PATOLOGIAS DEL PUERPERIO Autora Br Noriana Villegas Facilitadora

PATOLOGIAS DEL PUERPERIO Autora: Br. Noriana Villegas. Facilitadora: Dra Lirys Abreu

PUERPERIO. DEFINICIONES Es el periodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso al estado normal del organismo femenino. Tiene una duracion promedio de 6 semanas por lo menos.

CLASIFICACIÓN v Según el tiempo: Puerperio inmediato. Las primeras 24 horas. v Puerperio mediato. Transcurre desde el primer día hasta la semana. v Puerperio tardío. Desde la primera semana hasta la sexta semana.

PUERPERIO PATOLÓGICO Ocurre cuando la involución fisiologica del organismo se altera por diversas causas, derivando en patologia. Las causas mas frecuentes son las hemorrágicas y las infecciosas.

CLASIFICACIÓN Complicaciones post-anestesicas Complicaciones hemorragicas Complicaciones infecciosas Complicaciones urologicas Complicaciones digestivas.

COMPLICACIONES POSTANESTESICAS

COMPLICACIONES POST-ANESTESICAS Obstrucción aérea. Laringoespasmo. Cefalea por punción lumbar. Atelectasia. Disfunción renal o hepática. Secuelas Neurológicas.

CEFALEA POST ANESTESICA cefalea bilateral que se desarrolla dentro de los 7 días después de la punción y que desaparece dentro de los 14 días siguientes Este tipo de cefalea tiende a empeorar dentro de los 15 minutos después de estar la persona de pie, desapareciendo o mejorando 30 minutos después que la persona adopta la posición decúbito

Causas hemorragicas

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS La hemorragia puerperal se define como aquel sangrado de 500 ml o mas proveniente del tracto genital, luego de la salida de la placenta y sus membranas en los primeros 40 dias postparto. Puede ser dividida de acuerdo al tiempo del aparición en en precoz y tardia.

HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ Ocurre dentro de las primeras 24 horas posterior al parto. Esta asociada a problemas agudos como: Coagulapatias Trabajo de parto prolongado Coriomnionitis Anomalías de inserción placentaria Retención de restos placentarios.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDIA Ocurre pasadas las 24 horas posterior al parto y antes de las 6 semanas del puerperio. La causa mas frecuente se debe a una subinvolucion del lechoplacentario Otras causas son: Retecion de restos pplacentarios Endometritis Enfermedad trofoblastica.

ATONIA/HIPOTONIA UTERINA Es una patología que se caracteriza por un tono débil y perdida hemática importante que puede llevar ala paciente a cuadros de inestabilidad hemodinámica, anemia aguda hasta el shock hipovolémico. El tratamiento se debe instaurar rápidamente y esta dirigido fundamentalmente al mejoramiento de la volemia mediantes expansores de volumen plasmáticos y agentes uterotonicos.

ATONIA/HIPOTONIA UTERINA Factores de riesgo: Trabajo de parto prolongado Gestación múltiple Polihidramnios Macrosomia parto precipitado Intensificación Multiparidad Fibromatosis uterina Embarazado previo con atonía Infección Retención de retos ovulares.

SÍNDROME DE SHEHAN Es la complicación mas importante. Se produce por isquemia de la glándula pituitaria posterior a una hemorragia importante. Puede diagnosticarse hasta 5 años después. El cuadro clínico se caracteriza por amenorrea, ausencia de lactancia, atrofia mamaria, caída del vello púbico y axilar, subinvolucion uterina, hipotiroidismo. E insuficiencia adrenocortical.

RETENCIÓN DE RESTOS OVULARES Durante el alumbramiento, pueden quedar restos placentarios adheridos al útero que producen una interferencia mecánica con la función contráctil miometral lo que favorece el sangrado puerperal. Se debe realizar revisión uterina y limpieza mediante curaje o curetaje si lo amerita. La retención se puede manifestar en el puerperio tardío en forma de sangrado genital intermitente, loquios fétidos y endometritis. El ultrasonido pélvico es de gran ayuda diagnostica.

INVERSION UTERINA Complicación rara, pero peligrosa, del tercer periodo de parto y del puerperio que se caracteriza porque el órgano se va invaginando dentro de si mismo. La incidencia es de 1 en cada 500 partos. El proceso comienza con la invaginacion el fondo el cual se introduce dentro de la cavidad uterina y puede continuar su progresión a través del canal del parto hasta llegar a la vagina y en caso extremos sobresalir por la vulva. La causa mas frecuente es la tracción excesiva del cordón mientras la placenta se mantiene adherida.

CLASIFICACIÓN DE INVERSIÓN UTERINA Según la severidad Primer grado: el fondo se invagina en el útero sin sobrepasar el cuello. Segundo grado: el fondo parece en cuello sin salir a la vulva. Tercer grado: el fondo se exterioriza a través de la vulva. Cuarto grado: la inversión del órgano es total. Según la duracion: Aguda: cuando se Dx antes de las 24 horas del parto. Subaguda: cuando se Dx despues de las 24 horas y pero menor de 4 semanas. Cronica: por 4 semanas o mas.

CLÍNICA Y TRATAMIENTO La clínica se caracteriza por hemorragia severa, dolor en hipogastrio y shock hipovolémico en casos severos. En casos graves requiere intervención quirúrgica. Se debe administrar fluidos VEV, posición trendelenburg y bajo anestesia general. La reposición manual del órgano por vía vaginal se puede realizar mediante la maniobra de Johnson.

HEMATOMA PERINEAL Ocurre cuando no hay una hemostasia adecuada al momento dela realizar la episiorrafia. Incidencia de 1/300 partos. Otras causas son los desgarros vaginales por partos instrumentales, gestación múltiple, trabajo de parto prolongado y anomalías de coagulación. La clínica se caracteriza por dolor fuerte en el lugar de la herida con aumento de volumen de la zona. La conducta va a depender de la gravedad de una medico expectante en menores de 5 cm y quirúrgica en mas de 5 cm.

SUBINVOLUCION DEL LECHO PLACENTARIO Este entidad tiene lugar cuando el proceso de reparación histológica del endometrio demora mas de 4ª 6 semanas normales posterior al parto. Clínicamente se caracteriza por un sangrado tipo mancha rojo rutilante escaso persistente Aumento del tamaño del útero y cuello permeable que permite la extracción de coágulos en su interior. El ultrasonido es de gran utilidad para el diagnostico. El tratamiento estrógenos conjugados naturales a dosis de 1. 2 mg tres veces al día. VO por 21 dias. Vitamina k 1 ampolla IM diaria por 5 días.

ADHERENCIA PLACENTARIA ANOMALA Hemorragias ocasionada por placenta acreta, en el que la vellosidades coriales llegan invaden hasta el miometrio o una pancreta cuando llegan hasta serosa. Incidencia de 1 en cada 70000 partos. El diagnostico es clínico al observar el no descenso de la placenta por las maniobras convencionales pasadas 15 a 20 minutos después de la expulsión del feto. Se observa que no hay un plano de despegamiento entre la placenta y la decidua.

HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO. Se produce por una hemostasia deficiente durante la rafia de la histerotomia en la cesarea o complicación de una rotura uterina posterior a un parto El diagnostico clínico e imagenologico. Tratamiento medico expectante a quirúrgico. El hematoma puede ser de tamaño variable y ocasionar desde una simple disección de las hojas del ligamento, hasta una gran colección e sangre que puede extender hasta el retroperitoneo. La clínica incluye desde un simple malestar hasta una signos y síntomas importantes de hipovolemia con palpación de un tumor parauterino dolorosos

FUGA DE LA SUTURA UTERINA sangrado genital abundante Expectante o quirurgico Diagnostico clinico y exploracion técnica quirúrgica inadecuada endometriosis

DEHISCENCIA DE EPISIORRAFIA Consiste en la fuga total o parcial del material de sutura Tratamiento cura y rafia. ATB Habito tabquico y trastornos de la coagulacion Incidencia de 0, 1% y 2, 1% Factores predisponentes: infeccion bacteriana, VPH, cigarrillo,

HEMORRAGIA UTERINA REBELDE En algunas casos luego de haber procedido correctamente y de haber descartado entidades como coagulopatias, uso de anticoagulantes, la hemorragia uterina no cede debeos penar en ella En estos casos hay indicación de laparotomia exploradora con indicación: 1. Ligadura de pediculo vasculares 2. Ligaduras bilateral de la arteria uterina 3. Ligadura bilateral de la arteria hipogastrica.

ROTURA UTERINA La rotura se refiere a una solución de continuidad de una incisión uterina anterior en todas sus capas, con rotura de las membranas fetales que permiten la comunicación dela cavidad uterina con la peritoneal. La rotura del útero puede comunicarlo directamente con la cavidad peritoneal (completa) o puede estar separado por el peritoneo visceral que recubre el útero o por el ligamento ancho (incompleta).

ROTURA UTERINA. Factores de riesgo 1. Cesárea previa. 2. Miomectomía previa. 3. Metroplastias. 4. Cerclaje durante el trabajo de parto pretérmino. 5. Excesiva estimulación con oxitócicos. 6. Hidrocefalia. 7. Maniobras de versión interna. 8. Fórceps altos. 9. Multiparidad. 10. Desproporción feto-pélvica. 11. Trabajo de parto descuidado. 12. Maniobra de Kristeller. 13. Retención de hombros. 14. Adenomiosis uterina. 15. Parto podálico. 16. Remoción manual de placenta áccreta. 17. Desprendimiento de placenta

CLÍNICA DE LA ROTURA UTERINA El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor e hipertonía uterina, taquicardia materna, sufrimiento fetal y aparición del anillo de Bandl. Cuando ocurre la rotura puede haber hemorragia genital y en los casos severos shock hipovolémico y hemoperitoneo. Típicamente, la paciente refiere mejoría del dolor luego de la rotura y si el feto se encuentra en la cavidad abdominal se pueden palpar las partes fetales a través de la pared abdominal. Generalmente, el diagnóstico se hace durante la revisión bimanual del útero

CAUSAS INFECCIOSAS

INFECCION PUERPERAL Es la infección del tractogenital que ocurre durante el puerperio y se manifiesta por la presencia de hipertermia mayor de 38° C durante 2 o más días consecutivos, después de las primeras 24 horas del postparto, siempre y cuando no existan causas evidentes extragenitales de fiebre infección pélvica son de origen polimicrobiano, con presencia variable de gérmenes gram (+) y gram (-) E. coli, Proteus y Klebsiella; estreptococo, Clostridium perfringens. Mycopl asma, Chlamydia, Strepto coccus pyogenes,

ENDOMETRITIS PUERPERAL Es una infección poco frecuente en los casos de partos vaginales no complicados, pero continúa siendo la causa más frecuente de infección puerperal en cesárea factores de riesgo se encuentran los siguientes: trabajo de parto prolongado, tactos múltiples, tiempo prolongado entre la amniorrexis y laexpulsión del feto, parto instrumental, anemia materna, bajo nivel socioeconómico, primiparidad

ENDOMETRITIS PUERPERAL Es una infección ascendente donde están involucrados gérmenes de la flora vaginal habitual que invaden el lecho placentario Puede llegar al endometrio provocando endometritispuede haber penetración en el miometrio (metritis) y de allí extenderse al tejido celular pélvico (celulitis pélvica o parametritis), llegar al peritoneo pelviano(pelviperitonitis) o diseminarse por todo el peritoneo(peritonitis generalizada).

Dolor tipo cólico fiebre Útero blando Síntomas sépticos necrosis Irritación peritoneal

TRATAMIENTO 1. uterotónicos como la oxitocina a la dosis de 40 a 80 Upor vía IV a 28 -30 gotas/min. Cefalotina sódica, a la dosis de 1 gr IV cada 6 horas + Gentamicina, a la dosis de 80 mg IV cada 12 horas. 2. Ampicilina + Sulbactam, a la dosis de 750 mg IVcada 12 horas + Amikacina, a la dosis de 500 mg. IV cada 12 horas. 3. Penicilina G cristalina, a la dosis de 5 a 10 millones de unidades IV cada 4 horas + Clindamicina, a la dosis de 600 mg IV, c/ 8 horas.

TROMBOFLEBITIS Cuando la infección compromete al sistema venoso se produce una tromboflebitis que se puede clasificar de acuerdo con el sitio anatómico afectado Durante el puerperio, las tromboflebitis superficiales son mucho más frecuentes que las profundas y los, métodos diagnósticos más útiles son: el examenfísico, la determinación de fibrinógeno marcado con Iodo 125, el Doppler venoso, la pletismografía de impedancia y la flebografía

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA Pertenece a la variedad de las trom-boflebitis profundas y pueden estar tomadas las venas hipogástricas, uterinas y ováricas escalofríos severos, seguido por episodios febriles que remiten espontáneamente. Malestar general y signos de toxicidad. Al realizar elexamen pélvico no se encuentra ningún hallazgo, amenos que la endometritis esté activa.

TROMBOFLEBITIS FEMORAL También pertenece al grupo de las tromboflebitis profundas y ocurre cuando el grupo venoso implicado es el femoral, poplíteo o safeno. El cuadro clínico es el de una tromboflebitis unilateral, en la mayoría de los casos, acompañada de endometritis. Los signos generales cómo fiebre, taquicardia y malestar generalmente preceden a los locales como edema, eritema y signo de Homan positivo, El tratamiento implica, además de las medidas generales, la anticoagulación con heparina y la antibioticoterapia con los esquemas mencionados. El hemocultivo es de gran valor para la orientación terapéutica del caso.

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL Habitualmente involucra várices preexistentes. Las manifestaciones de dolor, eritema e induración están referidos a la ubicación anatómica del grupo venoso afectado La clínica es mucho menos aparatosa que la de los cuadros profundos, el potencial embolígeno es menor el tratamiento se limita a antibioticoterapia, vendar el miembro afectado y administrar analgésicos y antipiréticos.

CELULITIS PELVICA Conocida también con el nombre de parametritis, consiste en la invasión del tejido conjuntivo laxo que rodea a las estructuras pélvicas por bacterias provenientes de una endometritis o una tromboflebitis El tratamiento es similar al de la endometritis, cuando ésta ha sido la causa predisponente El cuadro clínico es de fiebre, usualmente de larga evolución y al tacto vaginal se puede palpar una masa pametrial con dolor a la movilización de los órganos pélvicos

ABSCESO TUBO-OVÁRICO Generalmente ocurre como complicación de una endometritis La ecosonografía corrobora la sospecha diagnóstica al evidenciar una masa parauterina Al tacto se puede detectar un tumor parauterino fluctuante, muy dolorosoa la palpación La migración bacteriana por contigüidad o por vía linfática Elcuadro clínico típico es el de una paciente con endometritis refractaria a las medidas habituales, fiebre alta, postración, facies tóxica,

PELVIPERITONITIS Cuando el proceso infeccioso del tracto genital se extiende a la pelvis, se produce la llamada pelviperitonitis, que consiste en la inflamación del peritoneo pélvico Se caracteriza por fiebre alta, dolor y distensión abdominal, taquicardia, deshidratación, diarrea, náuseas, vómitos y en la hematologíahay leucocitosis con neutrofilia, presencia de granulaciones tóxicas en los polimorfonucleares y cayados, así como hemoconcentración. En la exploración ginecológica se aprecia una vagina hipertérmica, dolorosa y signos de irritación peritoneal asi como íleo reflejo

COMPLICACIONES URINARIAS

RETENCIÓN URINARIA POSTPARTO Consiste en la imposibilidad de la paciente para orinaren las primeras 6 a 12 horas postparto Generalmente obedece a traumatismo vesical durante el parto que origina edema de la mucosa y contracción espástica del músculo detrusor Tambiénpuede aparecer como un efecto secundario a la administración de morfina en los esquemas de analgesia postoperatoria.

RETENCIÓN URINARIA POSTPARTO El cuadro típico es el de una paciente en el puerperio inmediato con un globo vesical. Al palpar el abdomen, lo primero que llama la atención es que el útero está muy por encima del ombligo, como si estuviera hipotónico pero sin sangrado La palpación del hipogastrio es dolorosa y a veces llama la atención la ausencia de deseos de orinar al comprimir la vejiga , ocasionado por el desarrollo de una vejiga neurogénica. • Se le indica a la paciente que intente la micción sola • sonda de Nelaton fina para drenar el globo • sonda permanente tipo Foley,

FÍSTULAS VESICO-VAGINALES Consiste en una comunicación entre la vejiga y la vagina ocasionada, generalmente, por traumatismos durante el parto o por una técnica quirúrgica inadecuada durante la reparación de desgarros perineales o en una cesárea La frecuencia es cada vez menor debido a una mejor calidad de los servicios prenatales, mayor vigilancia del trabajo de parto, uso más liberal de la cesárea en los casos de desproporción, mejor entrenamiento quirúrgico en los egresados de los cursos de postgrado y la proscripción en la obstetricia moderna delos fórceps altos.

COMPLICACIONES ANORECTALES

LESIONES DEL ESFÍNTER ANAL Se han asociado frecuentemente con los partos instrumentales y con desgarros vaginales de tercer grado donde hay compromiso del músculo del esfínter anal. El síntoma clínico característico es la incontinencia anal y la urgencia fecal el diagnóstico se puede corroborar mediante la endosonografía anal con la que se observa la lesión del músculo El tratamiento ideal es la adecuada corrección quirúrgica en el momento de la episiorrafia.

FÍSTULAS RECTO-VAGINALES Consiste en una comunicación entre el recto y la vagina que puede ocurrir como consecuencia de prolongaciones de la episiotomía que ocasionan desgarros perineales El diagnóstico se hace porque la paciente refiere salida de heces y flatos a través de la vagina Se debe iniciar antibioticoterapia inmediata para prevenir el desarrollo de un absceso en la fosa ísquiorectal y luego localizar de la fístula, resecar el tejido y reparar por planos el recto y ambos esfínteres Las hemorroides, que es una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo y el puerperio

SINDROME ILEO En las primeras horas luego de una laparotomía se suele presentar una parálisis intestinal que se debe, principalmente, a la manipulación de las viscerasabdominales durante una laparotomía se caracteriza por distensión abdominal, dolor tipo cólico en abdomen, ausencia de ruidos hidroaéreos, oliguria, taquicardia, vómitos y deshidratación El tratamiento consiste en hidratación y reposicion hidroelectrolitica.

CUERPO EXTRAÑO Es una complicación desagradable que ocurre por una mala técnica quirúrgica. Los cuerpos extraños pueden ser muy diversos pero, generalmente, son gasas o compresas fiebre, distensión abdominal, tumor intraabdominal de bordes imprecisos, dolor y leucocitosis, con franca neutrofilia. Si el objeto es radiopaco se puede hacer eldiagnóstico fácilmente con una radiografía simple El tratamiento es quirúrgico mas antibioticoterapia

GRACIAS POR SU ATENCION……