PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POSTTRAUMATICA A cura di

PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA A cura di n Gianfranco Coppo S. O. C. di ORL ASL 21 - Ospedale Santo Spirito Casale Monferrato n Mauro Magnano n Fausto Taranto S. O. C. di ORL Ospedale Mauriziano- Torino X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE E TRAUMA Sintomi di tipo vertiginoso-posturale sono di FREQUENTE riscontro a seguito di traumi cranici Alto impatto economico e sociale sulla popolazione Il danno vestibolare nei traumi craniocefalici. Vicini C. , Campanini A. 1992 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE E TRAUMA n I traumi cranio-cervicali presentano lesioni complesse con coinvolgimento di diversi organi e apparati n 25% di questi soggetti lamentano vertigine ed altri disturbi dell’equilibrio Manfrin et al. 2003 n sintomi numerosi e diversamente combinati (necessità di ricorrere ad ampia batteria di test diagnostici) n immediati o tardivi X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

Struttura psichica soggetto Strutture vestibolari TRAUMA Strutture extravestibolari (cerebrali-posturali) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

MECCANISMO DEL DANNO Traumatismo diretto Traumatismo indiretto § Contraccolpo § Strappamento § Distacco per inerzia § Contusione § Lacerazione § Emorragia § Edema § Erniazione § Distacco otoliti § Idrope endolinfatica X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA Lesione

Orecchio interno S. N. C. SEDE DEL DANNO Orecchio medio Strutture cervicali X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

Traumi orecchio medio § Fratture della rocca petrosa – longitudinali – trasversali od oblique § Disbarismo dell’orecchio medio conseguente otite media barotraumatica X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

Traumi orecchio medio 2 n Fratture della rocca petrosa – longitudinali con interessamento della membrana timpanica e della catena ossiculare. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

Traumi orecchio medio 3 n Fratture della rocca petrosa -trasversali od oblique, oltre al coinvolgimento dell'orecchio interno, vi può essere una frattura a carico della regione delle finestre X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

Traumi orecchio medio Sintomi vertigini spesso atipiche per modalità di insorgenza, fattori scatenanti, durata crisi che si possono associare a n ipoacusia trasmissiva o mista n otalgia n otorragia n acufeni n paralisi del nervo facciale n otoliquorrea X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO n PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

Traumi orecchio medio 4 Fistola perilinfatica ( da frattura fenestrale) fortemente sospettabile in caso di: anamnesi patologica remota, in caso di trauma datato, positiva per infezioni meningee ricorrenti vertigini parossistiche causate da brusche variazioni pressorie o da rumori intensi X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA vertigini posizionali non parossistiche persistenti per tutto il tempo in cui si mantiene la posizione

Semeiotica fisica di una fistola perilinfatica Ricerca di ny provocando variazione pressione endotimpanica mediante: manovra di Valsalva è compressione del trago sul CUE è timpanometria è invio di tono puro per via aerea 120 d. B HL a 750 Hz (fenomeno di Tullio) è X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

Diagnosi differenziale fistola perilinfatica n Ny dopo manovra di Valsalva in caso di malformazione di Chiari (stimolazione pav. IV ventricolo da parte delle tonsille cerebellari erniate attraverso il forame magno) n Sindrome da deiscenza spontanea del canale semicircolare superiore (Minor et al. 2000) o posteriore ( vertigine e ny verticale in risposta ad aumentata pressione nell’orecchio o a forti suoni fen. Tullio) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

TRAUMA ORECCHIO INTERNO 1 n CONCUSSIONE O SOCCUSSIONE LABIRINTICA § Disfunzione transitoria vestibolococleare senza substrato anatomopatologico (instabilità e acufeni) § Reperti strumentali aspecifici § Durata 2 -3 mesi § Possibile evoluzione in una VPP X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

DANNO LABIRINTICO (1) V. P. P. POST-TRAUMATICA Distacco post-trauma degli otoliti 15 -23 % delle V. P. P. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA Gordon CR. et al. 2002 Ghilardi et al. 1989

VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA V. P. P. idiopatica Vs. posttrauma (1644 pz. ) Idiopatiche Post- 1490 casi traumatiche 154 casi Katsarkas A. ; Acta otorinolaryng. 1999 l l Pazienti più anziani in VPPB idiopatica Rapporto femmine vs maschi 1: 1 nella VPP post-traumatica l CSP più colpito per entrambe l Coinvolgimento bilaterale in VPPB post-trauma CSP vs CSL 99: 1 77: 1 VPP bilaterale 6, 3% 14, 3% Età media 56+-13 52+-17 1 : 2. 23 1: 1 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA Prevalenza

VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA 2 § Meccanismo fisiopatologico diverso? § V. P. P. post-trauma recidiva maggiormente? – Non dati significativi in letteratura – Naturale evoluzione favorevole simile in entrambe le casistiche – Disturbi soggettivi più prolungati nelle forme post-traumatiche ( interferenze pschiche, sindrome da indennizzo) Ghilardi e Casani 1989 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

DANNO LABIRINTICO (2) VERTIGINE OTOLITICA TRAUMATICA Diseguale distribuzione biaurale di otoliti dopo trauma Brandt - 1991 Squilibrio funzione vestibolare X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

TRAUMA ORECCHIO INTERNO 2 n CONTUSIONE O COMMOZIONE LABIRINTICA Dovuta a emorragie peri o endolabirintiche, lacerazioni m. di Reissner e organo di Corti X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

DANNO LABIRINTICO (3) PERDITA ACUTA DELLA FUNZIONE COCLEO-VESTIBOLARE Sintomatologia: §Ipoacusia neurosensoriale sulle frequenze acute (talora pantonale sino all’anacusia) §grande crisi di vertigine rotatoria dopo trauma, durata 48 -72 ore con ny spontaneoposizionale diretto verso il lato sano §Risoluzione progressiva nelle settimane successive per l’instaurarsi di compenso centrale §Compenso (lento nei politraumatizzati e nel post -coma) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA Brandt T - 1991

IDROPE LABIRINTICO ENDOLINFATICA DANNO (5) POST-TRAUMATICA M. di Ménière ( attacchi ricorrenti di vertigine, ipoacusia, acufeni e fullness) Delayed endolynphatic hydrop (DEH) Trauma determina ostruzione vie del circolo endolinfatico Segal S. 2003 Non esiste correlazione epidemiologica tra pregresso trauma e malattia di Meniere Berettini - 2000 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA Large Vestibular Aqueduct syndrome Meniere posttraumatica

VERTIGINE DA VESTIBOLARE TRAUMA DEL DANNO NERVO SNC 1 • Gli effetti maggiori ed immediati di un trauma cranico che interessi anche le strutture assiali (contusioni, emorragie) sono segni di sofferenza generalizzata e focale neurologica, in cui i disturbi vertiginoso-posturali perdono di rilevanza. • Non sembra avvenire in pz. che non riferiscono perdita di coscienza Alexander - 1998 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 2 Importanti da un punto di vista otoneurologico sono: § sequele tardive di tali traumi o § effetti di traumi minori (commozione cerebrale), § Un trauma commotivo o una brusca soccussione dell'encefalo, coinvolgono – i lobi frontali, – il tronco dell'encefalo e – il cervelletto, sedi coinvolte nell'elaborazione delle afferenze vestibolari, visive e pro-priocettive. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 3 Circa il 60% dei soggetti che hanno subito un trauma cranico lamenta una sindrome post-commotiva § forma minore § forma maggiore X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 4 Sindrome post-commotiva minore n Durata massima 2 mesi n Sensazioni di disequilibrio con impressione di caduta dopo movimenti bruschi del capo n Nausea n Acufeni n Cefalea spesso a casco con predominanza posteriore n Astenia psicofisica n Turbe concentrazione e sonno X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 5 Sindrome post-commotiva maggiore Oltre ai sintomi precedenti § Deficit motori o sensitivi § Possibilità di comparsa di crisi epilettiche (possibili vertigini epilettiche da traumi lobo temporale) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 6 n La semeiotica fisica e strumentale otoneurologica mostra i pattern tipici di una sofferenza centrale: _ • Ny spontaneo-posizionali bidirezionali persistenti stazionari; – Ny verticali che si rinforzano in posizione di Rose; – Ny multidirezionali; – Ny evocati da manovre oculari (gaze Ny di rimbalzo); – più raramente Ny dissociati o periodico-alternanti. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 7 Nei grandi traumatizzali cranici, in stato comatoso, l'uso della stimolazione termica dei labirinti può fornire informazioni sullo stato di sofferenza delle strutture del tronco encefalico. tre tipi di risposta n a) se compare Ny si ha una sofferenza relativamente lieve; n b) se compare solo la deviazione tonica lenta dei bulbi oculari, senza il saccadico, la sofferenza è di grado intermedio; n c) se non compaiono la deviazione lenta né tantomeno i movimenti rapidi lo stato di sofferenza del tronco è elevato. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

WHIPLASH INJURY(1) COLPO DI FRUSTA – Harold Cowe 1928 Incidente automobilistico con tamponamento veicolo Evento dinamico e inerziale che provoca iperestensione collo seguita da flessione risultando in uno stiramento dei muscoli e legamenti cervicali posteriori. Carette S. - 1994 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

TAMPONAMENTO X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

URTO FRONTALE X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

COLPO DI FRUSTA (4) FISIOPATOLOGIA Ghilardi et Al. 1995 1) Alterazione tra sistema vestibolare (RVO) e sistema propiocettivo (RCO) 2) Alterazione vascolare (arteria vertebrale) 3) Distacco otoliti dopo trauma cervicale 4) Danno alle strutture cervicali (nucleo vestibolare del bulbo) Si è ancora lontani dal dimostrare la diretta responsabilità dei propriocettori artro-muscolo-tendinei cervicali nel generare vertigine e Ny, conseguente mancanza di una semeiotica che mostri un'adeguata sensibilità e specificità. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA Manfrin et al. 2002

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COLPO DI FRUSTA SINTOMI § dolore cervicale sintomo più comune presente nel 88 - 100% delle varie casistiche, § disturbi visivi 8 - 21 %, § i sintomi uditivi nel 4 -18%; § I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al 25% X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

COLPO DI FRUSTA (2) Sintomatologia immediata (entro 2 -3 gg) • Dolore cervicale, limitazione movimenti collo, cefalea • Disturbi cognitivi, insonnia, disturbi otoneurologici, depressione Sintomatologia tardiva (oltre 6 mesi) • Dolore cervicale persistente, cefalea, rigidità nucale, depressione, alterazioni vertiginosoposturali Severità trauma, età pz. , artrosi cervicale, fattori socio-culturali, problema indennizzo Pearce JMS. 1993 - Radanov 1991 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

COLPO DI FRUSTA (3) Aspetto otoneurologico non preminente (circa 17 -25% nelle varie casistiche) Carette 1994 Vertigini di durata variabile, come “sensazione di testa vuota”, di “galleggiamento”, di disequilibrio (pochi con vertigini rotatorie) Baloh RW. 1990 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

Circa l’ 80% di colpi di frusta è seguito da vertigine (che insorge entro 24 ore nel 68% ed entro una settimana nel 15%, con durata di sec o min in estensione e rotazione del capo, soprattutto femmine, con una scala di intensità da 1 -10 pari a 4. 8, ma basta il riposo per avere benessere nel 90% ). Phillips J of Reab Med 2003 I pazienti che guariscono prima sono quelli che restano meno a riposo, che tengono meno il collare e che sono meglio predisposti e che hanno una minore aspettativa di rimborso (Medical Science Monitor, 2003) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA PIEMONTESE (Waddel, 2003 – Medical Post)

VERTIGINE PSICOGENA POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER Patogenesi psico-dinamica innescata da evento traumatico (fisico-psichico) Factitious vertigo : sorta di vertigine che insorge dopo trauma, causata da problemi psicologici ( depressione, ansia o esasperata anche per ottenere un rimborso) Ansia e depressione possono seguire trauma e causare una reazione psicologica che Alexander - 1998 si automantiene Alta COMORBIDITA’ tra post-traumatic stress e vertigine Grisby J. , Kaye K. 1993 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

VERTIGINE PSICOGENA POST TRAUMATIC STRESS DISORDER Reazione psicologica grave a seguito di eventi traumatici Esistono 3 tipi di sintomi: -intrusivi: ricordo vivido dell’evento traumatico in presenza di elementi che possono riallacciarsi al trauma -da “svuotamento”: il paziente si ritira rispetto all’ambiente -che riguardano lo stato di veglia(arousal symptoms) con costante stato di guardia X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA

IPOTENSIONE ORTOSTATICA E VERTIGINE Lesioni centri pressori Ipotensione Trauma Allettamento Vertigine • Misurare PA in orto e clinostatismo • Anamnesi • Holter pressorio Si esaurisce in pochi giorni o settimane Vicini , Campanini - 1992 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003 - NOVARA