Patologa traumtica del sistema extensor Rupturas musculares Rupturas

Patología traumática del sistema extensor • • • Rupturas musculares Rupturas del tendón cuadricipital Fracturas de la rótula Rupturas del tendón rotuliano Arrancamientos de la tuberosidad

Anatomía

Cara externa del muslo Tensor de la fascia lata Bandeleta ilio-tibial Cuádriceps Bíceps

1 - Las lesiones musculares traumáticas

Lesiones musculares traumáticas – Contusiones – Elongaciones – Desgarros o distensiones – Rupturas o desinserciones (parciales-totales)

La elongación • • Accidente banal Dolor retardado Prosecución del esfuerzo Cicatrización en algunos días

El desgarro o desinserción • • Ruptura de varias fibras Dolor brutal Interrupción del esfuerzo, cojera Recuperacion en 4 a 6 semanas

La ruptura • • • Ruptura de varios fascículos Dolor brutal Impotencia completa Muesca precoz Recuperación en 3 meses o más

Mecanismo de las lesiones indirectas • Estiramiento pasivo brutal • Contracción excéntrica (desequilibrio agonista/antagonista) • Factores desencadenantes – – Rigidez músculo-tendinosa Fatiga, sobre-entrenamiento Ausencia de calentamiento Edad

• Abombamiento o tumefacción • Equimosis • Muesca • Signo de fluctuación

Ruptura del recto anterior • Es la más frecuente. • Fútbol +++ accidente durante el remate del balón • Ruptura total = tratamiento quirúrgico

La ecografía • Hematoma (punción guiada) • Ruptura • Desinserción

RMN Indicaciones limitadas en urgencia

La mayor parte de las complicaciones están relacionadas con el hematoma Fibrosis cicatricial Osificación Enquistamientos

El hematoma

Evolución de las lesiones musculares • Degeneración (en algunos días) • Regeneración muscular (cicatrización de Mauro) • Producción fibroblástica

Tratamiento • Asegurar un reinicio de las actividades en forma protegida, y en el mejor lapso de tiempo • Favorecer una recuperacion óptima de las funciones • Prevenir las recidivas las complicaciones Las lesiones graves deben ser analizadas rápidamente para un eventual tratamiento quirúrgico

Tratamiento En el campo deportivo: impedir la formación del hematoma Compresión y frío locales Suspensión inmediata de la actividad deportiva Secundariamente: reducir el volumen del hematoma Frío prolongado Reposo Eventual punción Drenaje postural Masajes de drenaje a distancia Contención elástica Retrasar la administración de anti-inflamatorios

Limitar la producción fibroblástica • Anti-inflamatorios esteroideos o no esteroideos • Ultrasonidos

Orientar la regeneración de las fibras • Reeducación precoz - no agresiva - • Estiramientos • Contracciones isométricas • Contracciones isotónicas – concéntricas luego excéntricas – en descarga luego en carga

Optimizar las funciones (equilibrio enzimático, capilarización) • • Ciclismo, natación, footing Refuerzos isocinéticos Trabajos propioceptivos Aceleraciones Arranques, saltos Trabajo especifico Competición

Ruptura del recto anterior Ruptura tendino-muscular Ruptura en batiente de campana

Tratamiento • Funcional en caso de ruptura parcial • Quirúrgico en caso de ruptura total

Complicaciones de las rupturas musculares • • Cicatriz fibrosa Hematoma enquistado Osificación Degeneración grasa Síntomas – Dolores continuos – Dolores recidivantes – Aceleraciones y remates de balón imposibles – Disminución de la fuerza

Cicatriz fibrosa • • Nódulo o cordón indurado Dolor al estiramiento Palpación normal Ecografía: – imagen hiper-ecogénica • RMN – Hipo señal T 2 – Fijación del Gadolinio • Tratamiento “defibrosante” – Ultrasonidos – Anti-inflamatorios esteroideos (teniendo en cuenta las leyes del deporte) – Estiramientos

Secuelas: posibles cicatrices dolorosas

Hematoma enquistado • • Tumefacción Ecografía ++ Punción posible Cirugía: – Evacuación – Avivamiento músculoaponeurótico

Remanentes mixtos: hematoma + fibrosis • Recidiva de una lesión en el transcurso de la cicatrización • Imágenes mixtas • Aspecto pseudo-tumoral

Hematoma calcificado • Cuadro de distensión prolongada o recidivante • Abombamiento local • Induración local

Tomografía: verifica la ausencia de modificaciones en las partes blandas adyacentes

Tratamiento de las osificaciones • • • Nunca realizar masajes ! No realizar cirugías, excepto en los casos antiguos y molestos Radioterapia anti-inflamatoria? ¿Bifosfonatos? Resorción espontánea en 3 a 6 meses

Prevención • Preparación correcta – Estiramientos – Refuerzos excéntricos • Higiene de vida • Progresividad de esfuerzos al inicio de la temporada • Evitar las realización de encuentros deportivos consecutivos con pocos días de diferencia entre ellos

2 - Rupturas del tendón cuadricipital

Ruptura del tendón cuadricipital En niños: decalotamiento rotuliano Rótula baja – basculada hacia adelante

Decalotamiento cuadricipital A veces la rótula sufre una lesión tipo “scalp” con pequeños arrancamientos óseos estirados hacia arriba por la retracción del tendón.

Decalotamiento cuadricipital C. . . 13 años Accidente durante partido de Baloncesto: recepción de salto / crujido Apoyo del miembro imposible

Cerclaje ecuatorial y enclavijado

A veces la ruptura sobreviene en 2 tiempos: después de un traumatismo y un lapso de la inmovilización con yeso de 2 a 3 semanas

Ruptura del tendón cuadricipital en el adulto La ruptura se sitúa en el tendón mismo

Ruptura del tendón cuadricipital en el adulto La ruptura se sitúa en el tendón mismo

Ruptura del tendón cuadricipital Reparación quirúrgica

Ruptura del tendón cuadricipital ignorada

Ruptura del tendón cuadricipital ignorada Calcificaciones en la cima de la rótula

Rupturas del tendón rotuliano

Rupturas en pleno tendón o arrancamiento de la inserción tibial

Arrancamiento del tendón rotuliano M. . 11 años n n Violenta contracción del cuadriceps n Arrancamiento del tendón rotuliano Impotencia funcional completa

Osteosíntesis con hilo metálico y clavijas Resultado 2 años 34 mm 35 mm

Ruptura del tendón rotuliano Reparación quirúrgica: sutura y protección con un cerclaje

Rupturas antiguas Rótula alta e insuficiente para la fuerza de extensión de la rodilla

Secuelas

Secuelas Calcificaciones sub-rotulianas: aspecto de rótula doble

Arrancamiento de la tuberosidad anterior de la tibia

Fracturas-avulsiones de la tuberosidad tibial anterior en los niños Estadios de Ogden Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 3 Necesidad de verificar la integridad del menisco

Tratamiento quirúrgico: osteosíntesis con tornillo

Ejemplos de osteosíntesis de la tuberosidad tibial anterior

Patologías no traumáticas del sistema extensor O micro-traumáticas

Enfermedad de Osgood-Schlatter Se trata de una afección que se sitúa a nivel de la tuberosidad tibial anterior, en la inserción del tendón rotuliano. Esta zona es particularmente frágil debido a los fenómenos de crecimiento locales y debido al tendón rotuliano se encuentra sometida a traumatismos múltiples y repetidos que provocan micro arrancamientos.

Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior Los aspectos radiológicos de la tuberosidad varían con la edad. Aparición de una excrescencia por delante de la condro-epífisis tibial Ella se separa de la metáfisis después del nacimiento, con desarrollo de una placa de crecimiento en dirección a la tuberosidad. El crecimiento es relativamente descendente con relación a la metáfisis. Luego se desarrolla un segundo centro de osificación en la región distal de la tuberosidad.

Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior La osificación comienza entre los 7 y 9 años y se realiza de manera centrífuga. Existe un frente de osificación que va al encuentro del núcleo distal. Entre ambos persistirá un delgado punto cartilaginoso (pseudo fractura). Finalmente las placas de crecimiento se cierran, primero entre la metáfisis y la epífisis, después a nivel de la tuberosidad. Hacia la edad de 15 años para la mujer, y 18 años para el hombre, se produce la epifisiodesis fisiológica

En la enfermedad de Osgood se produce una verdadera avulsión de los fragmentos cartilaginosos de la tuberosidad, estirados hacia arriba por el tendón (tracciones múltiples y repetidas del tendón)

Osgood: diagnóstico • Es mas frecuente en el sexo masculino (10 a 13 años) • Dolores exacerbados por el deporte • Habitualmente bilateral • Tuberosidad tibial más prominente de lo habitual • Dolor con la presión local • Dolor durante la extensión forzada

Signos del examen • • Tumefacción dolorosa Dolor a la palpación Dolor a la extension forzada de la rodilla Dolor al estiramiento

Osgood: radiología • • Contorno “impreciso” del rostro epifisiario Aspecto desgastado de la epífisis sub-condral Cuerpos extraños intra-tendinosos Fragmentación de la zona de inserción del tendón, correspondiente a los microarrancamientos ósteo-periósticos. • Desplazamiento anterior de la extremidad rostral de la epífisis • Los arrancamientos completos son raros • RMN: Edema del tendón rotuliano

Aspectos radiológicos (de perfil) rayos blandos

El tratamiento • Suspensión momentánea de la práctica deportiva • En las formas hiper álgicas, podemos realizar la inmovilización con yeso durante 4 a 6 semanas, con reanudación progresiva de la actividad física (footing, natación, ciclismo) • Hemos constatado una curación más rápida después de la inmovilización • Deben ser prohibidos los deportes violentos para la articulación (la gimnasia, el atletismo) durante 3 a 4 meses. Prohibir los saltos y caídas • Están formalmente contraindicadas las infiltraciones locales con corticoides • Estiramientos sub-pelvianos +++ (cuádriceps, isquiotibiales, gemelos, etc. ) • Se debe vigilar al paciente durante todo el proceso, hasta la curación

• La evolución se realiza espontáneamente en 12 a 18 meses. Ella es siempre favorable • Excepcionalmente, podemos observar epifisiodesis espontáneas de la tuberosidad tibial anterior • La evolución es siempre más prolongada cuando no se realiza inmovilización

Evolución con inmovilización 2 meses E Brunet-Guedj

Evolución sin yeso • Es más lenta • Secuelas frecuentes Ejemplo de evolución en 1 año Secuelas: espolón óseo detrás del tendón +/- Calcificación móvil E Brunet-Guedj

Osgood Schlatter: secuelas

Tratamiento de las secuelas Ablación de los fragmentos situados detrás del tendón

Osgood: complicaciones • • • Cronicidad simple, poco dolorosa Periodos sub-agudos paroxísticos Aspecto antiestético Arrancamiento del rostro Tuberosidad dolorosa en la edad adulta Retracción del tendón rotuliano (Síndrome rotuliano) • Genu recurvatum (en los raros casos de epifisiodesis de la tuberosidad) Arrancamiento del rostro en el curso de la enfermedad

Arrancamiento de la tuberosidad tibial en la enfermedad de Osgood Tratamiento quirúrgico necesario: Se recomienda la osteosíntesis menos traumática posible (riesgo de epifisiodesis)

Enfermedad de Sinding-Larsen. Johansen

Enfermedad de Sinding-Larsen. Johansen • “Osgood” de la punta de la rótula (núcleo de osificación apical) • Tracción del tendón rotuliano • Esta enfermedad afecta sobre todo a los niños de 10 a 13 años. El presenta dolores mecánicos durante el esfuerzo.

Aspectos clínicos y radiográficos • Sintomatología parecida al Osgood • Posible confusión con un síndrome rotuliano • Dolor preciso a la compresión de la punta de la rótula. • Radiografía: pequeñas modificaciones de la punta de la rótula y a veces se observa un pequeño fragmento desprendido.

La evolución es favorable después del reposo. La evolución es lenta, y dura de 12 a 18 meses. Evolución radiológica favorable E Brunet-Guedj

El tratamiento es el mismo que para la enfermedad de Osgood. • Las complicaciones son excepcionales. Pueden existir bajo la forma de un arrancamiento

Secuelas Las secuelas son raras, y ellas son morfológicas. Modificación de la forma de la punta de la rótula que en ocasiones parece alargada: "rótula en gota" Radios E Brunet-Guedj

Secuela clásica: “la nariz”

Otra patología micro traumática de la rótula Tracciones repetidas sobre el tendón cuadricipital

Osteocondrosis de la rótula Fragmentación de la rótula. Curación 1 año más tarde.

Fin