5 leté přežití: stádium I … 60 % stádium II … 46 % stádium III … 36 % stádium IV … 23 %

Klinická dif. dg. erozí/ulcerací • • dlaždicobuněčný karcinom traumatické defekty aphthosis maior pemphigus vulgaris erozivní lichen planus histiocytóza z Langerhansových buněk bisfosfonátová osteonekróza čelisti

HPV-pozitivní vs. HPV-negativní SCC HPV-pozitivní HPV-negativní muži >/= ženy (? ) 30 -50 let (? ) sexuální chování muži > ženy 50 -70 let kouření + alkohol orofarynx pokročilý p. N stage nerohovějící SCC dutina ústní pokročilý p. T stage rohovějící SCC

HPV-pozitivní vs. HPV-negativní SCC HPV-pozitivní HPV-negativní CDKN 2 A (p 16) overexprese IHC pozitivní TP 53 (p 53) inaktivace v. E 6 IHC fokální delece, hypermetylace IHC negativní TP 53 (p 53) mutace IHC pozitivní

Lepší prognóza HPV+ SCC • HPV+ vs. HPV- … 5 -year survival • Lassen (2009): 62 % vs. 26 % • Fischer (2010): 57 % vs. 27 % • HPV+ vs. HPV- … 3 -year survival • Ang (2010): 84 % vs. 57 % • HPV+ SCC jsou chemoradiosenzitivní • Různé molekulárně genetické změny • Různá aktivita imunitního systému

Keratoakantom • nádor kůže obličej + ret • dospělí • ? varianta SCC s tendencí ke spontánní regresi cca 4 -12 měsíců • vznik … 6 -12 týdnů • kulovitá prominence s centrální vkleslinou s rohovými hmotami

Nádory malých slinných žláz • • 9 -23 % všech nádorů slinných žláz patro + rty (horní) + tvář cca 50 % nádorů MSŽ je maligních benigní nádory • pleomorfní adenom, myoepiteliom, bazocelulární adenom, kanalikulární adenom, duktální papilomy • maligní nádory • mukoepidermoidní karcinom, adenoidně cystický karcinom, polymorfní LG adenokarcinom, kribriformní adenokarcinom jazyka/MSŽ, světlobuněčný adenokarcinom

Benigní mezenchymální nádory • • • fibrom obrovskobuněčný fibrom lipom hemangiom lymfangiom leiomyom nádor z granulárních buněk schwannom, neurofibrom osteom – viz patologie čelistí

Fibrom • • • benigní nádor vazivové tkáně x v DÚ spíše hyperplastická léze při chronické iritaci iritační pseudofibrom + fibrózní epulis nejčastější měkkotkáňové zduření; dospělí kdekoli v DÚ: rty, gingiva, jazyk, tvář, … solitární nebo mnohočetné tuhé uzly kryté normální nebo sekundárně změněnou sliznicí • Mi: vazivová tkáň ± metaplastická osifikace • + obrovskobuněčný fibrom • léčba: excize

Lipom • • • benigní nádor z tukové tkáně méně častý v DÚ měkké žlutavé zduření z tvářového tukového tělesa Mikro: tuková tkáň - zralé adipocyty ± fibrolipom léčba: excize dif. dg. : atypický lipomatózní tumor (ALT)

Hemangiom • • • hamartomy/malformace - děti pravé nádory z vazoformativní tkáně - dospělí predilekce pro HN – kůže obličeje + DÚ (jazyk) lokalizovaná léze x difúzní (naevus flammeus) Sturge-Weberův syndrom • + hemangiomatóza mening, epilepsie, mentální defekty • modrofialové ploché nebo nodulární léze • Mikro: kapilární x kavernózní x smíšený • léčba: excize, kryochirurgie, sklerotizace

Pyogenní granulom • • = lobulární kapilární hemangiom ± zánět exuberantní granulační tkáň ? chronická iritace (hrana zubu, výplň, …) kůže + sliznice (dutina ústní + retní červeň) děti + ženy (gravidita) jazyk + gingiva (epulis) rychlý růst + polypoidní krvácející léze (ulcerace) lokální recidiva možná; iritační pseudofibrom

Lymfangiom • • • méně častá malformace / pravý nádor 50 % přítomno při narození predilekce pro HN – povrchové x hluboké jazyk (makroglosie), rty, krk (hygroma coli cysticum) bledé průsvitné hladké nebo uzlovité léze Mikro: tenkostěnné cévní prostory s lymfou ± lymfocyty • léčba: excize

Nádor z granulárních buněk • • • benigní nádor, Abrikosovův tumor, myoblastický myom histogeneze ? , Schwannovy buňky 50 % oblast hlavy a krku, jazyk 2 x častěji ženy, 40 -60 let klinicky: nebolestivé zduření 1 -2 cm + normální sliznice Mikro: objemnější buňky s granulární eozinofilní cytoplazmou (PAS+, lyzozómy) • slizniční změny (30 %) – pseudoepiteliomatózní hyperplázie – dif. dg. : SCC • léčba: exstirpace

Schwannom • • • benigní nádor PNS – pouze Schwannovy buňky = neurilemom, neurinom vzácnější v DÚ, jazyk nebolestivé zduření ~ fibrom Mikro: • • Antoni A – vřetenité bb. s protaženými jádry, někdy sešikování jader (Verocayova tělíska) Antoni B – neuspořádané myxoidní partie • léčba: excize

Neurofibrom • benigní nádor PNS – Schwannovy bb. + perineurální bb. + fibroblasty • vzácnější v DÚ • nebolestivé zduření ~ fibrom • součást neurofibromatózy • Mikro: • vřetenité bb. + kolagenní vlákna ± žírné bb. • léčba: excize

Ektomezenchymální chondromyxoidní tumor • vzácný benigní nádor (40 případů) • nebolestivé zduření na hřbetě přední části jazyka • Mikro: kulaté či polygonální bb. v myxoidním stromatu • léčba: exstirpace

Maligní mezenchymální nádory • Fibrosarkom • Liposarkom (ALT) • Kaposiho sarkom • Leiomyosarkom • Rhabdomyosarkom

Maligní mezenchymální nádory • • relativně vzácné rhabdomyosarkom + Kaposiho sarkom jakýkoli věk rychlý destruktivní růst + hematogenní metastázy

Low-grade myofibroblastický sarkom • • • „intermediární (vzácně metastazující)“ dospělí predilekce pro oblast hlavy a krku + jazyk klinicky: nebolestivé zduření ! lokální recidiva !

Maligní lymfomy • • • 2. nejčastější zhoubné nádory hlavy a krku 3 -5 % zhoubných nádorů DÚ Waldayerův okruh + sliznice DÚ CAVE HIV+ pts. patrové mandle + patro + gingiva + jazyk rychle rostoucí zduření kryté intaktní sliznicí • + krční lymfatické uzliny !

Maligní lymfomy • • difúzní velkobuněčný B lymfom (DLBCL) lymfom z buněk plášťové zóny (MCL) folikulární lymfom (FL) MALT lymfom (MZL) Burkittův lymfom (BL) extranodální NK/T buněčný lymfom, nazální typ myeloidní sarkom

Metastázy • gingiva + jazyk • karcinom prsu, plic, ledvin, prostaty

Nepravé nádory • granuloma fissuratum • papilární hyperplázie patrové sliznice • epulis

Granuloma fissuratum • = epulis fissuratum, protézou indukovaná hyperplázie • špatně padnoucí protéza mírný pohyb • bolest dekubitus hojení nebolestivá slizniční duplikatura • Mikro: zmnožení vazivové tkáně ± zánět • léčba: excize

Papilární hyperplázie patra • • papilární/nodulární hyperplázie patrové sliznice palatinální papilomatóza starší pts. , imunosuprese (HIV+) pod protézami (špatně padnoucí, ↓ hygiena, noc) ± trauma, infekce (Candida) asymptomatická léze tvrdého patra Mikro: cévnatá vazivová tkáň ± zánět + hyperplázie epitelu

Epulidy • • • = solitární zduření na gingivě x hyperplázie gingivy epi + ulon … na dásni ? chronická iritace frontální úsek chrupu + vestibulární strana široce přisedlé, z oblasti mezizubní papily povrch normální x exulcerovaný léčba: excize důležité je mikroskopické vyšetření !!! dif. dg. : maligní nádor !!!

Epulidy • epulis „granulomatosa“, „hemangiomatosa“ • ~ granulační tkáň, pyogenní granulom • epulis fibromatosa • ~ (pseudo)fibrom • epulis gigantocellularis • epulis congenita • epulis gravidarum • ~ pyogenní granulom

Epulis gigantocellularis • • • = obrovskobuněčná epulis = periferní obrovskobuněčný granulom méně častá hyperplastická (? ) léze, ↑ ženy marginální gingiva zubů před stálými moláry měkká modrofialová afekce Mikro: cévnatá vazivová tkáň + krvácení + obrovské mnohojaderné bb. ~ osteoklasty • riziko lokální recidivy (10 %) • velmi vzácně projev hyperparatyreózy

Epulis congenita • • = kongenitální epulis z granulárních buněk vzácná léze nejasného původu přítomna při narození měkké zduření na alveolární sliznici (maxila) 10 x častější u dívek ! může způsobit poruchu dýchání ! Mikro: ~ nádor z granulárních buněk (ale odlišná IHC), velké buňky s granulární cytoplazmou; není pseudoepiteliomatózní hyperplázie epitelu • léčba: excize, spontánní regrese

Orální pigmentace • endogenní • melanin • hematogenní pigmenty • exogenní

Melaninové pigmentace • rasově podmíněná pigmentace • melanotická makula (slizniční melanóza) • kuřácká melanóza • melanocytární (pigmentový) névus • maligní melanom • Peutz-Jeghersův syndrom • Addisonova choroba

Rasově podmíněná pigmentace • nejčastější typ orální pigmentace • Afričané, Asiaté (východní), Hispánci • gingiva • NE vestibulární plocha rtu • + sekundární pigmentace jiných lézí (lichen) • ± kosmetický problém

Melanotická makula • drobné ploché pigmentované skvrny • rty (mizí s věkem) + sliznice DÚ (patro, gingiva) • náhle vzniklé ploché skvrny • Mi: zmnožení melaninu v bazální zóně epitelu + inkontinence pigmentu subepiteliálně • + Peutz-Jeghersův syndrom • orální melanoakantom • proliferace melanocytů a keratinocytů

Kuřácká melanóza • stimulace melanocytů složkami kouře • pigmentace na tvářích, dásních a patře • stop kouření - může vymizet ~ měsíce

Melanocytární névus • stejná problematika jako kůže • patro + gingiva • névové buňky • junkční ± možná progrese do melanomu • intramukozální • smíšený • + modrý névus

Maligní melanom • vzácný nádor v DÚ (0, 5 % zhoubných nádorů DÚ) • etiologie neznámá • pigmentovaný x nepigmentovaný nádor • 40 -60 let • patro • Mikro: atypické melanocyty • prognóza špatná

Celkové choroby • Peutz-Jeghersův syndrom – cirkumorální pigmentace + rty + DÚ – hamartomatózní polypy střeva – riziko kolorektálního karcinomu • Addisonova choroba – ↑ MSH – ↑ melanin – genitál + bradavky – DÚ – šedočerné grafitové skvrny – tvář, jazyk, dáseň

Hematogenní pigmentace • krvácení • hemochromatóza – šedomodrá pigmentace patra a tváří – hemosiderin

Exogenní pigmenty • amalgámová tetováž • otrava těžkými kovy (Pb, Bi, Ag, As, Au) • léky (hormony, kontracepce, platina) • grafit (tužka, děti)

Amalgámová tetováž • fragmenty amalgámu • poblíž zubních oblouků • ~ 5 mm, tmavě modrá až černá ložiska • Mi: hnědočerná depozita podél kolagenních vláken a v okolí cév ± zánět, granulomatózní reakce • léčba: excize

Klinická diferenciální diagnostika • erytroplakie (erytroplázie) • hemangiom • Kaposiho sarkom • teleangiektázie, varixy jazyka • pyogenní granulom • obrovskobuněčná epulis • mapovitý jazyk • glositis rhomboica mediana • erytematózní kandidóza