Patologie rt jazyka a sliznice dutiny stn I

Patologie rtů, jazyka a sliznice dutiny ústní I. Doc. MUDr. Jan Laco, Ph. D.

Souhrn • infekční stomatitidy • neinfekční stomatitidy • choroby rtu a jazyka

Terminologie • Stomatitida • Cheilitida • Glositida • Gingivitida

Puchýřnaté onemocnění • standardní histopatologické vyšetření • fixovaná tkáň • z okraje vředu • imunofluorescenční vyšetření • nativní (nefixovaná) tkáň • z normální sliznice

Infekční stomatitidy • • • Herpetická stomatitida Herpes zoster Cytomegalovirová stomatitida Infekční mononukleóza Hand-foot-mouth disease HPV virózy Tuberkulóza Syfilis Kandidóza

Herpes simplex virus přímý kontakt epidermotropismus + neurotropismus intraepiteliální puchýř + IN inkluze (Lipschutzovy) HSV 1 – orální (líbání) – primární – h. gingivostomatitida – reaktivace – h. labialis HSV 2 – genitální, perianální (STD) – M: balanopostitida, proktitida – F: vulvitida, cervicitida, proktitida infekce novorozence komplikace: ezofagitida, hepatitida, encefalitida

Herpetická gingivostomatitida tvrdé patro, hřbet jazyka, gingiva bolestivé puchýřky 2 -3 mm – eroze / vřídky horečka, celkové příznaky, krční lymfadenopatie hojení cca 10 dní perzistence viru v ggl. trigeminale

Herpes labialis reaktivace viru … 20 -30 % pts. spouštěč: rýma, infekce HCD, UV záření, menstruace, emoce, stres, zubní protéza … prodromální parestézie, pálení, svědění, erytém puchýř (za několik hodin), mukokutánní junkce rtu prasknutí (dny), event. výsev nových puchýřků hojení cca 10 dnů bez jizvy sekundární infekce !

Herpetické infekce primární a sekundární formy jsou infekční herpetické paronychium stomatologů !

Varicella-zoster virus plané neštovice x pásový opar - herpes zoster (shingles) reaktivace z ggl. senzitivních nervů – 10 -20 % pts. imunosuprese, HIV, DM dospělí (6. - 7. dekáda) unilaterální !!! bolestivé vředy v jednom dermatomu – trup - interkostální nn. – obličej – n. V/I. – h. z. ophthalmicus

Herpes zoster prodromální stádium celkové příznaky unilaterální puchýřky na kůži obličeje a v DÚ cca 7 dní bolest jako bolest zubů krční lymfadenopatie CAVE herpes zoster ophthalmicus – keratitida ! sekundární infekce komplikace: postherpetická neuralgie

Infekční mononukleóza kissing disease, děti, adolescenti horečka + celkové příznaky tonzilitida (pseudomembranózní) + LU + splenomegalie (ruptura!) + játra (hepatitida) petechie na sliznici měkkého patra (Holzelovo znamení)

Vlasatá leukoplakie jazyka • • téměř pouze u AIDS !!! EBV virus laterální okraje jazyka bělavé plošky s nerovným povrchem Mi: hyperkeratóza NE prekanceróza !!! indikátor snížené imunity špatná prognóza event. spontánní regrese

Cytomegalovirus infekční slina, krev, moč, mléko, STD IN inkluze („soví oči“) infekce asymptomatická (80 % dospělých má Ab) dospělí – AIDS, imunosuprese dutina ústní: bolestivé vředy jako afty solitární, velké, mělké vředy na patře a gingivě dg. : mikroskopie + IHC kauzální úloha ? ? ?

Hand-foot-mouth disease Coxsackie virus A (A 16) menší epidemie (školní kolektivy) vysoce nakažlivá, přímý kontakt inkubační doba 3 -10 dní ± celkové příznaky, NE krční lymfadenopatie DÚ: drobné ± bolestivé vřídky, měkké patro kůže: exantém/puchýře na prstech HK a DK, hýždích hojení cca 7 dní herpangina – zadní část DÚ + hltan

HPV virózy 1. verruca vulgaris 2. verruca plana 3. dlaždicobuněčný papilom 4. condyloma acuminatum koilocyty 5. multifokální epiteliální hyperplázie (M. Heck) HPV 13, 32 Mi: akantóza + koilocyty + mitozoidní tělíska

Tuberkulóza • • • vzácná komplikace plicní TBC (0, 1 -5 % pts. ) sekundární léze; infikované sputum ± bolestivý vřed s navalitými okraji kořen/hřbet jazyka, patro, tvář krční lymfadenopatie – skrofulóza • Mi: granulomy s kaseózní nekrózou

Syfilis primární stádium - infekční tvrdý vřed (ulcus durum, chancre) ret + špička jazyka nebolestivý, 1 cm, kruhový/oválný, navalité okraje, indurovaná spodina regionální lymfadenopatie spontánní hojení (6 -9 týdnů) ± jizva

Syfilis sekundární stádium - infekční 1 -4 měsíce po infekci; 20 % pts. má orální projevy celkové příznaky generalizovaná lymfadenopatie kožní a slizniční léze kůže: nebolestivý makulární exantém na trupu DÚ: serpiginózní vředy a špekovité pláty na mandlích, hranách jazyka a rtech

Syfilis terciární stádium (za 3 -5 let) - neinfekční gumma – nebolestivé zduření – nekróza – okrouhlý vřed s vyseknutými okraji – výrazná jizva/destrukce patro (perforace) + jazyk (rozbrázděný) + mandle leukoplakie (centrální části) hřbetu jazyka – prekanceróza SCC !!!

Kandidóza akutní kandidóza – thrush (pseudomembranózní) – akutní ATB kandidóza chronická kandidóza – stomatitida indukovaná protézou – chronická hyperplastická kandidóza – chronická mukokutánní kandidóza – erytematózní kandidóza angulární stomatitida

Thrush (pseudomembranózní) imunodeficit + imunodeficience anémie potlačení normální bakteriální ústní flóry ATB xerostomie HIV

Thrush (pseudomembranózní) měkké a křehké bělavé plaky lze je strhnout – zarudlá sliznice ± bolestivé tvrdé a měkké patro, hřbet jazyka Mi: hyperplastický epitel + zánět + kandida

Akutní ATB stomatitida • vzácnější komplikace ATB léčby • zarudnutí celé sliznice • podobný obraz při xerostomii (SS)

Stomatitida indukovaná protézou dobře padnoucí horní protéza brání slinám proniknout k sliznici kandidóza – erytém limitovaný na oblast pod protézou + angulární stomatitida = chronická erytematózní / atrofická kandidóza = součást protetické stomatitidy

Chronická hyperplastická kandidóza muži středního věku tuhý adherující nepravidelný drsný plak hřbet jazyka a tvářová sliznice (za komisurami) ± angulární stomatitida prekanceróza pro SCC ? (nízké riziko? )

Chronická mukokutánní kandidóza Familiální mukokutánní kandidóza Difúzní mukokutánní kandidóza nejtěžší forma + bakteriální infekce Syndrom endokrinopatie a kandidózy thrush v dětství AI polyglandulární syndrom I (Addisson + hypoparatyreóza) Pozdní mukokutánní kandidóza thymom – myasthenia gravis

Erytematózní kandidóza • HIV+ pacienti • červenavé plošky • tvrdé patro – hřbet jazyka – měkké patro

Angulární stomatitida únik sliny obsahující kandidu ústními koutky + jiné formy kandidózy + Staphylococcus aureus

Neinfekční stomatitidy • • Traumatické léze/vředy Recidivující afty (aftózní stomatitida) Behcetova choroba Lichen planus Lupus erythematosus Pemphigus vulgaris Pemphigoid Erythema multiforme

Traumatické vředy • zubní protéza • bukální a lingvální sulkus • bolestivé, žlutá spodina a červený lem • ostrý zub • jazyk + tvářová sliznice • hojení po eliminaci příčiny – dny • CAVE sebepoškozování !

Recidivující afty • aftózní stomatitida • nejčastější choroba sliznice DÚ • 10 -25 % populace • etiologie nejasná

Recidivující afty • genetická dispozice • pozitivní RA, HLA ? ? ? • trauma • x afty většinou na netraumatizovaných místech • infekce • streptokoky? ? ? , viry? ? ? – neprokázáno • imunologické abnormality • Ab? ? ? , IMK? ? ? – neprokázáno

Recidivující afty • gastrointestinální systém • malabsorpce - 5 % pts. s afty má céliakii • hematologické poruchy • 20 % pts s afty - deficit Fe, vitaminu B 12 a folátu • mikro- / makrocytóza • hormony, stres • neprokázáno

Recidivující afty muži ženy dětství vrchol adolescence ústup většinou zdraví nekuřáci vznik bolestivých vřídků v pravidelných intervalech (3 -4 týdny) x vzácně kontinuálně • spontánní hojení bez jizvy po cca 7 -10 dnech • tvářová sliznice, sulky, hrany jazyka (nerohovějící epitel) • •

Aphthosis minor • nejčastější • nerohovějící sliznice • mělké vředy 5 -7 mm • žlutavá spodina a červený lem • jeden nebo více lézí

Aphthosis maior • • • vzácnější větší vředy několik cm perzistence několik měsíců + hřbet jazyka + gingiva hojení jizvou ~ týdny, měsíce • dif. dg. maligní nádor

Herpetiformní afty • • • vzácnější nerohovějící sliznice mělké vředy 1 -2 mm desítky a stovky lézí mohou splývat rozsáhlý erytém kolem lézí

Recidivující afty • mikroskopie nepříznačná • ulcerace + smíšený zánětlivý infiltrát • dif. dg. karcinom

Behcetova choroba • • • etiologie neznámá – autoimunita? orální afty + ulcerace genitálu + oko + kůže častá v Turecku, Iránu, Číně a Japonsku muži (Blízký Východ) x ženy (USA) 20 -40 let genetická dispozice • HLA B 12 – slizničně-kožní typ • HLA B 5 – oční typ • HLA B 27 – artritický typ • cévy – vaskulitida + trombózy

Behcetova choroba • orální afty • sporadické, ± 1. příznak, měkké patro + oblouk • ulcerace genitálu • bolestivé vředy na skrotu nebo vulvě • postižení oka • hypopyon, iridocyklitida, chorioretinitida • kožní léze • erythema nodosum, tromboflebitida • artritida, GIT, CNS, …

Lichen planus • častá mukokutánní choroba • etiologie nejasná • autoimunita? • T-lymfocyty? • ženy … 65 % pts. • 40 let • neléčená choroba přetrvává 10 a více let

Lichen planus – morfologie • striae (Wickhamovy) • nejčastější forma • bělavá retikulární kresba • palpovatelné, tužší • atrofie • červenavá ložiska striae

Lichen planus – morfologie • eroze • mělké eroze kryté žlutavým fibrinem striae • perzistence • plaky • počáteční fáze, jazyk a tvářová sliznice

Lichen planus – distribuce • dutina ústní • • • tvářová sliznice (zadní část) hřbet + hrany jazyka gingiva – deskvamativní gingivitida, význam plaku? vzácně spodina DÚ a patro často symetrické postižení • příznaky • • striae – asymptomatické, zhrubění sliznice atrofie a eroze – citlivost až bolestivost • kůže • • svědící papuly, 2 -3 mm, striae flexorové plochy předloktí a zápěstí

Lichen planus – mikroskopie • hyperorto-/para-keratóza • akantóza (zuby pily) • subepiteliálně pásovitý lymfocytární infiltrát (CD 8+) • exocytóza • destrukce dermoepidermální junkce • Civattova tělíska • atrofie, eroze

Lichen planus – klinické poznámky • diferenciální diagnostika • • lichenoidní léze (polékové) kandidóza, kandidová superinfekce lupus erythematosus leukoplakie biopsie léčba – topicky kortikosteroidy prekanceróza pro SCC ? (1 -1, 5 % pts. ) dispenzarizace!

Lichenoidní léze • polékové + Grinspanův syndrom (AH + DM) • chronické hepatopatie – hepatitida C • mechanické dráždění dentálním materiálem • GVHD ------------------------------ • chronická ulcerující stomatitida • antinukleární Ab x epiteliím (protein CUSP/p 63)

Lupus erythematosus • • systémový a diskoidní lupus anti ds. DNA orální léze napodobují lichen planus 20 % pts. orální projevy bělavé plošky, striae, atrofie, eroze často unilaterální, event. patro 30 % pts. Sjögrenův syndrom xerostomie motýlovitý exantém na obličeji

Lupus erythematosus • • atrofie akantóza PAS+ ztluštění BM epitelu a stěn cév (IMK) pásovitý lymfocytární zánět + perivaskulární + periadnexální • nekrotizující vaskulitida

Pemphigus vulgaris • vzácné autoimunitní puchýřnaté onemocnění • ženy, 40 -60 let • kůže + sliznice (50 -70 % pts. ) – dutina ústní (někdy první) • puchýře mělké bolestivé povrchové eroze • Nikolského příznak pozitivní • gingiva, patro, tvářová sliznice • průběh někdy fulminantní • imunosupresivní léčba • mortalita … cca 5 -15 %

Pemphigus vulgaris • auto. Ab x desmoglein 1 a 3 (desmozómy) • hypersenzitivita II typ • akantolýza • intraepiteliální suprabazální puchýř • Tzankovy buňky • imunofluorescence – Ig. G + C 3 síťovina

Slizniční pemphigoid • • vzácné autoimunitní puchýřnaté onemocnění = cikatrikující pemphigoid ženy, 60 let sliznice – dutina ústní, rohovka kůže • puchýře mělké bolestivé povrchové eroze jizva • Nikolského příznak pozitivní • gingiva, patro, tvářová sliznice • průběh pomalý • topická imunosupresivní léčba

Slizniční pemphigoid • auto. Ab x BP-1 (hemidesmozómy) • odloučení epitelu v místě BM • subepiteliální puchýř • imunofluorescence – Ig. G + C 3 lineární

Erythema multiforme • • • mukokutánní onemocnění spouštěč – herpes, mykoplazma, léky atak – 3 -4 týdny výsev lézí ~ 10 dní recidiva za několik měsíců ± systémové příznaky

Erythema multiforme • • • rty – edém, krusty, krvácení DÚ – erytém + eroze kryté fibrinem ± konjunktivitida kůže – targetoidní léze ± puchýře Mi: intraepiteliální + subepiteliální puchýř zánět

Alergická stomatitida • • potraviny - bílkoviny, sacharidy, aditiva léčiva, kovy ústní kosmetika erytém, edém, puchýře, eroze bolestivost ------------------------atopický ekzém (ret), alergická cheilitida periorální dermatitida, angioedém

Eozinofilní vřed • • = traumatický vřed …? jazyk + gingiva vřed – dif. dg. karcinom Mi ~ histiocyty, eozinofily X NE Langerhansovy bb. dif. dg. : SCC, histiocytóza X, T-lymfom spontánní hojení

Cheilitis • Cheilitis simplex • osychající rty + deskvamace epitelu - šupinky • eroze a ragády • spontánně vymizí x recidiva • Cheilitis exfoliativa • • • dlouhodobé patologické nadměrné rohovění epitelu silné a tuhé šupiny eroze, ragády, fisury + sekundární infekce adolescenti, ženy ortodontické anomálie, ústní dýchání, součást dermatóz

Cheilitis • Impetigo contagiosa • • • kožní pyodermie, stafylokoky, streptokoky děti, kůže obličeje (nikoliv sliznice DÚ) klinicky: zarudlé plošky + puchýřky s hnisavým obsahem hojení 1 -2 týdny impetiginizace: sekundární bakteriální kontaminace kožních afekcí (HSV) • Cheilitis flegmonosa • komplikace: přechod infekce žilními spojkami do dutiny lební – hnisavá tromboflebitida sinus cavernosus + hnisavá leptomeningitis

Cheilitis • Cheilitis granulomatosa • Melkersson-Rosenthalův syndrom • makroglosie (80%) + lingua plicata (66%) + obrna lícního nervu (33%) • klinicky: bolestivý zarudlý oteklý ret • spontánní vymizení x recidivy (měsíce - roky) • Mikro: granulomatózní cheilitis • dif. dg. : sarkoidóza, Crohnova choroba, TBC

Cheilitis • Cheilitis glandularis • • vzácná ? etiologie: vývody SŽ ústí mimo DÚ na retní červeni muži středního věku cheilitis glandularis simplex (Puentova choroba) • produkt SŽ zasychá v podobě krust • cheilitis glandularis suppurativa (Baelzova choroba) • sekundární bakteriální a mykotická infekce • bolestivost, edém, zarudnutí, zduření LU • cheilitis glandularis apostematosa (Volkmannova choroba) • abscesy, píštěle • ? prekanceróza • dif. dg. : periostitida odontogenního původu, cheilitis granulomatosa, impetiginizovaný herpes labialis

Citlivý / bolestivý jazyk • ulcerace • infekční x neinfekční + nádory • glositida • zarudlý vyhlazený bolestivý jazyk • anémie sideropenická + megaloblastová • bolestivý normální jazyk • předchází glositidě • psychogenní

Sideropenická anémie • • • nedostatek Fe mikrocytární hypochromní anémie anemický syndrom DÚ: ± bolestivá zarudnutí (tvář, jazyk, spodina) + angulární cheilitida

Megaloblastová anémie • • • nedostatek vitaminu B 12, příp. folátu perniciózní anémie makrocytární hyperchromní anémie anemický syndrom DÚ: ± bolestivá zarudnutí (tvář, hřbet jazyka) + angulární cheilitida

Atrofická glositis • • • Moeller-Hunterova glositis perniciózní anémie, deficit Fe, vitaminová karence zarudnutí sliznice se zánikem papil + pálení porucha vnímání chuti, nesnášenlivost jídel + angulární cheilitis Plummer-Vinsonův syndrom (Kelly-Pattersonův): • • + dysfagie + koilonychie + sideropenická anémie orofaryngeální prekanceróza ? ? ?

Lingua villosa nigra (hairy tongue) • etiologie ? - kouření, antiseptika, zubní pasty • dospělí, asymptomatické • zmnožení (1 -2 dny) hnědého či hnědočerného povlaku na hřbetu jazyka od sulcus terminalis apikálně • diskolorace – bakteriální produkty • Mikro: nadměrné rohovění nitkovitých papil • recidiva možná

Glossitis rhombica mediana • • etiologie ? dospělí, asymptomatická x mírná bolest zarudlé políčko ve střední čáře střední třetiny hřbetu Mikro: ztráta nitkovitých papil, hyperplázie epitelu, ± Candida

Makroglosie • • kongenitální hemangiom nebo lymfangiom Downův syndrom linguální štítná žláza endokrinopatie (akromagalie) • amyloidóza

Frikční keratóza • • • dlouhodobá mechanická iritace přikusování, ostrý zub, protéza různá lokalizace, tvář bělavé plošky bledé denzní, hrubé Mikro: hyperkeratóza po odstranění příčiny – regrese

Stomatitis nicotinica • • • kuřácká leukokeratóza dlouhodobí kuřáci dýmek asymptomatické postižení patrové sliznice bělavé zabarvení patra + tečkovité červenavé body Mikro: hyperkeratóza + akantóza + zánět SŽ + hyperkeratóza v ústní vývodu • stop kouření – vyhojení ~ měsíce • statisticky zvýšené riziko SCC, ale ne v místě patrové sliznice

Veruciformní xantom • • 5. -7. dekáda gingiva bělavá nebo červenavá léze ~ cm přisedlý nebo stopkatý bradavičnatý povrch dif. dg. : papilom, leukoplakie, SCC Mikro: pěnité makrofágy (tuk)

Pseudoepiteliomatózní hyperplázie • mikroskopický termín, NE diagnóza • výrazná hyperplázie dlaždicobuněčného epitelu reaktivní povahy • dif. dg. SCC • chronická iritace, okraje vředů, hojící se rány, místo předchozí biopsie, infekce, mukokutánní choroby, v blízkosti nádorů, …