Patologie GIT Z Kol Jcen aludek a duodenum

Patologie GIT Z. Kolář Jícen Žaludek a duodenum Tenké střevo Appendix Tlusté střevo Konečník Peritoneum

Patologie GIT Jícen Malformace vrozené atrézie, esofagotracheální píštěl Regresívní změny dekubitální vřed Varixy zdroj krvácení, při jaterní cirhóze Záněty (ezofagitidy) korozívní (poleptání) nebo přestupem z okolí, vyjímečně herpetická e. , mykotická e. , flegmonózní e. (kolem vbodnutých cizích těles), chronická e. (v divertikulech) Změny průsvitu rozšíření (ektázie, divertikl – trakční, pulzní), zúžení (stenóza, atrézie) Nádory karcinomy (nejčastější nádory, obyčejně epidermoidní, méně často žlazové, souvislost s Barrettovým jícnem), leiomyom

Patologie GIT Vývoj karcinomů jícnu Dlaždicobuněčné karcinomy Multiple LOH Amplification of CMYC, EGFR, CYCLIN D 1, HST 1… Overexpression of Cyclin D 1 LOH at 3 p 2; LOH at 9 p 31 LOH 3 p 14 (FHIT); LOH 17 q 25 (TOC) TP 53 mutations Normal oesophagus. Oesophagitis Invasive. SCC Low-grade High-grade intraephitelial neoplasia Amplifikace nebo nadměrná exprese genu CCND 1/PRAD 1 pro cyklin D 1 (postihuje 50 -60% případů, výhradně ve skupině

Patologie GIT Vývoj karcinomů jícnu Adenokarcinomy Barrettův jícen

Patologie GIT Vývoj karcinomů jícnu Adenokarcinomy

Patologie GIT Vývoj karcinomů jícnu Adenokarcinomy 5 -leté přežití méně než 20% pacientů. 50% případů karcinomu jícnu byla nalezena LOH 9 p a následně mutace MTS 1 genu LOH (13 q 14) – gen pro nádorový supresor Rb mutace p 53 amplifikace části 11. chromosomu (11 q 13) amplifikace nebo nadměrná exprese genu CCND 1/PRAD 1 pro cyklin D 1 (50 -60% případů výhradně ve skupině spinocelulárních karcinomů) Se zvýšenou expresí cyklinu D v nádorech jícnu může souviset nalezená zvýšená exprese autokrinních růstových faktorů EGF a TGF.

Patologie GIT ŽALUDEK 1. MALFORMACE (vrozená hypertrofická stenóza pyloru) 2. PORUCHY CIRKULACE (venostatický katar, hemoragie) 3. VŘEDOVÁ CHOROBA (akutní peptický vřed, chronický peptický vřed) 4. ZÁNĚTY a) Gastritis acuta (nejčastěji na podkladě podráždění potravou nebo alergické reakce) b) Gastritis chronica (typ A, B – Helicobacter pylori,

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Patologie GIT ŽALUDEK 5. NÁDORY – a) benigní – leiomyom a leiomyoblastom, benigní pseudolymfom, adenom (tubulární, vilózní, tubulovilózní) b) maligní – leiomyosarkom, maligní lymfom (různé typy) karcinom (adenokarcinom papilární, tubulární, mucinózní, z prstencových buněk, skvamózní = spinocelulární karcinom, adenoskvamózní karcinom, nediferencované a neklasifikované karcinomy) pozn. : na základě makroskopického obrazu dělíme karcinomy na: ca planum, polyposum, patenaeforme, skirhoticum, diffusum, gelatinosum c) pseudotumory – hamartom (Peutz-Jeghersův polyp,

Patologie GIT Poznámky k problematice karcinomu žaludku Na světě ročně hlášeno asi 650 000 nových případů (nejvíce v Japonsku, nejméně v USA a Kanadě). V České republice 4. nejčastější nádor, přibližně 4 000 nových případů ročně (11. místo na světě). Nejčastější lokalizace: pylorus, antrum, malé zakřivení. Prognosticky nepříznivé faktory: způsob stravování, druh stravy (nitrosaminy, ryby, zelí), snížení acidity žaludeční šťávy, mnohočetná

Patologie GIT Poznámky k problematice karcinomu žaludku Nejčastější způsob metastazování: lymfogenně do uzlin perigastrických a břišních paraaortálních, hematogenně do jater a kostní dřeně. Častá je karcinóza peritonea. Nejčastější komplikace: stenóza pyloru (kachaxie, zvýšení rizika perforace) hemoragie (maléna) perforace (peritonitis, píštěl)

Patologie GIT Klinicko-patologická klasifikace karcinomů žaludku 1) Na základě stanovení stupně diferenciace – tzv. „gradingu” a) podle ICD-O (International Classification of Diseases for Oncology) 4 stupně: I 31 nádor maligní diferencovaný I 32 nádor maligní středně diferencovaný I 33 nádor maligní nízce diferencovaný I 34 nádor maligní anaplastický

Patologie GIT Klinicko-patologická klasifikace karcinomů žaludku 2) Na základě stanovení stupně pokročilosti – tzv. „stagingu” Vypracována řada klasifikačních systémů platných pouze pro určitou anatomickou oblast. Obecnou platnost má TNM klasifikace: T 0 -T 4, N 0 -N 4, M 0 -M 1 Existují stadia: I) T 1 N 0 M 0 II) T 2 N 0 M 0 III) T 3, N 0 M 0, T 1 -3 N 1 M 0 IV) T 4 N 0 -1 M 0, T 1 -4 N 2 -3 M 0, T 1 -4 N 1 -4 M 1

Patologie GIT Některé pojmy častěji používané v patologii žaludku foveolární hyperplasie = proliferace a protažení žaludečních jamek směrem k muscularis mucosae při gastritidě glandulární hyperplasie = proliferace vrstvy žaludečních žlázek intestinální metaplasie = výskyt pohárových buněk v epitelu žaludeční sliznice kolická metaplasie = intestinální metaplasie s tvorbou kyselého hlenu podobného hlenu tlustého střeva Ménétriova choroba = stav, kdy během hypertrofické gastritidy dochází k silnému lymfatickému edému submukózy, který ve svém důsledku vede k úniku krevních bílkovin

Patologie GIT Vývoj karcinomů žaludku Dvě rozdílné signální dráhy pro vývoj špatně diferencovaných a dobře diferencovaných karcinomů žaludku (Tahara 1995). Málo diferencované karcinomy, které jsou zpravidla totožné s difusním typem karcinomu dle Laurenovy klasifikace, vznikají přímo z normálních buněk Klíčovou úlohu při jejich vývoji hraje vznik genetické nestability a defekty reparačních mechanismů. Dobře diferencované karcinomy, konzistentní se skupinou intestinálního typu karcinomu dle Laurenovy klasifikace, prodělávají během vývoje typická morfologická mezistadia přes intestinální metaplasii, adenom a různé stupně dysplasie. Na počátku celého transformačního postupu stojí opět vznik genetické nestability v metaplasticky změněných buňkách. V poslední době se ukázalo, že v etiologii velké části karcinomů

Patologie GIT Vývoj karcinomů žaludku Málo diferencované karcinomy (1) Pro zahájení vývoje vedoucího přímo ke vzniku časného karcinomu však musí dojít k defektům p 53 a alelické ztrátě c-MET (onkogen kódující transmembránovou tyrosin kinázu s funkcí receptoru pro SF/HGF). (2) Pro další vývoj karcinomu vedoucí k lokálnímu růstu a větší agresivitě jsou nutné LOH (1 p), snížení až vymizení exprese cadherinu, nadměrné expresi TGF a změnám jeho receptoru (TGFR) a rovněž k chybné transkripci CD 44. (3) Schopnost metastazovat pak je předurčena LOH (7 q), amplifikací genu c-MET a KSAM (člen rodiny receptorů

Patologie GIT Vývoj karcinomů žaludku Dobře diferencované karcinomy Pro vznik adenomu jsou důležité mutace p 53, Kras a APC. Vývoj dysplastických změn, směřujících ke vzniku časného karcinomu, je spojen s LOH (5 q), kde se nachází gen APC a se ztrátou p 53. K tomu se přidružují změny typu nadměrné exprese c-MET. Vývoj směrem k více agresivnějšímu a progredujícímu karcinomu je do jisté míry podobný jako u výše popisovaného málo diferencovaného karcinomu (to znamená změny TGFR a CD 44). Rozdíly spočívají v tom, že u této dráhy nenastává ztráta exprese cadherinu, místo LOH krátkého raménka 1. chromosomu se objevují LOH dlouhého raménka (1 q. LOH) a bývají časté delece dlouhého raménka 18. chromosomu, které jsou místem genu DCC („deleted in colorectal cancer“). Rovněž genetické změny predisponující vývoj metastatického fenotypu žaludečního karcinomu

Patologie GIT Laurénova klasifikace karcinomů žaludku (Laurén, P. : Acta Pathol. Microbiol. Scand. 64: 31, 1965) Dělí karcinomy žaludku: 1) Intestinální typ (asi 40% ca žaludku) – obyčejně zachovalé tubulární struktury, někdy s papilárně nebo solidně utvářenými ložisky, jádra velká, hyperchromatická, časté mitózy. 2) Difuzní typ (asi 50% ca žaludku) – obyčejně tvořen solidně utvářenými masami buněk nebo drobnějšími buněčnými shluky se zřetelnou disociací, jádra drobnější, často pyknotická, mitózy těžko hodnotitelné. Vztah k prognóze: 3) Smíšený typ (asi 10% ca žaludku) Difuzní typ častěji metastazuje (ve více jak 90% případů) a délka přežití je kratší (asi 90% případů umírá do 3 let).

Karcinom žaludku

Patologie GIT STŘEVO 1. MALFORMACE (aplasie, stenóza a atresie, Meckelův divertikl atd. ) 2. PORUCHY CIRKULACE (ischemie, hemoragie) 3. ZÁNĚTY – obecně enteritis, podle místa postižení se pak dělí na: duodenitis, jejunitis, ileitis, appendicitis, colitis, proctitis a) Enteritis catarrhalis acuta (asijská cholera, salmonelózy, bakteriální a jiné intoxikace). Příznaky: hyperémie, edém, zánětlivá celulizace (lymfo-, plasmo-, leuko-)

Abdominální tyfus

Patologie GIT STŘEVO c) Enteritis pseudomembranosa et ulcerosa (bacilárnía amébová dysenterie, antrax, yersiniové infekce, stafylokokové infekce). Příznaky: typický pablánový zánět, zánětlivá celulizace (neutro-, makro-), později ulcerace. Colitis ulcerosa chronica: neznámá etiologie, postižení distálních úseků tlustého střeva PREKANCERÓZA! Komplikace: abscesy, píštěle, krvácení, vznik karcinomu.

Pseudomembranózní kolitida

Ulcerace střeva u DIC

Divertikulóza tlustého střeva

Patologie GIT STŘEVO d) Enteritis phlegmonosa et abscedens (pyogenní bakterie) e) Appendicitis – rudimentaria (Aschoffův primární infekt), ulceróza, flegmonóza, abscendens, gangrenóza, chronica (empyem, hydrops, mukokéla) f) Střevní tbc – vznik vředů g) Crohnova choroba (ileitis terminalis): nejasná etiologie, postiženi mladší jedinci. Příznaky: cyanóza postiženého úseku se ztluštěním stěny – obraz hadice, tvorba vředů a píštělí. Mikroskopicky hyperémie,

Patologie GIT STŘEVO 4. MALABSORPČNÍ SYNDROM – soubor příznaků u chorob s poruchami trávení, vstřebávání, sekrece a motility střeva. Celkové příznaky: průjem, hubnutí, slabost, bledost, nechutenství, pálení jazyka, krvácivé projevy atd. Dělíme na: 1) primární (příčina v eterocytech) 2) sekundární (příčina mimo enterocyty)

Patologie GIT STŘEVO Primární malabsorpci dělíme na: a) selektivní malapsorpci = defekty ve vybavení kartáčového lemu enterocytů enzymy a přenašeči. Jde o defekty vrozené nebo získané. Příklady: nedostatečnost enzymů štěpících laktózu, sacharózu, izomaltózu, aktivujících trypsinogen (tzv. enterokináza), transportujících glukózu, galaktózu a různé aminokyseliny. DEFEKT LZE PROKÁZAT JEN HISTOCHEMICKÝM VYŠETŘENÍM b) celiakální sprue (glutenová enteropatie) = defekty disacharidáz kartáčového lemu vedoucí k nesnášenlivosti glutenu – lepku.

Patologie GIT STŘEVO Sekundární malabsorpce vzniká při různých enteritidách, zejména při Crohnově chorobě a tbc, dále po celkovém ozářen léčbě cytostatiky, nedostatku bílkovin (kwashiorkor) a Whippleově chorobě (lipodystrofila intestinalis). Postiženi především muži středního věku. Přiznaky: snížení a rozšíření střevních klků, ve sliznici množství velkých polygonálních buněk s pěnovitým plasmatem. Jde o makrofág obsahující neutrální lipidy a PAS+ srpkovitá tělíska (fagocytované actinomycety – Tropheryma whippelli).

Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida, srovnání

srovnání: Crohnova nemoc a Ulcerozní kolitida

Crohnova nemoc

Crohnova nemoc

Crohnova nemoc, granulom

Crohnova nemoc, granulomy

Ulcerózní kolitida, dysplasie žlázek

Patologie GIT Změny polohy a průsvitu střeva a) Enteroptóza (Glénardova nemoc) – sklesnutí břišních orgánů b) Volvulus – otočení střeva a mesenteria kolem osy c) Strangulace – uskřinutí střeva (srůsty, v kýle apod. ) d) Invaginace – vsunutí úseku střeva do jiného úseku (intususceptum, intususcipiens) e) Ileus – neprůchodnost střeva (mechanický = okluzní, strangulační; dynamický = paralytický, spastický) f) Hirschsprungova nemoc (megacolon congenitum, děti, zácpa, zvětšení břicha, hypetrofie svaloviny střeva, hlavně rektosigmoidea, chybí gangliové bb. myenterického a submukózního plexu, jediná léč - resekce) g) Divertikl – výchlipka střeva vně (vrozené = mají vlastní svalovinu, např. Meckelův divertikl; získané = nemají vlastní svalovinu, jsou dosti často mnohočetné, pak hovoříme

Hirschprungova nemoc, ileum

Patologie GIT Nádory tenkého střeva a) benigní – leiomyom a leiomyoblastom, lipom, hemangiom, lymfangiom, neurinom, adenom (tubulární, vilózní, tubulovilózní), karcinoid (argentafilnní, non-argentafinní, smíšený). b) maligní – leiomyosarkom, maligní lymfom (různé formy), karcinom (adenokarcinom, mucinózní adenokarcinom, karcinom z prstencových buněk, nediferencovaný a neklasifikovaný karcinom). c) pseudotumory – hamartom (Petz-Jeghersův polyp, juvenilní polyp) heterotopie (pankreatická, gastrická), zánětlivý polyp (tzv. eosinofilně granulomatózní polyp), „adenom” z Brunnerových žlázek, benigní lymfoidní polyp a hyperplasie, endometrióza.

Polyp střeva

Maligní lymfom střeva, CD 20+

Patologie GIT Nádory appendixu a) benigní – mucinózní cystadenom, karcinoid (argentafinní non-argentafinní, karcinoid z pohárkových buněk). b) maligní – karcinom (adenokarcinom, mucinózní adenokarcinom, neklasifikovaný karcinom). c) pseudotumory – hamartom (Peutz-Jeghersův polyp, juvenilní polyp hyperplastický (metaplastický) polyp, endometrióza.

Patologie GIT Nádory tlustého střeva a) benigní – leiomyom a leiomyoblastom, lipom, hemangiom, lymfangiom, neurinom, adenom (tubulární, vilózní, tubulovilózní), adenomatóza, karcinoid (argentafinní, non-argentafinní, smíšený). b) maligní – leiomyosarkom, maligní lymfom (různé typy), karcinom (adenokacinom = až 90% všech nádorů tlustého střeva, mucinózní adenokarcinom, karcinom z prstencových buněk, rohovějící – skvamózní, adenoskvamózní, nediferencovaný a neklasifikovaný). c) pseudotumory – hamartom (Peutz-Jeghersův polyp a polypóza, juvenilní polyp a polypóza), heterotopie (gastrická), zánětlivý polyp (tzv. eosinofilně granulomatózní polyp), hyperplastický (metaplastický) polyp, benigní lymfoidní polyp, colitis cystica profunda, endometrióza.

Patologie GIT Nádory análního kanálu Benigní nádory a pseudotumory podobné předchozímu. Maligní nádory – karcinom epidermoidní – skvamózní ca, bazaloidní karcinom (varianta skvamózního karcinomu napodobujícího bazocelulární karcinom kůže, mající však na rozdíl od tohoto nádoru vysokou malignitu se sklonem ke generalizaci – tzv. kloakogenní karcinom), mukoepidermoidní karcinom, adenokarcinom (rektálního typu, z análních žláz, uv anorektální píštěle), nediferencovaný a neklasifikovaný karcinom, maligní melanom (melanoblastom).

Patologie GIT Poznámky k problematice karcinomu tlustého střeva a rekta Za 20 let se počet úmrtí na toto onemocnění v České republice zdvojnásobil. Celkový počet nově hlášených onemocnění u nás je něco přes 11 000 případů ročně. Pravděpodobně většina karcinomů tračníku a rekta vzniká na bázi adenomu. Adenomové léze jsou v naší populaci velmi časté. Americké studie uvádí postižení až 10% osob nad 40 let. Maximum výskytu adenomů spadá do periody kolem 60 let. Studiem individuálních případů pacientů, kteří odmítli operační zákrok ukázala, že mezi dg. adenomu a vznikem karcinomu uběhl perioda 5 až 30 let.

Patologie GIT Poznámky k problematice karcinomu tlustého střeva a rekta Pravděpodobnost vzniku karcinomu na bázi adenomu je individuálně rozdílná a pro její vyjádření se používá termín – maligní potenciál. Na základě empirie je možné pozorovat adenomové polypy ložisky invazivního karcinomu v přímé kontinuitě. Frekvence výskytu těchto nálezů závisí na velikosti adenomu, jejich

Patologie GIT Šíření karcinomů tlustého střeva a rekta K šíření dochází jednak lokálně – prorůstáním do okolních struktur, jednak metastazováním lymfatickou nebo hematogenní cestou. Lymfatickými uzlinami první etáže jsou uzliny perikolické, presakrální a anorektální. Uzlinami druhé etáže jsou uzliny při radixu mesenteria, paraaortální, ilické a inguinální. K hematogennímu metastazování dochází především do jater.

Patologie GIT Ukazatelé prognózy karcinomů tlustého střeva a rekta 1) Lokalizace primárního nádoru (nádory colon ascendens mají výrazně lepší prognózu). 2) Věk pacienta (vrchol výskytu je kolem 60 let věku. Pod touto hranicí je prognóza horší než nad ní). 3) Hladina CEA v séru před operací (vysoká hladina CEA znamená horší prognózu).

Patologie GIT Dukesova klasifikace karcinomů střev (Dukes, C. E. : Proc. R. Soc. Med. 30: 371, 1937) Rozeznává tři základní stadia: A) Infiltrace sliznice bez prorůstání do muscularis mucosae. B) I. Infiltrace muscularis mucosae. II. Přestup přes muscularis mucosae a infiltrace tukové tkáně v okolí serózy. C) Infiltrace typu B I nebo B II s postižením lymfatických uzlin. Vztah k prognóze: U stadia A 100% šance na uzdravení (5 leté přežití), u stadia B 5 leté

Dukesova klasifikace střevních karcinomů

Patologie GIT Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta Hereditární karcinomy tlustého střeva a rekta Tvoří asi 25% karcinomů této oblasti Netvoří homogenní skupinu. Kromě dobře poznaných jednotek jako jsou hereditární nepolypózní kolorektální karcinom (HNPCC), která tvoří asi 5% všech karcinomů tlustého střeva a karcinomu při familiární adenomatózní polypóze (FAP), tvořící jen asi 1% všech kolorektálních karcinomů, existuje ještě poměrně rozsáhlá skupina karcinomů s familiárním

Patologie GIT Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta Sporadické karcinomy (SC) Představují asi 3/4 (75%) karcinomů této oblasti Karcinomy při FAP a také většina (85 -90%) sporadických karcinomů a familiárních karcinomů, které nesouvisí s HNPCC nebo FAP, vznikají v na základě chromosomální nestability, zatímco všechny HNPCC a zbytek (10 -15%) ostatních karcinomů vzniká v souvislosti s indukovanou

Patologie GIT Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta Karcinomy jejichž vznik a vývoj souvisí s chromosomální nestabilitou se vyvíjí na podkladě postupných genetických změn v buňkách kolorektální sliznice a mají řadu morfologicky definovaných mezistupňů. Jsou přesně definovány mutace a delece jednotlivých onkogenů a nádorových supresorů. Pro změnu normálního epitelu v dysplastický je nezbytná LOH 5 q, mutace nebo dalece APC a amplifikace myc. Hypometylace DNA potom vede k vývoji adenomů. Mutace genu K-ras a delece DCC na 18 q ke vzniku adenomu s těžkou dysplasií. Po LOH 17 p a mutaci p 53 může dojít ke vzniku invazivního karcinomu.

Patologie GIT Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta Vogelsteinův model vývoje karcinomů tlustého střeva a rekta hypometylace DNA LOH 17 p a mutace p 53 Normální Dysplastický Adenom s těžkou Karcinom Metastázy epitel dysplasií LOH 5 q mutace K-ras delece nm 23 mutace nebo delece APC delece DCC na 18 q LOH

Patologie GIT Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta Karcinomy jejichž vznik a vývoj souvisí s mikrosatelitní nestabilitou tvoří okolo 15% sporadických a do jiných skupin nezařaditelných nádorů, které vykazují mikrosatelitní nestabilitu označovanou někdy jako RER pozitivitu (replication error). Sporadické nádory s touto charakteristikou mají řadu vlastností podobných HNPCC. Jsou totiž často diploidní nebo blízce diploidní, vyskytují se v pravé části tračníku a mají lepší prognózu. U pacientů s HNPCC je tato nestabilita způsobena mutacemi genů odpovědných za opravu chybného párování (zejména h. MLH 1 a h. MSH 2). Tyto mutace vedou ke zvýšené incidenci bodových mutací a delecí/inzercí v krátkých opakujících se sekvencích DNA – tzv. mikrosatelitech. To je doprovázeno rovněž zvýšenou frekvencí mutací

Karcinom tlustého střeva a divertikulóza

Adenokarcionom střeva, PAS+

Patologie GIT Peritoneum 1. PATOLOGICKÝ OBSAH DUTINY BŘIŠNÍ (ascites, haemascos = haemoperitoneum, pneumoperitoneum, cholascos, pseudomyxom peritonea, corpus liberum) 2. PERITONITIS a) exudativní (cirkumskriptní, difusní) b) produktivní (včetně tzv. Curschmannovy choroby = fibrózně hyperplastická polyserozitida) c) specifická (tbc) 3. NÁDORY mezoteliom (benigní i maligní nádor vyskytující se ve formách: papilární, adenomatoidní, fibromatózní, přechodné) karcinóza peritonea (metastatický rozsev nádorových

Patologie GIT Peritoneum 4. HERNIE pravá (souvislý kryt peritoneem) nepravá (není souvisle krytá peritoneem) – tzv. prolap Pravá hernie se dělí na zevní a vnitřní. Na každé hernii rozlišujeme 1) kýlní vak 2) kýlní obsah 3) kýlní branku Vnější hernie mohou být: a) inguinální boční b) inguinální střední c) femorální d) obturační e) pupečníková f) břišní v jizvě g) brániční h) hiátová (skluzná, paraezofageální) Komplikace: uskřinutí!