Patologie enskho pohlavnho stroj Prof MUDr Jan Laco

Patologie ženského pohlavního ústrojí Prof. MUDr. Jan Laco, Ph. D.

Souhrn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

1. Vulva l Vrozené vady a regresivní změny l Záněty l Dystrofie l Pseudotumory l Nádory

Vrozené vady a regresivní změny l Hypertrofie klitoris – kongenitální adrenogenitální syndrom (21 -hydroxyláza) Senilní atrofie l Edém l – povšechný hydrops – lymfedém – filarióza, lymphogranuloma venereum l Varicosis vulvae – těhotenství, porod

Záněty – vulvitis/vulvovaginitis l predispoziční faktory – pokles imunity (DM, urémie, podvýživa, ATB) l bakteriální l l l virové l l l HSV 2 HPV (condyloma acuminatum, VIN/SIL) mykotické l l kapavka (N. gonorrhoeae) syfilis (T. pallidum) – ulcus durum + condylomata lata + gummata granuloma inguinale (Klebsiella granulomatis) lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis L 1 -L 3) Candida spp. (DM) parazitární l Trichomonas vaginalis, Enterobius vermicularis

Dystrofie = nenádorové epitelové léze l klinicky leukoplakie – ploché bělavé plochy l histologicky dvě formy: l – Lichen sclerosus (et atrophicus) l l postmenopauza, autoimunita ? ? ? Mi: atrofie dlaždicobuněčného epitelu, redukce adnex, hyalinóza horního kória, pod ním pás kulatobuněčné zánětlivé infiltrace sklerotická stenóza vulvy a introitu – klinicky kraurosis vulvae 1 -4% pts. – dlaždicobuněčný karcinom vulvy !!! – Lichen simplex chronicus (dlaždicobuněčná hyperplazie) l l hyperplastický epitel s hyperkeratózou, NE atypie NE riziko karcinomu

Pseudotumory l caruncula urethralis – červenavý bolestivý drobný útvar při zevním ústí uretry – příčina - opakované infekce – histologicky – zánětlivý pseudotumor l cysty – kožní adnexa (ateromy) – Bartholiniho žláza l retenční (až 5 cm), může se infikovat (absces), bolest

Benigní nádory l condyloma acuminatum (hrotnatý kondylom) – etiologie – HPV (low-risk typy 6, 11), STD – mnohočetné květákovité červenohnědé výrustky (mm-cm) – vulva + perineum, perianální krajina – Mi: dlaždicobuněčný papilom – papilomatóza, akantóza, parakeratóza, dyskeratóza - koilocyty (koilos – prázdný) l nádory z kožních adnex – nejčastěji papilární hidradenom

Benigní nádory l Hluboký „agresivní“ angiomyxom – mladé ženy – 2. - 3. dekáda – ~ cysta Batholiniho žlázy – Mi: hypocelulární myxoidní stroma + cévy – lokální recidiva l Angiomyofibroblastom l Celulární angiofibrom

Dysplázie – vulvární intraepiteliální neoplázie (VIN) l 2 etiopatogenetické cesty – diferencovaný VIN – mutace TP 53 – běžný VIN – HPV (high-risk typy – 16, 18, 31) l poruchy architektoniky a vyzrávání epitelu l buněčné atypie – hyperchromázie, zvýšení N/C poměru, mitózy l grading: d-VIN x u-VIN I-III (LSIL x HSIL)

Vulva – prekancerózy terminologie = LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) u-VIN I, plochý kondylom, koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum … def. : HPV-pozitivní = HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) u-VIN II, u-VIN III, CIS, M. Bowen = diferencovaný VIN

Maligní nádory l dlaždicobuněčný karcinom – – nejčastější maligní nádor vulvy asi 5 % nádorů ženského genitálu po 60. roce, v současné době věkový pokles etiologie l l – – + HR-HPV + mladší kuřačky + u-VIN … 30% SCCa - HR-HPV + starší ženy + d-VIN/LSet. A … 70% SCCa Ma: leukoplakie x exofytický x endofytický ulcerovaný Mi: různě diferencovaný SCCa lokální šíření + LU 5 -leté přežití: 85% (stádium I) x 50% (stádia II, III)

Maligní nádory l Extramamární Pagetova choroba – intraepiteliálně se šířící karcinom l l apokrinní anogenitální žlázky primárně v epidermis z progenitorové buňky – Ma: mapovitá ložiska ~ dermatitis, ekzém – Mi: Pagetovy bb. v epidermis objemné se světlou cytoplazmou PAS+ – bez invaze – perzistence několik let, NE metastázy – invaze - metastázy

Maligní nádory l Maligní melanom – 3 -5% maligních nádorů vulvy l Adenokarcinom l Bazocelulární karcinom (kůže)

Souhrn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Vagina l Vrozené vady a regresivní změny l Záněty l Adenóza l Pseudotumory l Dysplazie l Nádory

Vrozené vady a regresivní změny Ageneze, atrézie l Vagina septa l Vagina duplex l Cysty Gartnerova kanálu l Senilní atrofie l Nekróza (postradiační) + píštěle l Poranění – porod, kriminální potrat l Hematokolpos l

Záněty – kolpitis (vaginitis) + vulvitis + cervicitis l svědění, výtok (fluor, leukorea) l predispoziční faktory l – hypoestrogenismus, DM, těhotenství, vymizení normální flóry (Döderleinův lactobacil), alkalizace poševního prostředí (norma p. H 4, 5), ATB l colpitis emphysematosa – těhotenství, spontánně zmizí l dysmikrobie – NE zánět, porucha ekosystému – bakteriální vaginóza – Gardnerella vaginalis

Adenóza l přítomnost žlazového epitelu místo dlaždicobb. nerohovějícího epitelu vagíny – endocervikální x tubární / endometriální – červenavá ložiska – dlaždicobb. metaplázie + zánět – bez příčiny x syntetický estrogen diethylstilbestrol – riziko: světlobuněčný adenokarcinom (1 / 1000)

Pseudotumory l fibroepiteliální polyp l endometrióza l implantační cysty z dlaždicobb. epitelu v jizvě po episiotomii l dysontogenetické cysty l granulační tkáň (caro luxurians), např. po hysterektomii

Dysplázie - Va. IN l vaginální intraepiteliální neoplázie l LSIL x HSIL l často společně s u-VIN a CIN l stejná etiologie (HR-HPV) i morfologie l Va. IN je vzácnější

Vagina – prekancerózy - terminologie = LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) VAIN I, plochý kondylom, koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum … def. : HPV-pozitivní = HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) VAIN II, VAIN III, CIS …

Nádory l benigní – vzácné, mesenchymální (leiomyom, fibrom) l maligní – karcinom l l 1 -2 % všech gynekologických nádorů dlaždicobuněčný (90 %) – 6. dekáda, na podkladě Va. IN – šíření per continuitatem, píštěle (močový měchýř, rektum) – metastázy do lymfatických uzlin, 5 leté přežití: 40 -50% l adenokarcinom – endometroidní – světlobuněčný (60% z těhotenství udržovaného DES, 17 let) – embryonální rhabdomyosarkom (sarcoma botryoides) l nádor dětského věku (většinou do 5 let)

Souhrn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Děložní čípek l ektocervix (dlaždicobuněčný epitel) l endocervix (cylidrický epitel) l skvamo-kolumnární junkce l mezi nimi transformační zóna

Děložní čípek l Záněty l Pseudotumory l Dysplazie l Nádory

Záněty - cervicitis l l l l časté, společně s vulvovaginitidou STD Streptokoky (S. agalactiae), stafylokoky, enterokoky, E. coli Ch. trachomatis, U. urealyticum HSV – indikace k SC akutní – mohou být eroze chronické – chronický zánětlivý infiltrát (folikulární cervicitis), hyperplázie sliznice (papilární cervicitis)

Pseudotumory l cystóza (ovulóza, ovula Nabothi) – překrytí ústí žlázek metaplastickým dlaždicobb. epitelem – retenční cysty endometrióza l endocervikální polyp l – – – 5% dospělých žen, krvácení solitární nebo mnohotný, event. protruze do vaginy až cm velikosti hyperplastická a zánětlivě změněná endocervikální sliznice NE prekanceróza

Dysplázie – cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN) oblast transformační zóny l etiologie – HR-HPV (16, 18, 31, 33), STD l 30 let, věk se snižuje !!!, stav imunitního systému l rizikové faktory (+ SCCa) l – perzistující infekce HR-HPV – časný věk v době prvního pohlavního styku – promiskuita a rizikový sexuální partner Mi: cytologické atypie + porucha architektoniky l dlaždicobb. - CIN I-III; endo. C – LG-CGIN+HG-CGIN l přechod do SCCa: CIN I – 2%, CIN II – 5%, CIN III – 20% l regrese: CIN I – 50 -60%, CIN III – 33% l

Hrdlo děložní • prekurzorové léze = LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) = CIN I, plochý kondylom, koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum … def. : HPV-pozitivní = HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) = CIN II, CIN III, CIS … = adenokarcinom in situ … HG-CGIN • zrušena LG-CGIN

Cervikální intraepiteliální neoplasie l prebioptická diagnostika – screening – kolposkopie – + Schillerův test – potření čípku Lugolovým roztokem normální epitel (glykogen) hnědý l dysplastický epitel bílý l – cytologie barvení dle Papanicolaoua l hodnocení dle Bethesda klasifikace l – L-SIL (low-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN I – H-SIL (high-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN II-III

Benigní nádory l condyloma acuminatum – nejčastěji na ektocervixu – lehce vyvýšené bělavé okrsky – histologicky viz vulva l mesenchymální – nejčastěji leiomyom – event. porodní překážka

Maligní nádory l dlaždicobuněčný karcinom – 75 % nádorů C na podkladě CIN v TZ > 95 % HPV+ 45 let, věkový pokles !!! Ma: exofytický x endofytický (ulcerace, deformace čípku) lokální šíření do těla děložního, vagíny, parametrií, do sousedních orgánů (rektum, moč. měchýř) – píštěle, stenóza ureterů (hydronefróza) – metastázy – LU, vzdálené pozdě – 5 leté přežití: I – 90%, II – 60%, III – 35%, IV – 10% – – – l adenokarcinom – 20 % nádorů C – 85– 90 % HPV+ l neuroendokrinní karcinom (malobuněčný) – 5%

Adenokarcinom děložního hrdla l l l Endocervikální adenokarcinom, běžný typ … 70– 90 % Mucinózní karcinom, NOS Mucinózní karcinom, gastrický typ Mucinózní karcinom, intestinální typ Mucinózní karcinom, prstenčitý typ Viloglandulární karcinom Endometroidní karcinom Světlobuněčný karcinom Serózní karcinom Mezonefrický karcinom Adenokarcinom smíšený s neuroendokrinním karcinomem

Souhrn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Děložní tělo l záněty l endometrioza l dysfunkční endometrium l hyperplazie endometria l pseudotumory l nádory

Záněty l záněty endometria (endometritis) – akutní l l po porodu, potratu (rezidua placenty, krevní koagula) pyogenní mikroorganismy (streptokoky) – ascendentní šíření hnisavý zánět, pokud znemožněn odtok hnisu – pyometra puerperální sepse (horečka omladnic) – chronická l l l patologické krvácení, bolesti, infertilita etiologie – kapavka, po porodu / potratu, nitroděložní tělísko – aktinomykóza, chlamydie, TBC lymfoplasmocelulární infiltrát v endometriu, specifický zánět (TBC)

Záněty l zánět myometria – myometritis – společně s endometritidou – endomyometritis – navazuje na porod či potrat – tromboflebitida děložních žil l záněty perimetria - perimetritis – přechod z myometria na přilehlé peritoneum – součást pelveoperitonitidy při šíření z tuby l záněty parametrií – parametritis (závěsný aparát děložní) – flegmonózní – příčina – penetrující poranění, gangrenózně rozpadlé nádory

Endometrióza l l = endometriální sliznice (žlázky+stroma) v abnormální lokalizaci endometriosis interna, adenomyosis (30 % žen) – v myometriu dělohy – z bazální zóny – menoragie, pelvialgie l endometriosis externa (10 % žen) – peritoneum malé pánve, tuba, vagina, ovaria, vulva, střevo, močový měchýř, břišní stěna, LU, plíce, srdce, kosti – z funkční zóny – účastní se menstruačního cyklu – vznik čokoládových cyst – neplodnost (30 % žen), dysmenorea, pelvialgie l patogeneze – regurgitační - implantace částeček endometria (např. v tubě, jizvě) – metaplastická - vznik v místě samém diferenciací z bb. sekundárního Mülleriánského systému – vaskulární / lymfatická diseminace

Krvácení z dělohy l patologické krvácení z dělohy – – kvantitativně (hyper- či hypo-menorea) časově (poly- či oligo-menorea) menoragie + metroragie krvácení premenarchální a postmenopauzální l příčiny – hemoragická diatéza, záněty, endometrióza, polypy, nádory benigní a maligní … + dysfunční endometrium l dysfunční endometrium – poruchy hormonálních regulací, někdy provázené dysfunkčním krvácením

Dysfunční endometrium l dysfunční nesekreční endometrium – kvantitativně nebo časově úchylné hladiny estrogenů l l snížená hladina – hypoproliferační až atrofické endometrium zvýšená hladina – hyperproliferační až hyperplastické endometrium – příčiny – anovulační cykly (nedojde k prasknutí zralého foliklu, nevzniká žluté tělísko - produkce estrogenů, málo gestagenů) l dysfunční sekretorické endometrium – nedostatečný či nadměrný účinek gestagenů l snížená hladina – hyposekretorické endometrium – příčina – luteální insuficience l l zvýšená hladina - hypersekretorické endometrium (obdoba změn v těhotenství s decidualizací stromatu) dysfunkční iregulární endometrium – nevyrovnaný vliv estrogenů a gestagenů – např. stromoglandulární disociace l hormonální terapie, hormonální antikoncepce

Hyperplázie endometria l příčina – hyperestrogenismus l l l exogenní podávání anovulační cykly nádory produkující estrogeny (ovarium), polycystická ovaria makroskopicky – vysoké endometrium (difúzně x fokálně) l simplexní x komplexní – již se nepoužívá l – simplexní – zmnožené žlázky i stroma (glandulárně cystická hyperplazie) – komplexní – redukce stromatu, architektonické abnormality bez atypií x s atypiemi … atypie = dysplázie l prekanceróza – atypická komplexní hyperplázie 20 -25% riziko endometriálního adeno. Ca l

Pseudotumory/tumory l korporální endometriální polyp – ohraničená hyperplazie žlázek proliferačního typu s fibrózním stromatem – solitární či mnohočetné (mm-cm), nejčastěji perimenopausálně l placentární polyp – zbytky placenty l adenomyom l l stroma navíc obsahuje hladkou svalovinu atypický polypózní adenomyom l benigní x lokální recidiva

Maligní nádory endometria l adenokarcinom endometria – nejčastější maligní nádor ženského genitálu – vrchol 55. - 65. rok – rizikové faktory (typ I) l l hypertenze, diabetes mellitus, obezita časná menarché a pozdní menopauza, neplodnost, anovulační cykly hyperestrogenismus (atypická komplexní hyperplázie) Lynchův syndrom – klinicky – postmenopauzální krvácení (dg. kyretáž) – makroskopicky l l polypózní forma - invaduje pozdě difúzní forma - invaduje brzy – šíření – myometrium, čípek, adnexa, malá pánev – metastázy pozdě – regionální LU, hematogenně vzácně – 5 leté přežití: I – 70 -90%, II – 70%, III – 50%, IV – 15%

Karcinom endometria l endometroidní l mucinózní l serózní l světlobuněčný l nediferencovaný

Karcinom endometria Typ II Výskyt 80 -90 % 10 % Věk 50 -60 70 Rizikové faktory estrogeny NE estrogeny Prekurzorová léze atypická hyperplázie endometriální intraepiteliální karcinom (EIC) Typing endometroidní mucinózní serózní světlobuněčný Grading G 1 -G 2 G 3 Genetické změny KRAS, PTEN, PIK 3, MSI, beta-catenin TP 53 prognóza dobrá špatná

Nádory endometriálního stromatu 45 let, krvácení l Mi: uniformní bb. obkružující cévy l Endometriální stromální nodulus l – Ma: dobře ohraničený žlutavý uzel – benigní l Endometriální stromální sarkom – infiltrace myometria a lymfatických cév – low-grade – lokální recidivy, pozdní metastázy – high-grade – agresivní nádor

Nádory myometria - leiomyom l l l nejčastější benigní nádor u žen, až 75 % žen fertilního věku 40 -50 let hormonálně dependentní – růst v graviditě, postmenopauzálně regrese l hereditární leiomyomatóza a renální karcinom (HLRCC) – AD dědičnost, mutace fumarát hydratázy l klinicky – dle polohy a velikosti – bolesti, krvácení, infertilita, porodní překážka l l Ma: tuhý, ohraničený uzel bělorůžové barvy, fascikulární mm-cm (i > 10 cm) solitární nebo mnohočetné (uterus myomatosus) lokalizace – submukózní l krvácení, polypoidní na stopce – až do cervikálního kanálu = myoma nascens, při uškrcení stopky – hemoragická infarzace – intramurální – subserózní (někdy též stopkaté)

Nádory myometria - leiomyom l mikroskopicky – protáhlé vřetenité buňky s eozinofilní cytoplazmou a doutníkovitými jádry – sekundární změny (edém, krvácení, hyalinizace, dystrofická kalcifikace) – vzácnější varianty l l l epiteloidní (polygonální buňky se světlou cytoplasmou) bizardní (obrobské monstrózní buňky s hyperchromními jádry, mitózy nejsou přítomny) celulární mitoticky aktivní intravenózní leiomyomatóza benigní metastazující leiomyom

Nádory myometria leiomyosarkom l l l vzácný nevzniká z leiomyomu vrchol – 60 let Mi: maligní nádor z hladké svaloviny mitózy, jaderné atypie, infiltrativní růst, nekrózy varianty – epiteloidní – myxoidní l 5 leté přežití: 40%

Smíšené nádory l karcinosarkom (MMMT) – – postmenopauza extrémně agresivní, invaze myometria, metastázy epitelová k. – nízce diferencovaný endometroidní/serózní sarkomatózní mezenchymální k. l l fibro-, leiomyo-: homologní smíšený nádor – karcinosarkom rhabdomyo-, lipo-, chondro-, osteosarkomatózní: heterologní smíšený nádor - MMMT – 5 leté přežití: 30% l adenosarkom – lokální recidiva

Jiné nádory l Adenomatoidní nádor – z mezotelií – tuba, ovarium, nadvarle – drobný uzel v myo- / perimetriu – benigní

Souhrn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Tuba uterina l torze – hemoragická infarzace l záněty l pseudotumory l nádory

Záněty - salpingitis l l l nejčastější onemocnění tuby ascendentní infekce, méně často přechodem z okolí či hematogenně etiologie – stafylokoky, streptokoky, E. coli, N. gonorrhoeae, aktinomykóza l akutní – katarální až kataralně hnisavá – nahromadění hnisu - pyosalpinx l chronická – – l ztluštění řas s chronickým zánětlivým infiltrátem srůsty řas (následky – sterilita, tubární gravidita) uzávěr abdominálního ústí – dilatace, serózní obsah – saktosalpinx (hydro-) přechod zánětu na ovárium – salpingo-oophoritis (zánětlivý pseudotumor adnex) TBC – 80 -90 % TBC afekcí ženského genitálu – hematogenně jako časná solitární metastáza u mladých žen – vzácně lymfogenně např. při TBC střev či per continuitatem při TBC peritonitidě

Pseudotumory endometrióza l paratubární cysty l – objemné – hemoragická infarzace l „salpingitis“ isthmica nodosa – uzlovité ztluštění v oblasti istmu tuby, 1 cm – komprimuje průsvit tuby – Mi: proliferace hladké svaloviny a žlázek s tubárním epitelem – následky - infertilita, tubární gravidita

Nádory l adenokarcinom – velmi vzácný? ? ? l > 50 % high-grade serózních karcinomů „ovaria“ vzniká v tubě !!! l adenomatoidní nádor – viz děloha, nadvarle

Souhrn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Ovarium l regresivní změny l záněty l pseudotumory l nádory

Regresivní změny l atrofie l krvácení – ovulace – hemoragická infarzace při torzi – endometrióza

Záněty - oophoritis l samostatně extrémně vzácné – např. při příušnicích (parotitis) l nejčastěji přechod z tuby – salpingo-oophoritis l chronický zánět s produktivní složkou – zánětlivý pseudotumor adnex (tuboovariální absces) l etiologie – viz tuba l produktivní perioophoritis

Pseudotumory - cysty l folikulární – solitární (> 3 cm) x mnohotné (cystóza) – stěna – granulóza – produkce estrogenů - dysfunkční endometrium, ruptura - krvácení l thekaluteinní – mnohotné a oboustranné (ovária zvětšena až dvojnásobně), 10 -15 mm – folikulární cysta, jejíž stěna je v různém stupni luteinizovaná – příčina – gonadotropní stimulace ovarií (trofoblastická nemoc) l korpusluteinní – cystické žluté tělísko (> 3 cm) – produkce gestagenů – dysfunkční endometrium

Pseudotumory - cysty l inkluzní (serózní, Walthardovy) – vznik vchlípením povrchového „epitelu“ ovaria do ovulačních stigmat – – nebo zachycení tubárního epitelu solitární i vícečetné, serózní obsah, různé velikosti ( 1 cm) peri- / postmenopauza epitel oploštělý nebo vzhledu tubárního prekurzory serózního karcinomu l endometroidní (čokoládové, Sampsonovy) – dutiny vyplněné rozkládající se krví (mazlavý hnědý obsah – dehtové) – prekurzor endometroidního karcinomu

Pseudotumory - cysty l polycystická ovaria (Stein-Leventhalův syndrom) – 20 -30 let, 3 -10 % žen – oligomenorea, infertilita, hirsutismus, obezita – ovariální androgeny, LH, FSH – Ma: zvětšená ovaria s lesklým povrchem (ústřicová) – Mi: ztluštělá tunica albuginea mnohotné drobné folikulární cysty (mm) absence žlutých tělísek – riziko endometroidního karcinomu endometria (1 % žen)

Pseudotumory l Stromální hyperplázie a hyperthekóza – postmenopauza – hypersekrece androgenů l Masivní edém – dívky a mladé ženy – jednostranné extrémní zvětšení – opakovaná neúplná torze ? ? ? l Těhotenský luteom – 3. trimestr, zvýšená h. CG stimulace – spontánní regrese po porodu – virilizace matky a plodu

Nádory l epiteliální – povrchový celomový epitel/mezotel - ? ? ? – ektopický epitel – tubární, endometriální (endometrióza) l gonadostromální (sex-cord stromální) – ze specializovaného stromatu gonád + zárodečné pruhy l germinální – ze zárodečných bb. l smíšené germinální + gonadostromální – gonadoblastom (dysgenetické gonády) l sekundární

Epiteliální nádory nejčastější - 70% ovariálních nádorů l 90% maligních ovariálních nádorů l střední a vyšší dospělý věk l původ z povrchového mezotelu ovária ? ? ? – sekundární Mülleriánský systém: l – – – serózní mucinózní endometroidní světlobuněčný (clear cell) přechodný (urotel) smíšené formy

Sekundární Mülleriánský systém – typy epitelů 1. 2. 3. 4. serózní (tuba) mucinózní (endocervix) endometroidní (endometrim) světlobuněčný

Epiteliální nádory - morfologie l tvorba cyst (unilokulární, multilokulární) – cystadenom x cystadenokarcinom l tvorba papilárních výrustků – papilom x papilokarcinom (na povrchu ovaria) – cystadenopapilom x cystadenopapilokarcinom (dovnitř cysty) l stromální komponenta – adenofibrom – cystadenofibrom

Epiteliální nádory - biologická povaha l l benigní - adenom borderline tumory (APT, low malignant potential) – není invazivní růst – mohou recidivovat a tvořit „implantáty“ na peritoneu a v LU l l neinvazivní x invazivní (extraovariální LG serózní karcinom) dif. dg. endosalpingióza – epitel – pseudostratifikace, jaderné atypie, mitózy l maligní - adenokarcinom – – invazivní růst implantační metastázy na peritoneu, v omentu – ascites metastázy v regionálních LU (retroperitoneum) vzdálené metastázy (játra, plíce)

Karcinomy l high-grade serózní l low-grade serózní l mucinózní l endometroidní l světlobuněčný l Brennerovy (transicionální)

Epiteliální nádory l histogeneze karcinomů – neserózní l z benigních protějšků – serózní l l l high-grade serózní karcinom – de novo (tuba, ovarium, peritoneum) low-grade serózní karcinom – z benigních protějšků hereditární ovariální syndromy – maligní syndrom mléčná žláza – ovarium l mutace BRCA 1 a BRCA 2 – Lynchův syndrom l mutace genů pro reparaci DNA

Epiteliální nádory l rizikové faktory – rodinná anamnéza, nuliparita l pozdní projevy – benigní nádory – tlak na okolní orgány (až dm rozměry) – maligní nádory – nádorový ascites (pozdní stádium) – špatná prognóza – onkomarker CA 125, HE 4, ROMA index l špatná prognóza – staging – stádium I … 90 %; stádium II … 70 % – stádium III … 40 -60 %; stádium IV … 15 %

Serózní nádory l nejčastější (asi 30% ovariálních nádorů) l 70% benigní, 10% borderline, 20% maligní l věk před pubertou vzácné l benigní 20. -50. rok l maligní 40. -60. rok l l často oboustranné (66%) l Mi: serózní/tubární epitel, psamomatózní kalcifikace

Mucinózní nádory l l l méně časté (25% ovariálních nádorů) 85% benigní, 5% borderline, 10% maligní oboustranně (20%) Mi: gastro/intestinální x endocervikální (seromucinózní) pseudomyxoma peritonei – prasknutí hlen (event. nádorové bb. ) do dutiny břišní – mnohotné gelatinózní uzlíky na peritoneu + hlenovitý obsah v dutině břišní – primární nádor je často v GIT (apendix) !!!

Ostatní epiteliální nádory l endometroidní (5% ovariálních nádorů) – – l benigní a borderline vzácné, karcinom tvoří 10% malignit karcinom histologicky stejný jako karcinom těla děložního často spojen s endometriózou 20% oboustranný, 20% synchronní karcinom těla děložního světlobuněčné – benigní a borderline vzácné, karcinom tvoří 10% malignit – často spojen s endometriózou l přechodnobuněčné (urotel), Brennerovy – benigní – Brennerův nádor (2% nádorů ovaria) l hojné vazivové stroma + ostrůvky epitelu vzhledu urotelu – borderline a maligní – vzácné

Gonadostromální nádory l 10% ovariálních nádorů l 1. -2. dekáda 20 -30%, v dospělosti jen 5 -10% l vznik ze specializovaného mezodermu ovária – potencionálně endokrinně aktivní – estrogeny, gestageny, androgeny, němé l ženská dif. – théka, granulóza l mužská dif. linie – Leydigovy, Sertoliho bb.

Nádor z buněk granulózy – adultní typ 5% ovariálních nádorů l 40 -60 let l často estrogeny – hyperplazie endometria, ev. karcinom l histologicky l – solidní, trabekulární, cystický, mikrocystický – Call-Exnerova tělíska – malé tmavé bb. podobné granulóze – jádra vzhledu kávového zrna asi 1/3 se chová maligně (histologicky nelze poznat) l Nádor z buněk granulózy – juvenilní typ l – 1. - 2. dekáda – pseudopubertas praecox isosexualis – maligní

Ostatní gonadostromální nádory l thekom / fibrom – – l benigní, estrogenní nádor postmenopauzálních žen makroskopicky – tuhý, žlutavé barvy Meigsův syndrom - + ascites, hydrotorax Mi: vřetenité bb. se světlou cytoplasmou (lipidy) někdy kolagenní vlákna – fibrothekom až fibrom vzácné – nádor ze Sertoliho bb. - < 40. rok, estrogeny, benigní – nádor z Leydigových bb. – postmenopauza, androgeny, benigní – nádor ze Sertoliho a Leydigových bb. (arhenoblastom) l 2. - 4. dekáda, androgenní, 20% maligní

Germinální nádory l l 15 -20% ovariálních nádorů teratom zralý (koetánní) – – benigní nejčastější germinální nádor, 15% bilaterální mladší ženy dermoidní cysta l l výstelka epidermis + kožní adnexa ve stěně drobné solidní ložisko (Rokitanského hrbolek) – další zralé tkáně (chrupavka, kost, zuby, tuk, respirační epitel, ŠŽ, nervová tkáň) – monodermální teratom – převaha jedné komponenty l struma ovarii l karcinoid – malignita ve zralém teratomu (1 -2%) - dlaždicobuněčný karcinom l teratom nezralý – vzácný, maligní – grading dle množství nezralé neuroepiteliální tkáně

Germinální nádory l dysgerminom – identický se seminomem varlete – většinou 1. -3. dekáda – asi 2 % ovariálních nádorů – tvoří asi polovinu maligních germinálních nádorů – dobrá prognóza, 5 leté přežití 80% embryonální karcinom - vzácný l nádor ze žloutkového váčku l – dětský a mladý věk, α-fetoprotein, špatná prognóza l choriokarcinom (teratogenní, negestační) – horší prognóza než gestační choriokarcinom, h. CG

Sekundární nádory l prorůstání pokročilých – GIT, děloha nádorů z okolí l hematogenní – často oboustranné (75%) – karcinomy žaludku, tlustého střeva, prsu, lymfomy l Krukenbergův nádor – oboustranně zvětšená, tuhá, „bramborovitá“ ovária – metastáza málo diferencovaného hlenotvorného adenokarcinomu s výraznou fibroprodukcí – z GITu - žaludek

Souhrn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Patologie těhotenství l extrauterinní gravidita l patologie placenty l těhotenská toxikóza l nádory placenty

Extrauterinní (ektopická) gravidita až 1 % všech gravidit l tubární (90 %), ovariální, abdominální (peritoneální), v istmu tuby l příčina - předčasná nidace oplozeného vajíčka l – salpingitida, pelveoperitonitida - srůsty – leiomyom dělohy l normální vývoj plodu i obalů, decidualizace sliznice v místě nidace x nedostatečné podmínky pro další rozvoj – potrat do dělohy nebo dutiny břišní (embryo je resorbováno nebo může kalcifikovat - lithopedion) – ruptura tuby - krvácení do dutiny břišní (haematocele rectouterina) náhlá příhoda břišní - mezi 3. - 8. týdnem gravidity l ortotopické endometrium - hypersekreční s decidualizací stromatu (Arias-Stella fenomén) x nejsou choriové klky

Patologie placenty l l normálně placenta uložena v oblasti děložního fundu pupečník – insertio marginalis, amnialis – uzly pravé x nepravé l tvar placenty – placenta biloba, triloba – placenta succenturiata l vcestné lůžko (placenta praevia) – lokalizace v dolním segmentu, překrývá vchod do hrdla – porodní překážka – těžké krvácení + smrt plodu – indikace na císařský řez l předčasné odlučování placenty – mezi stěnou dělohy a placentou vzniká retroplacentární hematom – nedostatečná výživa plodu - smrt – embolie plodové vody + ztráta krve – šok + DIC u matky

Patologie placenty l placenta accreta (přirostlá) – chybí decidua, adheze k/do myometria – zabraňuje spontánnímu i manuálnímu odloučení placenty – krvácení – pl. increta (hluboko do myometria), pl. percreta (na serózu) – často zároveň placenta praevia l retence placenty po porodu – velké části brání involuci dělohy – poporodní krvácení – menší části – riziko infekce, placentární polyp

Záněty placenty l l l chorioamniitis – zánět blan funisitis – zánět pupečníku infekce - ascendentní x hematogenní plodová voda zkalená mikroskopicky infiltrace neutrofily hematogenní infekce – TBC, listerióza, toxoplazmóza, syfilis, virové infekce – mohou být postiženy jen klky – villitis (obaly nepostiženy)

Těhotenská toxikóza l l 5 -10% těhotných (> 35 let), 3. trimestr EPH gestóza (preeklampsie, těhotenská „toxemie“) – edémy + proteinurie + hypertenze l eklampsie („božec“) – tonicko-klonické křeče (při ischémii mozku) – koma l l varianta – HELLP syndrom porucha placenty – mělká trofoblastická invaze – spirální arterie zůstávají úzké – chronická ischémie placenty – hypoperfuze placenty, vazodilatátorů trofoblastem, tromboxan infarkty placenty + retroplacentární hematom (15%) + akutní ateróza spirálních arterií (fibrinoidní nekróza) l rozvoj DIC - ischemické změny v játrech, ledvinách, srdci, mozku, placentě l indukce porodu l

Nádory placenty – gestační trofoblastická nemoc lz trofoblastu l zvýšená hladina β-h. CG (dg. + monitoring) l mola hydatidosa (zásněť hroznová) l mola invasiva (proliferans, destruens) l choriokarcinom l „placental site“ trofoblastový nádor – intermediární trofoblast, 15% agresivní chování

Mola hydatidosa l hydropická přeměna choriových klků celé placenty (mola completa) nebo jejích částí (mola incompleta) l mola completa (1 -2 / 2000 těhotenství, < 20 a > 40 let) – Ma: hroznovitý útvar složený z průzračných váčků, absence plodu – Mi: masivní edém stromatu avaskulárních klků + difúzní hyperplazie trofoblastu ± atypie – cytogeneticky 46, XX (XY) spermatozoálního původu (empty egg) l mola incompleta – Mi: edém a proliferace trofoblastu jen části klků, plod přítomen – cytogeneticky triploidní 69, XXY (oplodnění vajíčka dvěma spermiemi)

Mola hydatidosa l klinicky – děloha větší než odpovídá délce gestace – patologické krvácení s útržky moly v 16. - 17. týdnu, h. CG l terapie – evakuace dělohy + monitoring l 80 -90% benigní, 10% v invazivní molu, 2 -3% v choriokarcinom (m. completa)

Mola invasiva lokálně agresivní - trofoblast prorůstá do myometria, do cév, perforace dělohy l x nemetastazuje (emboly spontánně regredují) l Mi: edematózní klky + atypický proliferující trofoblast l v 10 % přechod v choriokarcinom l

Gestační choriokarcinom l l l l vysoce maligní nádor z trofoblastu 1 / 30. 000 těhotenství (JV Asie – 1 / 2. 000) 50% m. completa, 25% potrat, 25 % porod Ma: měkký, prokrvácený, nekrotický nádor Mi: vysoce atypický trofoblast (klky nejsou) časné metastázy (plíce, vagina, mozek, jatra) prognóza dobrá – chemosenzitivní (vyléčení i v případě metastáz)