PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia ghiandola esocrina deputata

PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia - ghiandola esocrina deputata alla produzione di latte, stimolata dalla suzione - costituita da 15 -18 lobi, composti da più lobuli (strutture ghiandolari che producono latte) ed un dotto galattoforo principale, che sbocca nel capezzolo Chirurgia - 12 - Mammella 1

PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia - ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore - l’unità funzionale è rappresentata dall’unità duttulo -lobulare terminale Chirurgia - 12 - Mammella 2

PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia Chirurgia - 12 - Mammella 3

LESIONI DELLA MAMMELLA Chirurgia - 12 - Mammella 4

MASTOPATIA FIBROCISTICA - lesione displastica - cisti mammarie + proliferazione di tessuto epiteliale e ghiandolare - 10% delle donne fra 30 e 50 aa. - può regredire in menopausa - etiologia sconosciuta (influenza ormonale) - cisti a contenuto liquido, denso, scuro, zone di tessuto fibrotico + zone di proliferazione epiteliale Chirurgia - 12 - Mammella 5

Sintomatologia asintomatica dolenzia e senso di tensione spt in fase pre-mestruale secrezione sierosa e/o sieroematica bilaterale rischio di ca aumentato? Diagnosi Anamnesi età della paziente caratteristiche della sintomatologia dolorosa Chirurgia - 12 - Mammella 6

E. O. localizzazione dolorabilità secrezione sierosa bilaterale Esami strumentali ecografia /mammografia agoaspirato Terapia ormonale? antinfiammatori aspirazione delle cisti Chirurgia - 12 - Mammella 7

FIBROADENOMA neoforamzione benigna, solida alterata crescita del tessuto epiteliale e connettivale massima incidenza 20 -25 aa (range 15 -35) Etiologia ipersecrezione di estrogeni/risposta eccessiva a a tassi ormonali normali Chirurgia - 12 - Mammella 8

Anatomia patologica nodulo ben delimitato superficie di taglio biancastra (come tessuto ghiandolare) quasi nullo il rischio di degenerazione può regredire Sintomatologia unico/multiplo rotondeggiante, ben delimitato, superficie regolare consistenza teso-elastica mobile sui p. p. e sup. Chirurgia - 12 - Mammella 9

Diagnosi Anamnesi età della paziente epoca di comparsa E. O. caratteristiche del nodulo Agoaspirato/agobiopsia Ecografia/mammografia Biopsia chirurgica D. D. carcinoma /tumore filliode Chirurgia - 12 - Mammella 10

Terapia Chirurgica escissione Indicazioni dubbio diagnostico crescita rapida e dimensioni età >35 aa dolente Chirurgia - 12 - Mammella 11

PAPILLOMA INTRADUTTALE neoplasia benigna che si sviluppa all’interno del dotto galattoforo papilloma intraduttale solitario papillomi multipli Anatomia patologica si sviluppa nella parte terminale dei dotti, monolaterale papillomi multipli interessano un settore della mammella Aspetto macroscopico : polipoide Aspetto microscopico: proliferazione epiteliale su un asse vascolare Chirurgia - 12 - Mammella 12

Sintomatologia secrezione dal capezzolo (sierosa/sieroematica) raramente nodulo palpabile Diagnosi presenza di secrezione esame citologico del secreto duttogalattografia ecografia D. D. carcinoma, mastopatia fibrocistica Chirurgia - 12 - Mammella 13

Terapia Chirurgica escissione Indicazioni rischio di degenerazione (spt. p. multipli) D. D. con ca papillare Chirurgia - 12 - Mammella 14

PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute - Processi infiammatori acuti della ghiandola mammaria - Ascesso/flemmone -frequenti in corso di allattamento Etiopatogenesi - penetrazione di batteri piogeni) Chirurgia - 12 - Mammella 15

PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute Sintomatologia - dolore - febbre - cute arrossata, calda edematosa - linfoadenopatia ascellare - secrezione purulenta dal capezzolo - fistola cutanea Chirurgia - 12 - Mammella 16

PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute Diagnosi - clinica - esame del secreto Diagnosi differenziale - carcinoma Terapia - antibioticoterapia - incisione e drenaggio Mastiti croniche Chirurgia - 12 - Mammella 17

TUMORE FILLIODE (cistosarcoma filloide) Una neoplasia fibroepiteliale composta da tessuto connettivo e da elementi epiteliali, analoga al fibroadenoma, ma caratterizzata da una maggiore cellularità della componente connettivale. Aspetti istologici variabili 40% maligni comportamenti biologici 60% benigni Chirurgia - 12 - Mammella 18

Generalmente monolaterale incidenza maggiore 30 -50 aa (range 10 -80 aa. ) ANATOMIA PATOLOGICA Aspetto macroscopico nodulo ben circoscritto superficie esterna liscia assenza di capsula nodulo unico o multinodulare superficie di taglio grigio-biancastra focolai di necrosi o aree emorragiche Chirurgia - 12 - Mammella 19

Aspetto microscopico componente epiteliale componente stromale (caratterizza il comportamento biologico) Parametri di valutazione della malignità grado di cellularità stromale numero di mitosi atipia e pleomorfismo cellulare margini di crescita Chirurgia - 12 - Mammella 20

CLASSIFICAZIONE 1) TUMORE FILLIODE BENIGNO 2) TUMORE FILLOIDE A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ 3) TUMORE FILLOIDE MALIGNO diagnosi anatomo patologica Chirurgia - 12 - Mammella 21

Tendenza alla recidiva locale proporzionale al grado di malignità 3 -48% di metastasi a distanza Chirurgia - 12 - Mammella 22

Neoplasie maligne CARCINOMI Chirurgia - 12 - Mammella 23

EPIDEMIOLOGIA • • La neoplasia maligna più frequente nella donna Incidenza : 7% della popolazione femminile In Italia : 11. 000 decessi/anno - 25. 000 nuovi casi /anno (incremento in età più giovane) In Friuli VG : 1995/98 4112 nuovi casi incidenza = tasso di mortalità miglioramento diagnosi e screening Chirurgia - 12 - Mammella 24

ETIOPATOGENESI • Sconosciuta • Principali fattori di rischio – familiarità per ca mammario (BRCA 1 -BRCA 2), maschi portatori sani? – Numero ed età gravidanze (I) – allattamento – menopausa Chirurgia - 12 - Mammella 25

EPIDEMIOLOGIA Chirurgia - 12 - Mammella 26

ETIOPATOGENESI • Principali fattori di rischio – squilibri ormonali e terapia ormonali spt in menopausa – esposizione a radiazioni – precedenti patologie mammarie Chirurgia - 12 - Mammella 27

ANATOMIA PATOLOGICA Dotti e lobuli Chirurgia - 12 - Mammella 28

ANATOMIA PATOLOGICA Dotto normale Chirurgia - 12 - Mammella 29

ANATOMIA PATOLOGICA • La sede più frequente è il QSE • CLASSIFICAZIONE • Carcinoma dei dotti • Ca intraduttale non infiltrante (in situ) • - solido • - papillare • - cribriforma Chirurgia - 12 - Mammella 30

ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale in situ Chirurgia - 12 - Mammella 31

ANATOMIA PATOLOGICA • CLASSIFICAZIONE • Carcinoma dei dotti • Ca duttale infiltrante • • • Chirurgia - 12 - Mammella - solido - papillare - mucinoso - midollare 32

ANATOMIA PATOLOGICA Ca midollare Chirurgia - 12 - Mammella 33

ANATOMIA PATOLOGICA Ca mucinoso Chirurgia - 12 - Mammella 34

ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale infiltrante Chirurgia - 12 - Mammella 35

ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale infiltrante Chirurgia - 12 - Mammella 36

ANATOMIA PATOLOGICA • CLASSIFICAZIONE • Carcinoma lobulare • Ca lobulare non infiltrante (in situ) • Ca. lobulare infiltrante • Forme rare • Mastite carcinomatosa • Malattia di Paget • Comedocarcinoma Chirurgia - 12 - Mammella 37

ANATOMIA PATOLOGICA Ca lobulare in situ Chirurgia - 12 - Mammella 38

ANATOMIA PATOLOGICA Ca lobulare infiltrante Chirurgia - 12 - Mammella 39

ANATOMIA PATOLOGICA Mastite carcinomatosa Chirurgia - 12 - Mammella 40

ANATOMIA PATOLOGICA Malattia di Paget Chirurgia - 12 - Mammella 41

ANATOMIA PATOLOGICA Comedoca Chirurgia - 12 - Mammella 42

ANATOMIA PATOLOGICA • Vie di diffusione • a) contiguità • infiltrazione dei tessuti vicini: sottocute, cute e piani profondi • b) via linfatica • lfn ascellari, sovraclaveari e della catena mammaria interna • c) via ematica • ossa (vertebre, bacino, femore, teca cranica), fegato, polmoni, encefalo Chirurgia - 12 - Mammella 43

ANATOMIA PATOLOGICA Principali sedi di metastasi Chirurgia - 12 - Mammella 44

SINTOMATOLOGIA • massa, nodulo indolore • ascesso • massa, nodulo dolente • massa ascellare • retrazione del capezzolo • retrazione cutanea • massa ascellare e della mammella • secrezione dal capezzolo • ulcerazione • edema locale/cute a buccia d’arancia • edema dell’arto omolaterale Chirurgia - 12 - Mammella 45

SINTOMATOLOGIA Nodulo palpabile Chirurgia - 12 - Mammella 46

SINTOMATOLOGIA Retrazione cutanea Chirurgia - 12 - Mammella 47

SINTOMATOLOGIA Cute a buccia d’arancia Chirurgia - 12 - Mammella 48

DIAGNOSI • Esame obiettivo – ispezione e palpazione delle mammelle e delle stazioni linfonodali Chirurgia - 12 - Mammella 49

DIAGNOSI Chirurgia - 12 - Mammella 50

DIAGNOSI • Esami strumentali – rx mammografia – ecografia – agoaspirato con esame citologico – agobiopsia con esame istologico – esame citologico del secreto del capezzolo Chirurgia - 12 - Mammella 51

DIAGNOSI Chirurgia - 12 - Mammella 52

DIAGNOSI Chirurgia - 12 - Mammella 53

DIAGNOSI • Biopsia – pre-operatoria – intra-operatoria Chirurgia - 12 - Mammella 54

DIAGNOSI Chirurgia - 12 - Mammella 55

DIAGNOSI Chirurgia - 12 - Mammella 56

DIAGNOSI Chirurgia - 12 - Mammella 57

DIAGNOSI Chirurgia - 12 - Mammella 58

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Fibroadenoma Cisti Mastite cronica Papillomi intraduttali Chirurgia - 12 - Mammella 59

STADIAZIONE TNM T T 0 tumore non reperito Tis carcinoma in situ T 1 tumore con diametro < 2 cm T 1 a se > 0. 5 cm T 1 b 0. 5< >1 cm T 1 c 1< > 2 cm T 2 diametro tra 2 e 5 cm T 3 diametro > 5 cm T 4 tumore di qualunque dimensione con invasione di cute o parete toracica (linfangite e cute a buccia d’arancia) Chirurgia - 12 - Mammella 60

STADIAZIONE TNM N N 0 linfonodi indenni N 1 micro uno o più linfonodi con micrometastasi N 1 metastasi linfonodali mobili omolaterali N 2 metastasi linfonodali omolaterali con adesioni fra linfonodi o le strutture vicine N 3 metastsi linfonodali fino alla catena mammaria interna M metastasi a distanza Chirurgia - 12 - Mammella 61

STADIAZIONE Chirurgia - 12 - Mammella 62

STADIAZIONE Chirurgia - 12 - Mammella 63

STADIAZIONE (S I) Chirurgia - 12 - Mammella 64

STADIAZIONE (S II) Chirurgia - 12 - Mammella 65

STADIAZIONE (S III) Chirurgia - 12 - Mammella 66

STADIAZIONE (S IV) Chirurgia - 12 - Mammella 67

PROGNOSI Stadio TNM al momento della diagnosi Tipo istologico Chirurgia - 12 - Mammella 68

Terapie multidisciplinari nel cancro della mammella Seminario - Mestre 20 gennaio 2006 Terapia chirurgica Stato dell’arte Chirurgia - 12 - Mammella 69

Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in senologia - tipo di neoplasia - tipo di paziente - approccio multidisciplinare Chirurgia - 12 - Mammella 70

Chirurgia Intervento visibile/mutilante Comunicazione della diagnosi e della terapia Chirurgia - 12 - Mammella 71

Indicatori della terapia chirurgica • • • Tipo istologico Dimensioni del tumore Dimensioni della mammella Localizzazione del tumore Multifocalità/multicentricità Desideri ed aspettative della paziente Chirurgia - 12 - Mammella 72

Interventi • • • Biopsia su repere Tumorectomia Quadrantectomia + LFS Quadrantectomia + linfoadenectomia + RT Quadrantectomia + LFS + IORT Mastectomia skin sparing Mastectomia semplice Mastectomia radicale Ricostruzione/rimodellamento Chirurgia - 12 - Mammella 73

Biopsia su repere • Indicazioni • Focolai di carcinoma intraduttale a basso grado, iperplasia atipica, nodulo scleroelastotico, papilloma, microcalcificazioni • Lesioni subcliniche Chirurgia - 12 - Mammella 74

Biopsia su repere • Descrizione • Asportazione del tessuto individuato seguendo il decorso del repere metallico, con un margine adeguato di tessuto sano • Repere • Ecoguidato /Mammoguidato/RMNguidato Chirurgia - 12 - Mammella 75

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 76

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 77

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 78

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 79

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 80

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 81

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 82

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 83

Biopsia su repere Chirurgia - 12 - Mammella 84

Tumorectomia • Indicazioni • Carcinoma duttale in situ a basso e medio grado Chirurgia - 12 - Mammella 85

Tumorectomia • Descrizione • Asportazione del tumore con un adeguato margine di tessuto sano Chirurgia - 12 - Mammella 86

Tumorectomia Chirurgia - 12 - Mammella 87

Tumorectomia Chirurgia - 12 - Mammella 88

Tumorectomia Chirurgia - 12 - Mammella 89

Tumorectomia Chirurgia - 12 - Mammella 90

Tumorectomia Chirurgia - 12 - Mammella 91

Tumorectomia • Intervento ambulatoriale • Cicatrice piccola e mimetizzata Chirurgia - 12 - Mammella 92

Quadrantectomia + LFS • Indicazioni • Carcinoma infiltrante duttale o lobulare • Diametro < 2, 5 cm Chirurgia - 12 - Mammella 93

Quadrantectomia + LFS • Descrizione • Asportazione del quadrante sede del tumore e prelievo del LFS con la sonda per la ricerca della radioattività • LFS + = linfoadenectomia Chirurgia - 12 - Mammella 94

Quadrantectomia + LFS Chirurgia - 12 - Mammella 95

Quadrantectomia + LFS Chirurgia - 12 - Mammella 96

Quadrantectomia + LFS Chirurgia - 12 - Mammella 97

Quadrantectomia + LFS • Cicatrice longitudinale e periareolare • Riduzione di volume • Sensibilità conservata • Rimodellamento controlaterale Chirurgia - 12 - Mammella 98

Quadrantectomia + LFS Chirurgia - 12 - Mammella 99

Quadrantectomia + IORT Unica frazione di radioterapia associata al trattamento chirurgico Trattamento esclusivo Terapia di sovradosaggio Chirurgia - 12 - Mammella 100

ØMigliore controllo delle recidive locali ØRiduzione del costo sociale ed economico del trattamento RT Obiettivi Ø • Riduzione delle liste d’attesa ØDose complessiva minore e mirata di radiazioni ØRiduzione degli effetti collaterali ØTrattamento intraoperatorio ØElevato costo dell’apparecchiatura Chirurgia - 12 - Mammella 101

ØTumori duttali infiltranti • Indicazioni Ø Diametro inferiore 2, 5/3, 0 cm Ø Candidati a quadrantectomia Controindicazioni Ø Tumori lobulari e/o con componente in situ Ø LFS positivo Ø Infiltrazione dei margini (> 1, 0 cm) Chirurgia - 12 - Mammella 102

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 103

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 104

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 105

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 106

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 107

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 108

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 109

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 110

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 111

Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12 - Mammella 112

Quadrantectomia con linfoadenectomia • Indicazioni • Carcinoma infiltrante duttale o lobulare • Diametro < o = 2, 5/3, 0 cm Chirurgia - 12 - Mammella 113

Quadrantectomia con linfoadenectomia • Descrizione • Asportazione del quadrante sede del tumore e prelievo e linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello Chirurgia - 12 - Mammella 114

Quadrantectomia con linfoadenectomia Chirurgia - 12 - Mammella 115

Quadrantectomia con linfoadenectomia • Cicatrice longitudinale e periareolare • Riduzione di volume • Sensibilità conservata • Rimodellamento controlaterale • Linfedema • Movimento/sensibilità del braccio Chirurgia - 12 - Mammella 116

Mastectomia semplice • Indicazioni • Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare in situ (mastectomia bilaterale) Chirurgia - 12 - Mammella 117

Mastectomia semplice • Descrizione • Asportazione completa della mammella compresa cute e capezzolo Chirurgia - 12 - Mammella 118

Mastectomia semplice • Cicatrice unica • Ricostruzione con protesi/tessuto autologo • Perdita della sensibilità • Rimodellamento controlaterale Chirurgia - 12 - Mammella 119

Mastectomia semplice Chirurgia - 12 - Mammella 120

Mastectomia semplice Chirurgia - 12 - Mammella 121

Mastectomia semplice Chirurgia - 12 - Mammella 122

Mastectomia skin sparing • Indicazioni • Carcinoma infiltrante sottoareolare • Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare (mast. bilat) Chirurgia - 12 - Mammella 123

Mastectomia skin sparing • Descrizione • Asportazione completa della mammella compreso il capezzolo, risparmiando la maggior parte della cute Chirurgia - 12 - Mammella 124

Mastectomia skin sparing • Cicatrice unica • Ricostruzione con protesi/tessuto autologo • Perdita della sensibilità • Rimodellamento controlaterale Chirurgia - 12 - Mammella 125

Mastectomia skin sparing Chirurgia - 12 - Mammella 126

Mastectomia skin sparing Chirurgia - 12 - Mammella 127

Mastectomia skin sparing Chirurgia - 12 - Mammella 128

Mastectomia skin sparing Chirurgia - 12 - Mammella 129

Mastectomia radicale • Indicazioni • Carcinoma infiltrante duttale o lobulare • Diametro > o = 2, 5/3, 0 cm Chirurgia - 12 - Mammella 130

Mastectomia radicale • Descrizione • Asportazione completa della mammella compresi cute e capezzolo con linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello Chirurgia - 12 - Mammella 131

Mastectomia radicale • Cicatrice unica • Ricostruzione con protesi/tessuto autologo • Perdita della sensibilità • Rimodellamento controlaterale • Linfedema • Movimento/sensibilità Chirurgia - 12 - Mammella 132 del braccio

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 133

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 134

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 135

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 136

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 137

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 138

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 139

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 140

Mastectomia radicale Chirurgia - 12 - Mammella 141

Mappatura dei pezzi operatori Chirurgia - 12 - Mammella 142

RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA TERAPIE ORMONALI dosaggio dei recettori antiestrogeni -tamoxifen TERAPIE INTEGRATE neoadiuvanti ( CT+RT pre-chir) Chirurgia - 12 - Mammella 143

CONCLUSIONI L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri - criterio oncologico - età e condizioni cliniche - fattore estetico - scelta della paziente Chirurgia - 12 - Mammella 144

CONCLUSIONI L’informazione è un elemento fondamentale - spiegazioni esaurienti - visite collegiali - soluzioni alternative - consenso informato Chirurgia - 12 - Mammella 145

CHIRURGIA TERAPIA tumorectomia quadrantectomia + linfoadenectomia ascellare mastectomia semplice mastectomia radicale + linfoadenectomia ascellare (Madden, Patey, Halstead) Chirurgia - 12 - Mammella 146

Chirurgia Mastectomia Chirurgia - 12 - Mammella 147

Chirurgia Linfoadenectomia Chirurgia - 12 - Mammella 148

Chirurgia Linfoadenectomia Chirurgia - 12 - Mammella 149

Chirurgia - 12 - Mammella 150

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SINTOMO/SEGNO DUBBIO DIAGNOSTICO ESAME STRUMENTALE QUESITO CLINICO QUADRI RADIOLOGIGI POSSIBILI PATOLOGIE O DIAGNOSI DIFFERENZIALE EVENTUALI ALTRI ESAMI TERAPIA CHIRURGICA Chirurgia - 12 - Mammella 154