PATOLOGA AGUDA DEL RECIEN NACIDO QUE CONSULTA EN

PATOLOGÍA AGUDA DEL RECIEN NACIDO QUE CONSULTA EN SERVICIO DE URGENCIA Dra. Sofía Aros Aránguiz Jefe Servicio Pediatría HCSBA Profesor Asociado Dpto. Pediatría U. de Chile Junio 2018

LA CONSULTA DE UN RECIEN NACIDO EN URGENCIA PUEDE SER PATOLOGIA BANAL O LA OPORTUNIDAD DE SALVAR UNA VIDA, EN LO POSIBLE SIN SECUELA SIEMPRE CONFIAR EN LA MADRE

TODO MÉDICO QUE VE NIÑOS DEBE MANTENER SIEMPRE UN ALTO NIVEL DE SOSPECHA Y LA PERSPICACIA CLÍNICA SUFICIENTE PARA DETECTAR ENTRE TANTOS PACIENTES QUE VE, AL QUE ESTÁ SEVERAMENTE ENFERMO

DESAFÍO • Detectar al niño gravemente enfermo oportunamente y realizar el manejo adecuado • Minimizar los riesgos de exámenes invasivos, hospitalización y terapia antibiótica

Período neonatal ü ü ü Grandes cambios adaptativos Alteraciones propias de la edad Período de máxima vulnerabilidad Centro de atención de la familia Educación de padres y cuidadores y programas de supervisión neonatal disminuyen las consultas neonatales a urgencias Jou Emerg Med 2015; 48(5) : 542 -7 RN EN URGENCIA-SAA

SERVICIO DE URGENCIA HCSBA Consultas por mes ü ü ü ü De 5500 a 8000 consultas al mes 95 a 135 RN al mes (1, 7%) 3 a 5 RN al día Se hospitalizan 1 a 2 al día Enero-Mayo 2018 se han hospitalizado 147 RN Ingresos/día 5 a 13 niños, promedio 8 RN constituyen 10 a 15% de las hospitalizaciones RN EN URGENCIA-SAA

SERVICIO DE URGENCIA HCSBA Principales motivos de consulta en RN RN EN URGENCIA-SAA

SERVICIO DE URGENCIA HCSBA Principales motivos de consulta en RN Estudio multicéntrico en 37 hospitales USA 260. 000 consultas de menores de 3 meses 14, 5% por fiebre 22% en RN Pediatrics 2014; 134: 667– 677 RN EN URGENCIA-SAA

SERVICIO DE PEDIATRIA HCSBA CAUSAS DE HOSPITALIZACION RN • Bronquiolitis - Infección respiratoria baja • Apnea • Infección urinaria • Sepsis - Fiebre - Meningitis - Ictericia Estudio en Corea Hiperbilirrubinemia-Neumonía y Sepsis JKMS 2017; 32: 1870 -5 RN EN URGENCIA-SAA

Atención a neonatos en una unidad de urgencias pediátricas Pérez Solis D, et al. An Pediatr (Barc) 2003; 59(1): 54 -8 ü 1, 9% de las atenciones correspondían a RN ü Promedio edad: 14 días ü Predominio de varones ü Consultas más frecuentes el día domingo y en las tardes ü Principales motivos de consulta: irritabilidad, constipación e ictericia ü 12% sin enfermedad objetivable

Atención a neonatos en una unidad de urgencias pediátricas Pérez Solis D, et al. An Pediatr (Barc) 2003; 59(1): 54 -8 ü Antes de los 14 días es frecuente ictericia, después predominan cólicos e infecciones respiratorias ü 68% de las consultas resueltas sin requerir pruebas complementarias ü Principales causas de ingreso: ictericia y sepsis ü 90% consulta espontánea ü Hospitalización: 16% del total 11% de los de consulta espontánea 30% de los derivados por médico general 90% de los enviados por pediatra

Después del alta de puerperio el primer control debe ser entre los 7 y 15 días de vida. En algunas condiciones a las 48 a 72 horas post alta. RN EN URGENCIA-SAA

“No se diagnostica lo que no se piensa y no se piensa en lo que no se conoce” Ludo van Bogaert, 1946

FENOMENOS FISIOLOGICOS • • • Respiración periódica Movimientos espontáneos del mentón Movimientos espontáneos de extremidades Temblores y mioclonías (1ºs 2 días) Tardanza en la caída del ombligo Diarrea de transición Sudamina Estornudos Hipo Regurgitación RN EN URGENCIA-SAA

ALTERACIONES DE LOS PRIMEROS DIAS • • Petequias de cabeza y cuello Hemorragias subconjuntivales Fractura de clavícula Edema de cuero cabelludo - Cefalohematoma Hematoma o contractura del esternocleidomastoideo Sangramiento vaginal “Leche de brujas” Cristales de urato en la orina RN EN URGENCIA-SAAl

ALTERACIONES DE LA PIEL DEL RN Eritema Tóxico Piel Marmórea Dermatitis Seborreica Acrocianosis - Acné neonatal - Miliaria Mancha mongoliana - Candidiasis del pañal RN EN URGENCIA-SAA

COMPLICACIONES DEL OMBLIGO ü Retardo en la caída del cordón > de 1 mes • Alteración inmunológica (granulocitos) • Infección bacteriana ü Granuloma umbilical ü Uraco persistente RN EN URGENCIA-SAA

OBSTRUCCION NASAL • Sólo respiración nasal hasta los 2 meses • Fosas nasales: 50% de la resistencia total de la vía aérea CAUSAS • Rinitis neonatal • Infección viral alta • Sífilis congénita, Chlamydia trachomatis • Atresia-Estenosis de coanas • Reflujo gastroesofágico • Sonda, naricera, “perita” • Desviación congénita del tabique • Mucocele del conducto lacrimonasal, tumor ASEO NASAL CON SUERO FISIOLOGICO RN EN URGENCIA-SAA

OBSTRUCCION DEL CONDUCTO LAGRIMAL • • Dacrioestenosis frecuente A veces asociada a dacriocistitis purulenta Habitualmente conjuntiva normal Recurrencia de secreción purulenta después de terminar tratamiento de supuesta conjuntivitis • Masaje 3 veces/día • La mayoría de las veces revierte antes de los 6 meses de vida RN EN URGENCIA-SAA

MOTIVOS MAS FRECUENTES DE CONSULTA 1. Síndrome de Dificultad Respiratoria “tos” - “ahogo” 2. Síndrome ictérico 3. Síndrome febril 4. Cólicos 5. Vómitos Pediatr Clin of North Am 2006; 53: 69 -84 RN EN URGENCIA-SAA

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA • Infecciones respiratorias altas rinovirus no usar descongestionantes aseo nasal • Bronquiolitis VRS, Influenza, Parainfluenza, Metapneumovirus • Neumonia VRS, Adenov y otros virus, Bordetella pertussis, S. grupo B, S. pneumoniae, H. influenzae • Laringotraqueomalasia RN EN URGENCIA-SAA

SDR APNEA – ALTE -BRUE • Definiciones • Diferenciar de respiración periódica: sin bradicardia, palidez ni cianosis DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sepsis Convulsiones-equivalentes Neumonía Hemorragia intracraneana Meningitis Errores congénitos metabolismo Hipoglicemia Arritmias Alt. ác-base y ELP Maltrato infantil Anemia RGE RN EN URGENCIA-SAA

SDR CARDIOPATÍAS CONGENITAS • Incidencia 1% de los RNV (2500 niños al año) • Síntomas Taquipnea Inicio brusco de cianosis - palidez Cianosis que empeora con el llanto Letargia Sudoración al alimentarse RN EN URGENCIA-SAA

SDR CARDIOPATÍAS CONGENITAS Algunas CC cianóticas presentan síntomas recién a la 1ª semana o más tarde • Transposición de Grandes Arterias • Drenaje venoso anómalo y anomalía de Ebstein • Atresia tricuspídea y Estenosis pulmonar severa • Tetralogía de Fallot • Corazón izquierdo hipoplásico • Estenosis aórtica RN EN URGENCIA-SAA

MOTIVOS MAS FRECUENTES DE CONSULTA 1. Síndrome de Dificultad Respiratoria “tos” - “ahogo” 2. Síndrome ictérico 3. Síndrome febril 4. Cólicos 5. Vómitos RN EN URGENCIA-SAA

SINDROME ICTERICO Ictericia fisiológica • 60% de los RNT • Hasta 12 mg/dl • Máximo 3º y 4º día • Cede a los 7 - 10 días RN EN URGENCIA-SAA

SINDROME ICTERICO Cuándo preocuparse? • Si persiste más allá de 14 días de vida en RNT • Si persiste más allá de 21 días de vida en RNPT • Si aparece tardíamente (después de los 7 días) y/o va en aumento • Si está asociada a otro síntoma: fiebre-CEG, palidez-soplo cardíaco, hepatomegalia, coluria-acolia, alteraciones neurológicas • Valores >20 mg/dl RN EN URGENCIA-SAA

SINDROME ICTERICO y LECHE MATERNA • Ictericia por leche materna es un diagnóstico de exclusión • Puede prolongarse hasta el mes de vida RN EN URGENCIA-SAA

SINDROME ICTERICO Cuándo hospitalizar? • Necesidad de fototerapia • Síntomas asociados • Sospecha de colestasia • Con bilirrubina entre 17 y 20 mg/dl hidratación, control seriado clínico y de laboratorio • Siempre usar bilirrubina total, no restar bilirrubina directa • Promover lactancia materna, educar y asegurar control médico RN EN URGENCIA-SAA

GUIAS PARA FOTOTERAPIA Subcommittee on Hyperbilirrubinemia AAP Pediatrics 2004; 114: 297 -316 20 21

MOTIVOS MAS FRECUENTES DE CONSULTA 1. Síndrome de Dificultad Respiratoria “tos” - “ahogo” 2. Síndrome ictérico 3. Síndrome febril 4. Cólicos 5. Vómitos RN EN URGENCIA-SAA

RN EN URGENCIA-SAA DEFINICIÓN FIEBRE: Tº rectal ≥ 38ºC o Tº axilar ≥ 37, 2 ºC ü Puede ser solo referida por los padres ü Duración y respuesta a antipiréticos no son predictores de gravedad ü ≥ 40ºC ---casi 40% corresponde a infección bacteriana grave

SINDROME FEBRIL • SOBREABRIGO • INFECCION • HEMORRAGIA INTRACRANEANA RN EN URGENCIA-SAA

SINDROME FEBRIL SOBREABRIGO • Historia • Buen aspecto general • Sin frialdad distal GOLPE DE CALOR • Tº > 41ºC • encefalopatía • compromiso hemodinámico • acidosis metabólica • coagulación intravascular diseminada RN EN URGENCIA-SAA

SINDROME FEBRIL INFECCION • Sepsis precoz y tardía (>7 días) • S. B hemolítico grupo B, Lysteria spp, E. coli • Síntomas inespecíficos Hipotermia “No se ve bien” Rechazo alimentario Vómitos SDR-apnea Ictericia • El riesgo de infección bacteriana en RN febril es alto aún en niños que “se ven bien” Ped Emerg Med Cl of NA, 2002 RN EN URGENCIA-SAA

SINDROME FEBRIL Aspecto tóxico: • Letargia • mala perfusión • hipo o hiperventilación • cianosis Mayor riesgo de infección grave Pediatrics 2014; 134: 667 -77 RN EN URGENCIA-SAA

• Período primeros 90 días: • Inmadurez inmunológica • Vacunación insuficiente • Exposición a patógenos únicos Alto riesgo infección severa ITU, bacteremia, meningitis 10% en lactantes menores 3 m Sobre 20% en RN Pediatrics 2014; 134: 667– 77 RN EN URGENCIA-SAA

MANEJO RN FEBRIL EN 36 HOSPITALES ü 1 de cada 6 RN fueron dados de alta ü 12 % infección bacteriana severa ITU 27% Meningitis 19% Sepsis o bacteremia 14% Absceso o Celulitis 6% Neumonía 3% Pediatrics 2014; 133; 187 RN EN URGENCIA-SAA

RN en Urgencia-SAA BANDERAS ROJAS CLÍNICAS PARA IBS en recién nacidos § Preocupación de padres § Instinto del médico § Cambios en llanto § Somnolencia § Irritabilidad § Alteración de conciencia § § § Quejido Cianosis Mala perfusión Lesiones cutáneas Convulsiones Hipotensión Am Fam Physician. 2013; 87(4): 254 -260

RN en Urgencia-SAA CONDUCTA en RN febril ¿Tratamiento antibiótico? Podría hospitalizarse sin AB con observación muy estricta y reevaluación, si: � RN de término � Sin historia de patología � Sin uso previo de antibióticos � Buen aspecto general � Sin foco clínico evidente � Leucocitos 5000 -15000, baciliformes <1000, I/M (índice inmaduros/maduros)<0, 2 � PCR < 2 mg/dl � Sedimento de orina < 10 GB/campo � LCR < 5 GB � Rx. Tx sin infiltrados lobares

Rn en Urgencia-SAA SEPSIS • Primera causa de muerte por infección • El reconocimiento precoz marca la diferencia • Basado en historia clínica cuidadosa, signos vitales, examen físico centrado en estado de conciencia, trabajo respiratorio y estado circulatorio • Laboratorio no descarta dg • Objetivo principal del manejo es revertir hipoperfusión tisular • Mortalidad cambia drásticamente si el manejo es OPORTUNO y ADECUADO Arch Dis Child. 2009; 94(4): 287– 92

RN en Urgencia-SAA SEPSIS • Respuesta disregulada del huésped ante infección con disfunción de órganos • Cualquier disfunción inexplicada de un órgano debe hacer pensar en una sepsis • Criterios de SIRS NO discriminan Tº >38ºC y Tº < 36ºC FC > 90 lpm FR > 20 p. CO 2 < 32 Leucocitos > 12000, < 4000 o > 10% bac • Glasgow < 13 – PA sistólica baja para edad y taquipnea son indicadores confiables JAMA. 2016; 315(8): 801 -810. doi: 10. 1001

MOTIVOS MAS FRECUENTES DE CONSULTA 1. Síndrome de Dificultad Respiratoria “tos” - “ahogo” 2. Síndrome ictérico 3. Síndrome febril 4. Cólicos 5. Vómitos RN EN URGENCIA-SAA

COLICOS • “Puede poner a prueba la ingenuidad del pediatra” Francisco Barrera Q. • Diagnóstico solamente después de cuidadosa evaluación clínica y de exclusión de otras patologías • Etiología? • Periodicidad - flexión de extremidades - distensión abdominal • ¡¡¡ Vómitos - horario diferente - edad >3 meses !!! RN EN URGENCIA-SAA

COLICOS Diagnóstico diferencial • • Otro dolor Fiebre Infección Anomalías del tubo digestivo RGE Fisura anal Prolapso Hernia Malrotación Invaginación Torsión testicular Alergia a la proteína de la leche de vaca Medicamentos Antihistamínicos, Pseudoefedrina Errores congénitos del metabolismo RN EN URGENCIA-SAA

MOTIVOS MAS FRECUENTES DE CONSULTA 1. Síndrome de Dificultad Respiratoria “tos” - “ahogo” 2. Síndrome ictérico 3. Síndrome febril 4. Cólicos 5. Vómitos RN EN URGENCIA-SAA

VOMITOS • Diferenciar entre regurgitación y vómito • Aspecto general y ganancia ponderal • Técnica alimentaria RN EN URGENCIA-SAA

VOMITOS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • • Infección viral Otitis media Infección urinaria Meningitis Neumonía Reflujo GE Fístula tráqueoesofágica Doble arco aórtico • Vólvulo-malrotación • Atresia/diafragma • Estenosis hipertrófica del píloro • Hiperplasia suprarrenal congénita • Enfermedades metabólicas • Enf. de Hirschsprüng RN EN URGENCIA-SAA

CONSTIPACION • Enfermedad de Hirschsprüng • Hipotiroidismo • Estenosis anal RN EN URGENCIA-SAA

SANGRAMIENTO GASTROINTESTINAL • • • Ingesta de sangre materna Fisura anal Invaginación Enterocolitis necrosante Divertículo de Meckel Ulceras de stress Malformaciones vasculares Trastorno de coagulación Epistaxis RN EN URGENCIA-SAA

SINDROME CONVULSIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Infección • Hiponatremia / hipernatremia • Hipoglicemia • Hipocalcemia • Malformación cerebral • Error congénito del metabolismo • Intoxicación • Trauma • Retiro de drogas • Hipertensión arterial RN EN URGENCIA-SAA

PREVENCIÓN CONSULTAS EN SU 1. Atención período neonatal inmediato con visión preventiva y educativa 1. Acceso garantizado a centros de atención primaria 1. Educación a padre y cuidadores sobre reconocimiento de síntomas y criterios para decidir donde consultar Pediatr Emerg Care 2014; 30: 315 -8 RN EN URGENCIA-SAA

Los médicos de urgencia deben poseer la formación necesaria para ofrecer la más adecuada asistencia a estos pacientes, evitando exámenes e ingresos innecesarios, sin que se escapen problemas potencialmente graves RN EN URGENCIA-SAA

GRACIAS