PATOLOGIA INTERSTICIAL IDIOPTICA CADEIRA DE PNEUMOLOGIA Carlos Robalo
PATOLOGIA INTERSTICIAL IDIOPÁTICA CADEIRA DE PNEUMOLOGIA Carlos Robalo Cordeiro carlos. crobalo@gmail. com
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
Patologia do Interstício “Doenças Difusas do Parênquima Pulmonar”
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277 -304
Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 268 -279
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR INFLAMAÇÃO? FIBROSE Citocinas, Quimiocinas Factores fibrogénicos, rad oxidantes Enzimas proteolíticas, . . . TGF …
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR Clínico Imagiologista Patologista An accurate prognosis and optimal treatment strategy for patients with ILD depend on an accurate diagnosis…. JH Ryu et al. Diagnosis of Interstitial Lung Diseases. Mayo Clin Proc 2007; 82: 976 -986
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
Apresentação Clínica • Sintomatologia inespecífica – dispneia de esforço progressiva, tosse persistente, . . . • Alterações radiológicas • Sintomatologia associada a outra doença – Doenças do tec conectivo • Alterações da função respiratória – padrão restritivo adaptado de JH Ryu et al. Diagnosis of Interstitial Lung Diseases Mayo Clin Proc 2007; 82: 976 -986
História Clínica • IDADE King TE. Interstitial lung diseases. In Pulmonary and Respiratory Therapy secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus Inc 1997
História Clínica • SEXO – LAM, D. tec conj – Pneumoconioses • TABAGISMO – fum: HX, DIP, RBILD, FPI? • DURAÇÃO DA DOENÇA – Aguda: pn eos, pneum hipers, … – Crónica: FPI, D. tec conj • MEDICAÇÃO – Amiodarona – Nitrofurantoina – Bleomicina • HISTÓRIA FAMILIAR – Doenças metabólicas • HISTÓRIA OCUPACIONAL E AMBIENTAL – Agentes orgânicos – Agentes inorgânicos
Sintomatologia e Exame Físico Dispneia Tosse Hemoptises Sibilância Dor torácica. . . Fervores crepitantes Cianose Cor pulmonar Hipocratismo digital. . .
Exame Físico • Alterações cutâneas – Eritema nodoso – Rash – Vasculite • • • Uveite Pericardite Miosite Adenopatias periféricas. . . Sarcoidose Pneum medicam Vasculites sistémicas Sarcoidose Pneum radiações D Tec Conj Sarc, Linfoma, Linfang carc
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
Estudos Laboratoriais • • Eosinofilia periférica Anemia SACE, hipercalcémia ANA Precipitinas séricas ANCA, ac anti-membr basal … Pneumonia eosinofílica Hemorragia alveolar Sarcoidose Doença do tecido conect Exposição ambiental Wegener, Goodpasture …
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
Interstitial lung diseases: pathophysiology and respiratory function in INTERSTITIAL LUNG DISEASES D Olivieri, RM du Bois Eds. Eur Resp Monographs 2000
• CV < 60%, CV > 10% num ano • DLCO < 30%, DLCO > 20% num ano • Sat O 2 < 88% prova de marcha 6 min Sobrevida • > 10 -15% CV • > 20% DLCO Resposta terapêutica • CV < 40% • Hipox repouso ou esforço Transplante Respiration 2004; 71: 209 -213
• Função relacionada com a extensão e gravidade de doença!? Mas… • Extrema variabilidade da normalidade (80 a 120%) • Existência de doenças associadas – ex: enfisema e fibrose • Diversos processos envolvidos – ex: doenças do tecido conjuntivo AU Wells et al. Thorax 2008; 63
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
TAC - Alta Resolução • Opacidades lineares e reticulares – Fibrose pulmonar idiopática, d. tecido conjuntivo, asbestose, … • Alterações nodulares ou reticulonodulares – Sarcoidose, silicose, linfangite carcinomatosa, … • Opacificações parenquimatosas (consolidação/vidro despolido) – Pneumonite hipersensibilidade, BOOP, pneumonia eosinofílica crónica, hemorragia alveolar, … • Alterações quísticas – Histiocitose X, Linfangioleiomiomatose, …
Pneumonias Intersticiais Idiopáticas DA Lynch et al. Radiology 2005; 236: 10 -21
AU Wells et al. Thorax 2008; 63
• Sensibilidade da TCAR para DPLD é de 94% • Sensibilidade da Radiogr Tórax para DPLD é de 80% • Diagnóstico correcto em 61 -80% de DPLD (achados clínicos, radiológicos e da TCAR) AU Wells et al. Thorax 2008
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
Lavagem Broncoalveolar (LBA) Reynolds HJ, Newball HH. J Lab Clin Med 1974 • Estudos celulares • Estudos de elementos solúveis não celulares • Estudos de partículas, poeiras e fibras • Estudos de células neoplásicas • Estudos microbiológicos
LBA - Celularidade
LBA - Celularidade
Curr Opin Pulm Med 2001, 7: 255 -261
Curr Opin Pulm Med 2001, 7: 255 -261
Patologia ocupacional J. C. S. , sexo M, 62 anos Dispneia de esforço progressiva Insuficiência respiratória hipoxémica Contacto profissional com Amianto
Patologia ocupacional Identificação de corpos asbestósicos > 1/ml C Robalo Cordeiro et al. Sem Respir Crit Care Med 2007, 28 : 504 -513
Patologia Intersticial linfocitose, CD 4/CD 8 > 3. 5 >> céls, linf (> 50%), mØ esp Sarcoidose > neutr, eos, linf (< 30%) Pneumonite de Hipersensibilidade Fibrose Pulmonar Idiopática
Fibrose Pulmonar Idiopática Critérios diagnósticos na ausência de biópsia pulmonar (4 major e pelo menos 3 minor) • MAJOR • MINOR 1 Exclusão de outras causas, toxicidade a fármacos, exposição ambiental, doença do colagéneo 2 Evidência de síndrome restritivo < CV, < Pa. O 2 3 TCAR: alterações reticulares bibasais com vidro despolido mínimo 4 BPTB ou LBA sem alterações que sugiram outro diagnóstico 1 Idade > 50 anos 2 Dispneia de esforço de início insidioso não explicável por outro diagnóstico 3 Duração da doença > a 3 meses 4 Crepitações bibasais Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277 -304
Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence Based Guidelines for Diagnosis and Management A Joint ATS/ERS/JRS/ALAT Statement • Diagnosis – Exclusion of other known causes of ILD – Presence of UIP pattern in the HRCT and/or pulmonary biopsy or specific combinations of patterns in the HRCT and biopsy – major and minor criteria eliminated
Patologia Intersticial Unidade Funcional de Técnicas de Diagnóstico e Terapêutica (UFTDT) 30 meses • SARCOIDOSE 255 doentes com patologia intersticial Cel = 18 x 104 Idade média = 49. 3 + 15. 6 anos Linf = 37% 54. 5% sexo F, 45. 5% sexo M CD 4/CD 8 = 4. 4 • PNEUMONITE HIPERSENSIBILIDADE 21. 5% SARCOIDOSE Cel = 25 x 104 15% Linf = 36% FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA 14. 3% PNEUMONITE HIPERSENSIBILIDADE – 8. 2% D. Tecido Conjuntivo – 6. 8% Pneumoconioses – 5% Pneum Interst Idiopáticas CD 4/CD 8 = 0. 9 • FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA Cel = 16 x 104 Linf = 34% Neutr = 4. 4% CD 4/CD 8 = 0. 6
LBA - Prognóstico Patologia Intersticial Idiopática • > Eosinófilos • > Neutrófilos • > Linfócitos ? alteração da função pulmonar má resposta a citotóxicos menor resposta a corticosteróides > sobrevida melhor resposta a imunossupressão
SMILLING BAL CELL
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
UIP NSIP Bjoraker JA et al. AJRCCM 1998
Biópsias Pulmonares Lung biopsies are performed to establish a specific diagnosis that will aid in assessing prognosis and guiding treatment. JH Ryu et al. Mayo Clin Proc 2007; 82: 976 -986 • Biópsia Pulmonar Transbrônquica • Biópsia Pulmonar Cirúrgica VATS Toracotomia
Biópsias Pulmonares Biópsia Pulmonar Transbrônquica – Doença granulomatosa (Sarcoidose) – Malignidade (Linfangite carcinomatosa) – Infecção oportunista – Acuidade diagnóstica de 70 a 80% (< em doentes imunocompetentes) Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488 -493
Biópsias Pulmonares Biópsia Pulmonar Cirúrgica – Periferia de áreas lesionais (doença activa, transição e pulmão normal) – Evitar áreas de end-stage – Evitar topos do Lobo Médio e Língula – Biopsar mais que um lobo – Boa amostra, 3 a 5 cm de maior dimensão – Acuidade diagnóstica de 90% Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488 -493
Complicações • BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA – > morbilidade da broncofibroscopia • hemorragia • pneumotórax • < 3% com LBA • + 7% com BTB • BIÓPSIAS CIRÚRGICAS – Riscos operatórios • Toracoscopia < Toracotomia • + 13% com BC
Opções Diagnósticas • LBA – Infecção oportunista – Malignidade – Etiologia rara (HX, . . . ) • B-CIRÚRGICA – Diagnóstico definitivo em 90% – Exclusão diagn – Orientação terap e progn – TORACOSCOPIA • B-TB – – Granulomas Infecção Linfangite carcinomatosa Pnem eos, Goodpasture, . . . • Em doentes estáveis – TORACOTOMIA • Necessária em doentes ventilados
• Dignóstico de IPF em cerca de 70% sem biópsia Timing e evolução da doença Comorbilidades Idade Representatividade da área … Variabilidade entre observadores AU Wells et al. Thorax 2008
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA Opções Terapêuticas • Corticosteróides • Outros Imunossupressores – Azatioprina – Ciclofosfamida • Agentes Antifibróticos – – – – Colchicina D-Penicilamina IFN- Pirfenidona Relaxina Suramina, . . . • Agentes Antioxidantes – Glutatião – N-Acetilcisteína –. . . • Bloqueadores de moléculas de adesão neutrofílica • Inibidores de citocinas e de factores de crescimento fibrogénicos – IL 10 • Transplante pulmonar Adaptado de ATS/ERS Statement. AJRCCM 2002
Diffuse Parenchymal Lung Disease U Costabel, R du Bois, J Egan Eds. Karger 2007 J Behr. Novel aspects of treatment for Interstitial Lung Diseases, 117 -127
Diffuse Parenchymal Lung Disease U Costabel, R du Bois, J Egan Eds. Karger 2007 S Irani, A Boehler. Lung transplantation for Diffuse Parenchymal Lung Disease, 332 -340
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
Proteómica • Analisar composição proteica da LBA e construir base de dados • Comparar composição proteica em diferentes doenças e controlos e desenhar mapas proteicos específicos de doenças • Comparar composições proteicas de LBA e sangue periférico • Identificar potenciais marcadores de utilidade no diagnóstico e follow-up • Sugerir novas abordagens terapêuticas Proteomics of Bronchoalveolar Lavage fluid. Wattiez R et al. Journal of Chromatography 2005
• Estudo retrospectivo de BPTB de 22 doentes com UIP confirmada • 18 BPTB com tecido adequado para diagnóstico Fibrose intersticial com padrão não uniforme Focos fibroblásticos Alterações em favo de mel Chest 2006; 129: 1126 -1131
Morfologia Molecular • Não mais limitada à investigação básica • De crescente importância para o clínico • Aumenta a acuidade diagnóstica em amostras de pequena dimensão • Permite melhor definição de padrões morfológicos, sugerindo novas hipóteses patogénicas Adaptado de Poletti V. ERS, Berlin, 2008
Morfologia Molecular • Overexpression of squamous cell carcinoma antigen in IPF: clinicopathological correlations. Calabrese F et al. Thorax 2008; 63: 795 -802 – Wnt • Telomerase shortening in Familial and Sporadic Pulmonary Fibrosis. Cronckhite JT et al. AJRCCM 2008; 178: 729 -737
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR • ENQUADRAMENTO • CONTRIBUTOS PARA O DIAGNÓSTICO/PROGNÓSTICO – APRESENTAÇÃO E CONTEXTO CLÍNICO – LABORATÓRIO – FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – IMAGIOLOGIA – LAVAGEM BRONCOALVEOLAR – BIÓPSIA PULMONAR • TERAPÊUTICA • PERSPECTIVAS/CONCLUSÕES
DOENÇAS DIFUSAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR Clínico Imagiologista Patologista …the current gold standard for the diagnosis of idiophatic interstitial pneumonia is a dynamic integrated process that requires direct interaction between clinicians and radiologists as well as pathologists when a surgical lung biopsy is available. KR Flaherty et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 904 -910
• • 58 casos consecutivos com suspeita de Pneumonia Intersticial Idiopática 3 Clínicos, 2 Radiologistas, 2 Patologistas – Radiologistas alteraram > diagnóstico que Clínicos – Clínicos identificaram 75% FPI – Radiologistas identificaram 48% FPI – Informação histológica com maior impacto em não IPF Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 904 -910
- Slides: 62