Patofyziologie portln hypertenze Tato prezentace je spolufinancovna Evropskm

Patofyziologie portální hypertenze Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Portální hypertenze = syndrom především oběhových změn portosystémová cévní rezistence portosystémový tlakový gradient splanchnická venostáza a aa. vasodilatace portosystémové kolaterály obcházení jaterního biologického filtru poruchy regulace oběhu hyperkinetická cirkulace akumulace extracelulární tekutiny (ECT) zvýšená periferní rezistence (kromě splanchniku!) porucha regulace plicního oběhu

Etiologie Multifaktoriální presinusoidální (extra- nebo intrahepatální) intrahepatální (intraparenchymová; sinusoidální nebo postsinusoidální) Oběhové změny principiálně obdobné rozdíly kvantitativní („stadia PH“) jaterní clearance a produkce mediátorů má vliv rozdíly individuální (komplikace) individuální dispozice

Obvykle: chronické parenchymové léze intrahepatální cévní rezistence složka strukturální - mikroanatomické změny pozvolný rozvoj, velká rezerva, mechanický význam složka funkční – kontraktilní elementy hvězdicovité bb. (+endotelie, im. bb. ) kontraktilní potenciál na úrovni sinusoid rychlá reaktivita („acute on chronic“), komplexní humorální regulace se systémovým dopadem potenciál pro kauzální léčbu PH hlavní mediátory - NO ( ) a ET-1 ( )

Hlavní problém: venostáza ve splanchniku primárně - myogenní vasokonstrikce sekundárně aktivace lokálních mechanismů regulace perfúze vasodilatace porucha střevní bariéry - translokace střev. flóry vasoaktivní cytokiny strukturální a funkční změny sleziny rozvoj portosystémových kolaterál únik mediátorů do systémového oběhu glucagon, neuropeptidy…) (NO, ET, TNF , celkový pokles rezistence ve splanchniku

Lokální poruchy nadprodukce NO z endotelií (e. NOS) blokátory e. NOS lze kompenzovat oběh. změny reaktivita na systémové vasopresivní mech. mohutný vliv GI nervového plexu (neuropeptidy) zachováno i v mezenterice in vitro nadprodukce ET-1 játra (při hepatální PH) a slezina (vždy!) vliv na jaterní a systémovou mikrocirkulaci zvýšená citlivost jater (ETB rec. ) - vliv stresorů

Poruchy systémového oběhu příčiny důsledky (= dopady a kompenzace) mechanické - cévní rezistence ve splanchniku humorální - hyperaktivita vasoaktivních a (imuno)modulačních substancí perif. cévní rezistence hyperkinetická cirkulace změny objemu ( ) a distribuce krve změny funkce srdce změny perfúze a funkce orgánů (ledviny, plíce…) určují stádium portální hypertenze !

Vývoj regulace ECT Ascites splanchnická arteriální vasodilatace (≈ PSG) Kompenzovaná ci čas Venostáza ve splanchniku Hyperkinetická cirkulace ( MV) Retence sodíku ( expanze ECT) Hyperaktivita SNS a RAAS alterace ADH ( hyponatremie) systémových HRS 2. typu ( BUN) oběhových parametrů HRS 1. typu

Stádia portální hypertenze 1) skrytá porucha sodíkového hospodářství PVR, MV, expanze ECTa IVT, vliv těles. polohy 2) pozitivní sodíková bilance (mechanismus ? !? ) natriuréza, ANFet al; SNS, RAAS, ADH, GFR, … 3) dekompenzace („přetečení ECT“) objemný ascites U-Na cca 10 mmol/D, SNS, RAAS, ADH, × ren. cirkul. 4) HRS 2. typu („stabilizovaný“) refrakterní ascites (V. Arroyo 2003) GFR, BUN, prox. resorb. , S-Na, ×

Ledviny ve stádiu 1 a 2 někdy i mírné perfúze a GF, retence Na+ a ECT – neznámé mechanizmy (reflexní? ) ve stádiu 3 přes výraznou aktivaci SNS a RAAS a R (UZ) obv. normální GF – autoregulace PG (cave NSAID) ve stádiu 5 minimální perfúze a filtrace, extrémní resorbce, zachovaná vitalita

Srdce „Cirhotická kardiomyopatie“ snížená odpověď na stimulaci ( chronotropní a inotropní efekt) diastolická dysfunkce (ztluštění a poddajnost LK) snížená rezerva při trvale zvýšeném MV dle UZ studií od 1. stádia PH nevysvětluje remodelace působením aldosteronu i při presinusoidální PH (nejen „cirhotická“) „skryté kardiální selhání“ - vliv na prognózu po TIPS a LTx

svaly, kůže, mozek stádia 1 a 2 mírný pokles rezistence (cirkulující NO, ET aj. mediátory) stádia 3, 4 a 5 vzestup rezistence s růstem aktivity ATII, SNS a ADH - pokles perfúze periferie na vrub progrese vasodilatace ve splanchniku (nejvýraznější ve svalech, zřetelné i v mozku)

Komplikace portální hypertenze krvácení z jícnových, fundálních aj. varixů krvácení z portální gastropatie (apod. -patií) jaterní (či portosystémová) encefalopatie ascites, otoky, hepatorenální syndrom „imunopatie“ (septické komplikace) poruchy trofiky jaterní kardiopatie hepatopulmonální syndrom a portopulmonální hypertenze

Komplikace PH × jaterní onemocnění jaterní insuficience: horší detoxikační a vylučovací funkce horší syntetická funkce hypalbuminémie menší dopad expanze ECT na objem IVT koagulopatie vážnější krvácení do GIT horší imunitní a hormonální filtr horší systémové metabolické vazby aktivita jaterního onemocnění jaterní cévní odpor portální tlak větší riziko vzniku a horší prognóza komplikací PH

Portosystémové kolaterály - splanchnická cirkulace trávení, nutrice - portosystémové cirkulační reflexy (ledviny) - krvácení, ascites indikace pro arteficiální zkraty - jaterní funkce hyperkinetická cirkulace ( ) metabolické důsledky (HE) (imunologické důsledky) indikace pro uzavření artefic. zkratů - riziko krvácení – pouze v některých lokalitách

Portosystémové kolaterály přirozená remodelace cév průtok gradient vasoaktivní působky ze splanchnické venostázy oblasti přirozených či iatrogenních portosystémových anastomóz individuální variabilita 3 problémy: varixy (krvácení), bypass jaterního filtru, zvýšený průtok

Varixy v EG oblasti nejčastější a nejrizikovější PS kolaterály specifická anatomie kolaterály v mukózní vrstvě minimální ochrana před dilatací a rupturou problém Laplaceova zákona (T=p×r) nevznikají při PSG < 10 torr nekrvácejí při PSG < 12 torr při PSG > 12 torr není korelace tlaku a rizika !! dle velikosti a „red signs“

Portální gastropatie remodelace kapilárního řečiště žaludeční (i střevní) sliznice kombinovaný vliv venostázy a průtoku snížená mechanická odolnost a hemostatická funkčnost kapilár + změny trofiky a funkce sliznice snadno eroze nebo i difúzní slizniční prosakování krve obliterace varixů obvykle podporuje

Jaterní encefalopatie neurologické příznaky, poruchy osobnosti, poruchy vědomí jaterní insuficience × jaterní bypass („PSE“) clearence potenciálně toxických substancí střevního (bakteriálního) původu (NH 3, Mn, merkaptany, krátké mastné kyseliny, …) porucha rovnováhy neurotransmiterů (+mozkový edém) vliv věku cíl terapie – střevní mikroflóra

Expanze ECT = retence Na+(+H 2 O), (terminálně i bezsolutové H 2 O) graduovaná aktivace Na-retenčních mechanismů (od nejrannějších stadií PH!!) přirozená kompenzační reakce na hyperkinetickou cirkulaci ? ? „hepatorenální reflex“ ? ? vrcholem je hepatorenální syndrom vedlejším produktem otoky a ascites

Ascites a hydrothorax Ascites při PH = kombinace expanze ECT sekvestrace onkoticky aktivního ultrafiltrátu v břišní dutině Hydrothorax při PH = ascites „nasávaný“ do hrudní dutiny defektem bránice

Hepatopulmonální syndrom = funkční pravolevý zkrat porucha regulace odporu plicních arteriol (+ rozvoj intrapulmonálních zkratů) fyziologicky přizpůsobují průtok krve alveoly jejich ventilaci (jinak nepoměr ventilace/perfúze = málo kyslíku pro mnoho krve) gravitace podporuje vysoký průtok a malou ventilaci v dolní části plic!!! p. O 2 (a sat. Hb) v aa. krvi, Aap. O 2 cyanóza, dušnost, platypnea, ortodeoxie

Portopulmonální hypertenze = varianta primární plicní hypertenze rozvoj v souvislosti s jaterním onemocněním (bez jasné vazby na pokročilost) zlomek nemocných – v. s. vrozená dispozice ireverzibilní !!! léčba v principu stejná jako u PPH (kardiolog) sympt. a dg. – jako PPH + jaterní onem. , vzhledem k hyperkin. cirkul. přísnější tlaková kritéria

Závěr Portální hypertenze je syndrom zahrnující komplexní změny v celém organismu a vedoucí k život ohrožujícím komplikacím Většina komplikací portální hypertenze se rozvíjí v čase na určité škále Intenzita jejich projevů je odrazem vývoje jaterního onemocnění Je tedy místo pro adekvátní screening a terapeutické reakce před vznikem fatálních problémů