Patologa Anorrectal Benigna Camila San Martn Q Internado

Patología Anorrectal Benigna Camila San Martín Q. Internado Cirugía- HBLT Septiembre 2012

Introducción Entre las más desconocidas para médicos no especialistas por ser una región poco estimada y considerada. Pacientes demoran mucho en consultar por pudor. Está inserta en un paciente que debe considerarse como un todo; no es raro que ella pueda ser una manifestación sistémica búsqueda en anamnesis completa y examen físico básico (TBC, DM 2, EII, CH) Importante conocer anatomía y síntomas cardinales. Considerar constipación y alteraciones del hábito intestinal con la importancia que merecen.

Temas a tratar Anatomía Examen anorrectal Hemorroides Urgencias hemorroidales Fisura anal Absceso anorrectal Fístula rectovaginal Prurito anal Prolapso rectal Enfermedad pilonidal sacrococcígea

Anatomía Conducto anal Porción final del tubo digestivo de 2, 53, 5 cm Desde margen anal a línea pectínea Musculatura anorrectal aparato esfinteriano complejo Esfínter anal interno: engrosamiento terminal de capa muscular lisa interna del recto, fuera del plexo hemorroidal interno; involuntario, a cada lado de 2/3 superiores de CA Esfínter anal externo: 3 haces de musculatura estriada: subcutáneo, superficial y profundo, que engloban circunferencialmente al recto, uniéndose hacia cefálico con músculo elevador del ano, porción medial del diafragma perineal. Rodea 2/3 inferiores de CA Músculo puborrectal (parte de Diafragma pélvico) Mantiene en reposo una angulación de 90° entre conducto anal y recto

Anatomía Irrigación de recto y conducto anal Inervación A. hemorroidal o rectal superior: sobre línea pectínea, r. terminal de A. Mesentérica inferior A. rectales medias: r. de A. Iliaca interna A. rectales inferiores: porción inferior de CA, mm circundantes y piel, r. de A. Pudenda Interna Sobre LP: visceral, plexo hipogástrico inferior (f. simpáticas y parasimpáticads), sensible a estiramiento Bajo LP: somático, nn rectales inferiores (r. n. pudendo) sensible a dolor, tacto y T° Drenaje venoso Plexo rectal interno sobre LP V. hemorroidal superior y v. hemorroidal media sistema porta Plexo rectal interno bajo LP V. hemorroidal inferior V. pudenda y sistema cava

Anatomía Plexos hemorroidarios: comunicaciones arteriovenosas entre ambos sistemas en subdermis de margen anal y en submucosa de conducto anorrectal, por debajo y arriba de línea pectínea

Anatomía Espacios o fosas pararrectales Perianal (por fuera de haz subcutáneo de EE) Isquiorrectal (lateralmente a los haces superficiales y profundo de EE) Pelvirrectal o subperitoneal (encima de mm elevador) Retrorrectal (detrás del anorrecto y delante de concavidad sacra)

Examen anorrectal Posición genupectoral Inspección Tacto rectal: Alcanzar curva total de 360° del recto. Palpar hemorroides, próstata, músculo elevador del ano (cuerda de violín en anillo anorrectal posterior en casos de espasmo de músculo elevador). Longitud y tono de esfínter interno. Anoscopía Grado de hirsutismo, grataje y surcos; filtraciones de mucus o heces, evaluar con Valsalva posible prolapso Identifica hemorroides, fisuras, fístulas, papilas hipertróficas y plicomas. Rectosigmoidoscopía rígida (25 cm) o sigmoidoscopía flexible (60 cm): parte final de evaluación. Diagnóstico y biopsia.

Hemorroides Plexos hemorroidales: cojines de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal Hemorroides: dilataciones vasculares en plexos hemorroidales. 5% (hasta 86%) de población con hemorroides sintomáticos Causas Degeneración de tejido conectivo Factores desencadenantes: constipación (90%), malos hábitos higiénicos y dietéticos Consecuencia de otra enfermedad (>P° portal? ) deslizamiento de la mucosa que arrastra los vasos de plexo hemorroidal Factores predisponentes: laborales/ congénitos/ hereditarios/ embarazo (esfuerzo de trabajo de parto) Clasificación: Etiología: I y II (enfermedades con aumento de Localización Grados presión venosa pelviana: embarazo o HTP) Esfuerzo excesivo durante defecación Aumento P° abdominal y heces duras Aumento de ingurgitación venosa Prolapso de tejido hemorroidario

Hemorroides Localización- Grados- Diagnóstico Internas • Sobre línea pectínea; cubiertos por mucosa; sin inervación sensitiva • Clínica • Rectorragia al defecar (macro/micro anemia de poca cuantía) • Prolapso hemorroidal a la defecación • Dolor leve o sin él (sólo si se trombosan o necrosan) • Prurito Externas • Bajo línea pectínea; cubiertas por epitelio escamoso (anodermo), con rica inervación sensitiva cutánea • Se presentan como uno o varios nódulos generalmente asintomáticos, o con prurito. • Solo producen molestias si se complican (trombosis hemorroidal) Dolor Diagnóstico clínico, con inspección anal, TR y anoscopía. Idealmente rectosigmoidoscopía para decartar patologías otras rectales. Grado Características Clínica I No prolapsan o hasta línea dentada con esfuerzos Rectorragia al defecar II Prolapsan al defecar por ano, con reducción espontánea + Prolapso y disconfort moderado III Prolapso a través de ano que requiere reducción manual + secreción y prurito IV Prolapso permanente e irreductible + trombosis

Hemorroides Grados- Externos

Hemorroides Tratamiento Medidas generales conservadoras Tratamiento farmacológico Dietéticas: mayor consumo de fibras o suplementos, supresión de esfuerzos, ingesta moderada de líquidos mejora hábito intestinal y síntomas Higiene local: baños de asiento con agua templada Anestésicos/ corticoides tópicos por pocos días sintomáticos, no muy útiles Laxantes suaves Tratamiento quirúrgico Ablación o fijación no quirúrgica (persistencia de H. sintomáticos I-III): fibrosis Hemorroidectomía quirúrgica (H. sintomáticas grado IV o I-III sin respuesta a técnica entre EI y hemorroides, evitando deslizamiento, congestión y prolapso no quirúrgica, o dolor intenso o sangramiento sin respuesta a tto medico o h, incarcerados): escisión de almohadillas vasculares

7 -10 días

Tratamiento no quirúrgico Ablación o fijación no quirúrgica Escleroterapia Inyección de medicamentos esclerosantes en h. internas hemorrágicas, 1 -3 ml en submucosa (morruato sódico o urea de quinina) No gran diferencia respecto a manejo conservador. Complicaciones: sépticas y prostatitis química CIR (fotocoagulación con infrarrojos) o láser En vértice de cada h. se aplica infrarrojo para coagular el plexo subyacente Resultados contradictorios LBE (ligadura con banda elástica) Superior al resto de técnicas! Electrocoagulación Criocirugía

Tratamiento no quirúrgico LBE de caucho Indicaciones Hemorragia persistente de h. grados I-III o h. grado III directamente Procedimiento Se dispara ligadura a 1 -2 cm proximales a la línea dentada estrangulación de tejido subyacente cicatrización y se impide hemorragia o prolapso adicionales; generalmente se ligan 1 -2 cuadrantes; si se coloca distal a línea dentada: dolor intenso Complicaciones Retención urinaria (1%) Infección Hemorragia (post 7 -10 días)

Tratamiento quirúrgico Hemorroidectomía abierta (Milligan-Morgan) Anestesia local + sedación/ general/ intradural Disminución de flujo sanguíneo a plexo hemorroidario y extirpación de anodermo y mucosa redundantes. Resultado de escisión se deja abierto para cicatrización por segunda intención Variante: hemorroidectomía cerrada o de Ferguson o Parks cierre por sutura cuidado de no resecar gran zona anal por riesgo de estenosis. Complicaciones Dolor (narcóticos orales, AINE, relajantes musculares, analgesia tópica, baños de asiento) Retención urinaria (10 -50%; limitar líquido EV y analgesia) Impacto fecal (enemas, analgesia, laxantes postoperatorios) Hemorragia (por ligadura inadecuada de pedículo vascular: regresar a pabellón) Infección (poco frecuente) Secuelas a Largo Plazo: Incontinencia Estenosis anal Ectropión (deformación de Whitehead) Alternativas Hemorroidopexia circunferencial o grapada o mucosectomía circunferencial: resección de mucosa prolapsada proximal a línea dentada con engrapadora circular, ligando vénulas que alimentan plexo hemorroidario, fijación de estructuras mucosas del canal y posterior fibrosis de éstas. Técnica especializada y promisoria! Sólo para h. internas grandes con hemorragia. Menor dolor postoperatorio. Ligadura selectiva guiada por Eco Doppler de a. hemorroidal: reciente

Paciente en prono en navaja de bolsillo Se corta elipse de anodermo Exposición con anoscopio de Fansler Disección submucosa de plexo hemorroidario de esfínter anal Fijación de mucosa redundante a CA proximal y cierre de herida con sutura continua

Urgencias hemorroidarias H. externos H. internos Trombosis hemorroidal H. mixtos Hemorragia profusa Estrangulación hemorroidaria Fluxión hemorroidal 50% de pacientes con urgencia hemorroidaria responderán a tratamiento no quirúrgico

Hemorroides externos Trombosis hemorroidaria 5 to día Ruptura de uno o más vasos Escape de sangre a espacio SC Hemorroide trombosado o hematoma perianal Coagulación en SC Plicoma anal (cese dolor) 2 -3 semanas ocasional Ulceración (reactivación dolor) Trayecto fistuloso Evacuación espontánea de coágulo Dolor continuo muy intenso , aumenta con compresión de masa, al sentarse, pararse y Valsalva (2 -3 días) Asociado a crisis de constipación y/o diarrea , esfuerzos físicos exagerados e ingesta de aliños, condimentos y alcohol. Tratamiento Conservador (indolora, tamaño moderado y con edema) Aumento de volumen localizado azul-violáceo anal tenso doloroso en relación a esfuerzo físico o defecatorio Reposo físico Analgesia Aseo local con baños de asiento calientes con ácido bórico al 5%? Ablandadores de deposiciones Nifedipino tópico cede dolor en 3 -4 días Quirúrgico! (trombo doloroso y visible) Trombotomía con anestesia local (cuadro agudo y dolor muy intenso) incisión radiada pequeña sobre tumefacción y extracción por compresión del coágulo cese sintomático en 1 -3 días por reabsorción de coágulo; no recomendado después de 48 -72 hrs de inicio del cuadro

Hemorroides externos Trombosis hemorroidaria - Incisión vertical + compresión digital evacuación de coágulo - Compresión con apósito por 30 -60 min - Aseo local al defecar por 4 -5 días

Hemorroides externos Fluxión hemorroidal Dolor intenso Prolapso rojo oscuro doloroso Prolapso de hemorroides internos grado IV doloroso trombosis múltiples dentro de prolapso + edema severo de piel que los rodea Comienzo brusco post esfuerzo excesivo durante defecación. Mantención es debida a gran hipertonía de esfínter interno que impide su reducción. Complicación frecuente en paciente obstétrica Tratamiento de urgencia Hospitalización Reposo absoluto Baños de asiento calientes Analgesia Ablandadores intestinales NO REDUCCIÓN MANUAL DE MASA Edema de piel

Hemorroides externos Fluxión hemorroidal

Hemorroides Estrangulación hemorroidal Complicación de hemorroides internos grados 3 y 4 Produce trombosis por estrangulación a nivel de anillo esfinteriano hemorroides incarcerados Necrosis puede extenderse a toda la pared anorrectal con grave afección pélvica tto individual Dolor intenso Tumefacción dura de hemorroides, con focos de isquemia y necrosis Tumefacción perianal extensa por bloqueo linfático Manejo conservador Hemorroidectomía de urgencia

Fisura Anal Grieta o ulceración del canal distal a línea dentada. 90% localizadas anteriormente. En la mayoría de los casos no es de gravedad, pero produce importantes molestias en los pacientes. Asociado generalmente a estreñimiento y con reversión espontánea, aunque algunas evolucionan a crónicas (por hipertonía del esfínter e isquemia local: 4 -8 semanas) Causas (círculo vicioso) Trauma agudo de canal durante defecación (heces duras o diarrea prolongada) Inflamación Anomalía esfinteriana: espasmo (por fisura de EI) Dolor (hipertonía EI) Isquemia (impide cicatrización + impedimento defecación) TR y endoscopía contraindicados por dolor!! Fisuras múltiples u otras localizaciones: Crohn, CU, TBC, sífilis, VIH, Ca anal escamoso (fisuras como úlceras profundas) Dolor urente espástico durante y post defecación (>) Ulceración Espasmo esfinteriano palpable (> Rectorragia leve (gotas) a > profundidad de fisura) *Plicoma, fisura y papila hipertrófica en límite cefálico

Tratamiento • Agudas (<4 semanas) Medidas higiénico-dietéticas (mejor que tto anestésico y corticoides tópicos): • mejora casi todas las f. agudas pero sólo 50 -60% de crónicas • Dieta rica en fibra o suplementos e ingesta de líquidos (vs estreñimiento y esfuerzos de defecación cicatrización y cese de síntomas) • Baños de asiento con agua templada o caliente tras defecación sintomático Farmacológico: • • Corticoides y anestésicos tópicos (lidocaína) por 7 -10 días: vs dolor e inflamación Si recidiva o persistencia post 7 -10 -20 días: esfinterotomía interna lateral subcutánea (EILS) Crónicas • Nitroglicerina tópico (vs espasmo anal), mejor que toxina botulínica 10 -100 U en márgenes de fisura hasta EI • Diltiazem, Nifedipino oral: disminuyen hipertonía de esfínter anal al relajarlo durante el tiempo necesario para la cicatrización de las fisuras • Tto quirúrgico: EILS

Tratamiento quirúrgico Esfinterotomía lateral interna Indicaciones Fisura anal crónica sin respuesta a tto médico inicial Fisura anal aguda sin respuesta a tto médico Fisura anal con dolor intenso Disminuir hipertonía y espasmo de esfínter anal e isquemia local que perpetúa la fisura por medio de sección de músculo lateralmente (30% de fibras) Alivio inmediato (vs fcos), muy eficaz (tasas Complicaciones del 5%: de curación: 85%-95%) Incontinencia parcial de esfínter anal 515%; Recurrencia al año de 3 -10% Similar resultado con cirugía abierta como cerrada (subcutánea) Alternativa: Fisurectomía con o sin avance mucoso cuando fisura no asociada a hipertonía del esfínter

Absceso perianal (anorrectal) Colecciones purulentas ubicadas en espacios anorrectales, tanto en estructuras ajenas al canal, como piel, como en criptas de Morgagni. Mayor frecuencia en hombres (2: 1) jóvenes con sobrepeso y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos; diabéticos, leucémicos, portadores de inmunodeficiencias y en tto esteroidal u oncológico. Clasificación Superficiales o de migración inferior Profundos o de migración superior Perianales/ submucosos/ isquiorrectales/ retrorrectales/ pelvirrectales Traumatismo de cripta anal Infección criptoglandular Diseminación a distintos espacios (perianal: 75 -80%, perirrectal, isquiorrectal, supraelevadores) Absceso Fístulas

Absceso perianal (anorrectal) Dolor anal en zona de tumefacción, intenso, progresivo, pulsátil, mayor al caminar, toser y al esfuerzo o en hipogastrio Masa palpable parduzca - A. Anorrectales TR: esfínter hipotónico, sin tumefacción/ Blumberg Fiebre Retención urinaria Disuria CEG Inhibición reflejo de defecación - A. Submucosos TR: doloroso con induración de pared anorrectal - A. anorrectales • Diagnóstico de a. perianal o isquiorrectal solo con EF! • TR: hipotonía esfinteriana y palpación dolorosa de prominencia en zona de canal por encima de tumefacción Anoscopía: corrobora cripta comprometida; dolorosa y con salida de pus al engacharle con estilete Resto quizás requiere imágenes (TC/RM) • • • A. interesfinteriano: examen bajo anestesia A. supraelevador: cercanía a cav. Peritoneal por lo que se confunde con proceso intrabdominal; TR: masa indurada y abultada arriba de anillo anorectal Tratamiento inmediato! - Hospitalización - Vaciamiento quirúrgico y drenaje precoz incisión amplia en cruz en parte más prominente con resección de la piel, (“orejas de perro”) que permita buen drenaje y mejor debridamiento digital de cavidad de absceso - Tto de cripta y trayecto fistuloso (destechar abceso y fístula con resección de cripta cicatrización sin fístula) - Antibioterapia en inmunocomprometidos, DM y cardiopatía valvular (Metronidazol), además de en momento de drenaje y postoperatorio inmediato (48 hrs)(PUC)

Absceso perianal (anorrectal) Tratamiento A. Interesfinteriano Drenaje por esfinterotomía interna limitada Drenaje por incisión en piel subyacente A. en herradura: drenaje en espacio postanal profundo Drenaje bajo anestesia local A. supraelevador Sólo grandes y complicados en pabellón Drenaje según origen (rectal, fosa isquiorrectal) Si secundario, tratamiento de enfermedad y drenaje por vía más directa.

Absceso perianal (anorrectal) Tratamiento

Fístula perianal (anorrectal) Trayecto anormal con un orificio interno o primario en canal o mucosa rectal (cripta infectada), y un orificio externo o secundario en la piel de la región perianal (sitio de drenaje previo) Más frecuente en hombres (2: 1) Trayecto fistuloso Tubo fibroso con tejido de granulación 50 -90% secuela de absceso anorrectal drenado (espontáneo/ quirúrgico) Antecedentes de enf. de Crohn, actinomicosis, Ca rectal, TBC mayor sintomatología intestinal o Indolora (>) secundario de periné) general Clasificación F. interesfinteriana: de EI distal y espacio IE hasta AE cerca de borde anal F. tranesfinteriana: II a absceso isquirrectal, a traves de EI y EE F. supraesfinteriana: en plano interesf. Y hacia arriba y alrededor de EE F. extraesfinteriana: en pared rectal y alrededor de ambos esfinteres para salir a los lados, en fosa isquirrectal Secreción purulenta y de mal olor (por orificio Trayecto indurado Humedad local Prurito anal

Fístula perianal (anorrectal) Localización abertura interna

Fístula perianal (anorrectal) Causas- Tratamiento Causas Origen criptoglandular no específica Carcinoma Radiación Inmunosupresión SIDA Leucemia Quimioterapia Linfoma Iatrogénicas (Transplante renal) Trauma F. interesfinteriana • Fistulotomía, legrado y cicatrización por segunda intención Empalamiento Cuerpos extraños Por enemas Por prácticas sexuales Post quirúrgicas Cirugía prostática Episiotomía Hemorroidectomía F. en herradura • Abertura interna en línea media posterior F. transesfinteriana • Inclusión >30% de esfinteres: esfinterotomía • Altas: colocación de sedal Inflamaciones pelvianas Diverticulitis Apendicitis Infecciosas TBC LGV Actinomicosis Inflamatorias Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa F. supraesfinteriana • Instalación de sedal F. extraesfinteriana • Rara F. complejas • Varios procedimientos: uso de drenajes y sedales • Causadas por EC, Tu, radiación

Fístula rectovaginal Conexión entre vagina y recto o conducto anal proximal a línea dentada. Clasificación Bajas: abertura rectal cerca de LD y abertura vaginal en horquilla; debidas a lesiones obstétricas o trauma por CE Medias: abertura vaginal ente horquilla y cérvix; por lesión obstétrica grave o secundarias a cirugía en neoplasia de recto medio, lesiones por radiación o extensión de absceso no drenado Altas: abertura vaginal cerca del cérvix; debido a lesiones quirúrgicas o radiación. Otras causas Diverticulitis complicada fístula colovaginal Enfermedad de Crohn FRV en todos los niveles, F. colovaginales y enterovaginales Sensación de eliminación de gases o paso de heces por vagina Incontinencia fecal parcial Vaginitis Fístulas grandes evidentes a Anoscopía/ especuloscopía

Fístula rectovaginal Tratamiento Depende del tamaño, localización, causa y estado de tejidos circundantes. 50% de fístulas por lesiones obstétricas cicatriza espontáneamente esperar 3 -6 meses antes de cirugía Si es debida a absceso criptoglandular: drenaje de absceso lleva a cierre espontáneo F. RV bajas y medias: colgajo endorrectal por deslizamiento: deslizamiento de mucosa, submucosa y musculo circular sanos sobre abertura rectal (lado de fistula con presion alta) para promover cicatrizacion. F. altas: via transabdominal. Resección de tejido enfermo que causa fistula (recto alto, sigmoides, ID) y se cierra orificio en vagina, además de interposición de tejido sano como epiplón o musculo, entre anastomosis intestinal y vagina para evitar recurrencias. FRV por EC, radiación, afección maligna: no remiten espontáneamente. EC: drenaje adecuado y apoyo nutricional; por radiación: daño de tejidos por lo que no reparación colgajo, tomar biopsia para descartar; Tu; afección maligna: resección de tumor.

Prurito Anal Prurito Grataje Eccema Síntoma frecuente Se considera enfermedad si evoluciona en accesos frecuentes, rebeldes y recidivantes. Idiopático (>): por causas higiénicas, neurógenas o psicógenas Secundario (enf. proctológicas, dermatológicas: seborrea, psoriasis, dermatitis de contacto de agentes tópicos, parasitarias, colónicas, generales: ictericia, diabetes) Sobreinfección Prurito Secreción Sensación de ardor Zona perianal eritematosa, con hipertrofia de pliegues Tratamiento P. secundario: tto de patología causal (hemorroides prolapsados, ectropión, fisura, fistula, neoplasias, infecciones: fúngicas (Candida, Monilia), parásitos (oxiuros, Pediculus pubis, Sarcoptes scabiei), bacterias (C. minutissimum, sifilis) o virus (VPH), uso de antibióticos (estímulo de infección micótica) P. idiopático: tto difícil (alivio parcial; periódicas recidivas) Medidas higiénicas piel seca, limpia, evitando lesión y grataje Corticoides tópicos (HC al 1%) corta ciclo prurito-grataje por máximo 7 días Dieta evitar irritantes y cálidos (café), bebidas cola, cítricos, chocolate, alcohol, tabaco, etc. Inyecciones subcutáneas denervación química de región perianal supresión de prurito Antihistamínicos orales o antidepresivos tricíclicos

Prolapso rectal Descenso circunferencial de toda la pared rectal pudiendo o no protruir por el conducto anal. Generalmente en ancianos o en jóvenes con retardo mental. Causas Clasificación Defectos anatómicos + causas desencadenantes Interno o procidencia oculta: si no hay procidencia por ano Mucoso o parcial o incompleto rectal: si procidencia por ano es sólo de mucosa. Mayor en niños, no gradual y con pliegues radiales. Total: gradual, con pliegues concéntricos, mayor en adultos. Tratamiento Para prolapso total rectal cirugía (de Ripstein: sacro-promontorio fijación del recto con malla de Marlex, de Wells. . ) Sensación de ocupación anal Incontinencia a los gases o deposiciones Sangramiento por ulceración Secreción mucosa

Enfermedad Pilonidal Sacrococcígea Seno o absceso que contiene pelo y aparece en hendidura interglútea Mayor en adolescentes y adultos jóvenes con glúteos prominentes y surco profundo en ambiente de sedentarismo, desaseo y uso de ropa muy ajustada (predominio femenino 3: 1) Etiopatogenia controversial Congénita Traumática Hendidura ocasiona aspiración que lleva pelos hacia interior de fosos en línea media cuando sujeto se sienta pelos enterrados se infectan absceso en región sacrococcígea Tratamiento Drenaje inmediato ambulatorio (A. superficiales) Incisión a un lado de hendidura interglútea (mala cicatrización de heridas en línea media) EP crónica: destechar trayecto, legrar base y marsupializar la herida limpia y sin pelo hasta cicatrización por completo o bien, incisión lateral pequeña y extirpación de foso, muy eficaz en enfermedad primaria

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