PATOLOGA MALFORMATIVA UTERINA C Montull M Bertomeu J

PATOLOGÍA MALFORMATIVA UTERINA C. Montull , M. Bertomeu , J. Garrido , J. Peri, E. Mauri, Y. Roca HOSPITAL MUNICIPAL DE BADALONA-CRC

OBJETIVOS �Revisión de la patología malformativa uterina en nuestra casuística y el diagnóstico por imagen así como la asociación a patología rectal o del tracto urinario. �Valor de la RM pélvica en el diagnóstico.

MATERIAL Y MÉTODOS �Se efectúa un estudio retrospectivo entre el 2003 y el 2007 de los estudios pélvico-ginecológicos por RM efectuados en 4 aparatos distintos de CRC. � 3 RM de alto campo(1, 5 T)(GE, Siemens y Philips)y una RM de bajo campo(0, 35 T) (Toshiba). �En todos los casos se efectúan cortes en los tres planos del espacio en T 2. �Se identifican todos los casos que presentan algún tipo de patología malformativa del útero

INTRODUCCIÓN �La patología malformativa uterina, asociada o no a malformaciones urológicas o rectales, es un grupo de patología congénita debido a un defecto del desarrollo, fusión o canalización de los conductos de Müller en cualquier etapa del desarrollo embrionario. �Por lo general no se reconocen hasta que aparecen complicaciones ginecológicas u obstétricas.

INTRODUCCIÓN �La mayoría de las malformaciones del aparato reproductor femenino afectan al útero y por ello se habla de malformaciones Müllerianas aunque a veces tienen su origenen anomalías mesonéfricas o Wolfianas. �Existen anomalías uterinas en 0, 1 a 2% de las mujeres, en el 4% de las estériles y en 1% de las infértiles.

CLASIFICACIÓN � Las más conocidas son las de Buttram y Gibson y la de la American Fertility Society(AFS): � CLASE I: Agenesia o hipoplasia Müllerianas I-a Agenesia vaginal I-b Agenesia cervical I-c Agenesia de cuerpo uterino I-d Agenesia bilateral de trompas I-e Agenesia vaginal, del cuerpo y cuello uterinos. � CLASE II : Útero unicorne o “hemiúteros” y pueden ser a-comunicante b-No comunicante c-Sin cavidad d- Sin cuerno uterino

CLASIFICACIÓN �CLASE III: Utero didelfo. �CLASE IV : Útero bicorne -completo - parcial �CLASE V: Útero septado(la más frecuente) -completo(hasta el cervix) - parcial o subsepto �CLASE VI: Útero arcuato �CLASE VII: Malformaciones adquiridas o producidas por el dietilestilbestrol

ESQUEMA

RESULTADOS �En nuestra casuística hemos encontrado �-Utero didelfo �-Utero septado: -parcial -completo �-Utero bicorne. �-Malformación compleja con útero didelfo pero con un cuerno no comunicante con la vagina, asociado a hematosalpinx, endometrioma ovárico y agenesia renal.

RESULTADOS �UTERO DIDELFO: los conductos de Múller se han desarrollado independientemente y no se han fusionado. �Hemos encontrado esta malformación en 4 pacientes, siendo la segunda en frecuencia. �Presentamos el caso de una paciente con infertilidad y con sospecha de malformación uterina que es remitida para estudio �Se aprecian dos cavidades uterinas y dos cuellos con una sola vagina

RESULTADOS

RESULTADOS �Otro caso de paciente joven con sospecha de malformación. �Se confirma el caso. Útero didelfo, bicolli

RESULTADOS

RESULTADOS �UTERO BICORNE: El cuello uterino es común , las porciones superiores o cuerpo son independientes. �La hemos hallado en dos casos. �Presentamos el caso de una paciente en la que se descubre la malformación en un estudio efectuado por dolor pélvico. �Se identifican un solo cuello y dos cuerpos

RESULTADOS

RESULTADOS �UTERO SEPTADO: La forma externa del útero es normal pero con un tabique divide la cavidad en dos espacios semejantes. �Puede ser total o parcial �La mayoría de las veces es un hallazgo casual , a veces por dolor pélvico crónico. �Es la patología más frecuente en la literatura y en nuestra casuística se encuentran 10 casos, y es también la más frecuente.

RESULTADOS

RESULTADOS Paciente de 31 a. que consulta por proctalgia de características mecánicas con irradiación a sacro. Útero con septo que llega hasta el cervix.

RESULTADOS �MALFORMACIÓN WOLFIANA: � Historia Clínica: � Dismenorrea. TV masa a nivel de FII, consistencia dura, 8 -10 cm, parece corresponder a ovario izquierdo, no dolorosa. Aporta eco tv hace 1 año normal. Se practica nueva ecografía transvaginal apreciándose: � Útero derecho en anteroversoflexión de contornos regulares. Útero izquierdo de medida similar, completamente separado del anterior. � Miometrio homogéneo. � El ovario derecho de aspecto normal � Detras del útero izquierdo, formación sólido quística de 56 x 37, sugestiva de anejo izquierdo, con probable endometrioma e hidrosálpinx en su interior.

RESULTADOS Ecografía transvaginal

RESULTADOS La UIV pone de manifiesto una agenesia renal izquierda. RD normal

RESULTADOS . Paciente con malformación genitourinaria (agenesia renal, sospecha útero doble), que en laparoscopia + histeroscopia exploradora presentó hemiútero derecho normal y parte izquierda no visible por síndrome adherencial sobre estructuras genitales.

RESULTADOS Mazacote intestinal adherencial en el lado izquierdo que oculta los órganos pelvianos.

RESULTADOS �La RM fue realizada posteriormente a la laparoscopia para la valoración de probable malformación uterina. �Se practicaron los cortes en T 2 en los tres planos del espacio En los cortes sagitales se identifica un hemiútero derecho normal comunicante con cervix y vagina y un ovario derecho normal con quistes foliculares.

RESULTADOS E n el lado izquierdo se observa un hemiútero izquierdo en anteversión sin cervix ni comunicación con vagina. Distensión endometrial por sangre. Anejo izq. Aumentado de tamaño con múltiples imágenes hiperintensas en T 1 y T 2 que corresponden a endometriomas.

RESULTADOS En T 1 se aprecia la hiperseñal de la sangre en cavidad endometrial izqda.

RESULTADOS

RESULTADOS �Ante la confirmación por RM de : �una clara malformación con hemiúetro derecho normal y ovario derecho normal y hemiútero izquierdo sin comunicación, con hematometra, endometriomas ováricos y posible hidrosalpinx izquierdo. �Líquido en fondo de saco. �Agenesia renal izquierda. �Se decide intervención quirúrgica.

RESULTADOS

RESULTADOS Se localiza el hemiútero izquierdo Con hidrosalpinx y endometrioma ovárico

RESULTADOS Piezas anatómicas

RESULTADOS Laparotomía media infraumbilical � Tras abrir pared por planos se observa tras liberar las adherencias del mesosigma con el hemiutero y anejo izdos: � - Hemiutero derecho (o cuerno uterino) con anejo derecho normal. � - Hemiutero izdo (o cuerno rudimentario) a tensión (hematometra) con hematosalpinx y endometrioma ovario izdo, recubiertos por el mesosigma y con adherencias entre todas estructuras. Sangre oscura (achocolatada) en Douglas antes de iniciar la disección. � -Tras liberar las adherencias con mesosigma se liberan las anexiales rompiendose del endometrioma ovárico. � -Existe una reflexión de la plica que parecía estar sobre la parte divisoria anterior de los úteros, pero al liberarla queda el hemiutero izdo totalmente independiente del derecho. Asimismo la reflexión marcada por el mesosigma que tambien parecía estar sobre la parte divisosia posterior de los úteros queda sobre el fondo del hemiutero derecho. � Pinzamiento, sección y ligadura de trompa izda, abriendo peritoneo visceral anterior y rechazando la plica. � Liberación del lig. infundibulopelvico izdo Pinzamiento, sección y ligadura de vasos uterino y parametrio izdo. Pinzamiento, sección y ligadura de la parte baja del útero (lo que sería la vagina) extirpando la pieza y observándose que no existe comunicación a este nivel (pieza a tensión). �

CONCLUSIONES �Hemos hallado malformaciones uterinas en un 0, 75% de los casos. �La malformación más frecuente ha sido el útero septado. �Ambos se correlacionan con los datos descritos en la literatura. �A pesar de que existe un diagnóstico fiable mediante ecografía endocavitaria, la RM sigue siendo la exploración más fiable por su gran detalle anatómico y capacidad multiplanar.

BIBLIOGRAFÍA � Uterine anomalies and assisted reproductive techniques: preventing implantation failure. Rongieres C. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Sep; 35(9): 8427. � Uterine malformations and reproduction. Poncelet C. , Aissaoui F. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Sep; 35(9): 821 -5. � Müllerian Duct Anomalies: Comparison of MRI Diagnosis and Clinical Diagnosis. Gisela C. Mueller, Hero K. Hussain, Yolanda R. Smith, Elisabeth H. Quint , Ruth C. Carlos, Timothy D. Johnson and John O. De. Lancey. AJR 2007; 189: 1294 -1302. � Resultados Reproductivos en Mujeres con Anomalías Uterinas. Lin P. Journal of Women's Health 13(1): 33 -39, Ene 2004. � Uterus didelphys with obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis. Mirkovic Li, Mirkovic D, Boskovic V, Markovic Z. Acta Chir Iugosl. 2007; 54(3): 137 -9.