Patient Safety Goals By sisca Jl Tarumanegara Utama

Patient Safety Goals By sisca

Jl. Tarumanegara Utama 30 solo RSO Prof. DR. R. Soeharso Surakarta (Bidyankep) Komisi Akreditasi Rumah Sakit (surveior) 08122627282 siscaariesanti@yahoo. co. id a c s si F. Arie Nursanti, S. Kep, Ns. , M. Kes

Peserta pelatihan mampu menjelaskan Sasaran Keselamatan Pasien dengan tepat sesuai panduan Tujuan Pembelajaran Umum

Tujuan Pembelajaran Khusus Peserta Pelatihan memahami: Konsep Dasar Keselamatan Pasien Identifikasi pasien Peningkatan komunikasi efektif Keamanan obat yang perlu diwaspadai Tepat lokasi, tepat prosedur & tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi Pengurangan risiko pasien jatuh

“Patient safety is now recognized as a priority by health systems around the world” (Sir Liam Donaldson , 2007)

Mengapa keselamatan pasien penting? ?

Patient Safety! Ip. Tek Yan Medis! Populasi Menua! Risiko Klinis ! Litigasi ! 0 Waktu 1960 2000 +

jenis pemeriksaan >>> jenis obat >>> prosedur >>> jenis alat >>> jumlah pasien >>> staf RS >>>

Patient Safety Incident

Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuan Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) atau akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)

Kondisi Potensial Cedera/KPC/Unsafe Condition Kejadian Nyaris Cedera/ KNC/ Near Miss Kategori IKP Kejadian Tidak Cedera (KTC) Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse event Sentinel Event

Kondisi Potensi Cedera kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. . . h o t n Co Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak

t n Co . . oh Kondisi Potensi Cedera plafon bocor lantai licin

Kejadian Nyaris Cedera/KNC/Near Miss Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien t n Co . . oh • pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat • pencegahan (suatu obat dengan overdosis akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan) • peringanan (suatu obat dengan overdosis diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

Kejadian Tidak Cedera/KTC insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera t n Co . . oh Insiden kesalahan posisi pemeriksaan Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan

Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse Event . . h o t Con Insiden yg mengakibatkan cedera yg tidak diharapkan pada pasien. karena suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil suatu tindakan yg seharusnya diambil (omission) dan bukan karena underlying disease/kondisi pasien.

Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse Event ü tahap diagnostic kesalahan atau keterlambatan diagnose ü menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi ü tahap pengobatan : prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak ü kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau system yang lain.

Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima (operasi pada bagian tubuh yang salah, amputasi pada kaki yang salah dll) . . h o t Con

Sentinel event 1. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) 2. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah 4. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya.

Fenomena medical error dalam sistem yankes yang terdeteksi umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja sebagian besar yang lain cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian Adverse event yang dilaporkan KTD/SENTINEL KPC KNC KTD SENTINEL IKP yang tidak dilaporkan/luput dari perhatian

18 17 16 14 14 12 10 8 6 6 4 6 3 2 0 6 1 0 0 0 Jan-18 Extreme High 1 Feb-18 0 Moderate 1 2 3 Mar-18 Low Total Laporan Insiden Keselamatan Pasien RS “X” Tribulan I 2018

Patient Safety? ? Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Permenkes RI nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien)

tujuan Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD Menurunnya KTD di RS

Lingkup Komite Keselamatan Nasional Penyelenggaraan Keselamatan Pasien (standar, 7 langkah, sasaran keselamatan pasien) Sasaran Keselamatan Pasien Penanganan Kejadian Sentinel Pembinaan dan pengawasan

Patient safety goals 1 Identify patients correctly 2 Improve effective communications 3 Improve the safety of high alert medications Ensure safe surgery (Ensure correct site, correct 4 procedure, correct patient surgery) 5 6 Reduce the risk of health care – associated infections Reduce the risk of patient harm resulting form falls

1 Identify patients correctly

Dampak selanjutnya. . . Reputasi RS

Salah satu upaya menjaga keselamatan pasien Ketepatan Identifikasi pasien RS wajib mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

Identifikasi pasien proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada pasien

Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien Pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar, lokasi dalam lingkunga RS Pasien terbius, disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, koma Pasien disfungdi sensoris, lupa identitas diri

Elemen 1 Harus ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien: ü ü Kebijakan Pedoman/panduan SOP Juknis dll

Elemen 2 Menggunakan minimal 2 (dua) identitas TIDAK BOLEH menggunakan no kamar pasien, no bed atau lokasi pasien dirawat Kamar : Cempaka No Kamar : 3

Elemen 3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik

Elemen 4 Pasien diidentifikasi sebelum: pemberian obat pemberian darah/produk darah pengambilan spesimen pemberian diet

Elemen 5. . . Pasien diidentifikasi sebelum: Radioterapi Menerima cairan intravena

Elemen 5. . . . Pasien diidentifikasi sebelum: Pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis hemodialisis

Elemen 5. . . Pasien diidentifikasi sebelum : Kateterisasi jantung Prosedur radiologi diagnostik Pasien coma

Teknik identifikasi pasien Verbal dan non verbal 1 Minta pasien menyebut nama lengkap dan tanggal lahir 3 Bila cocok, lakukan prosedur 2 Bandingkan dengan gelang identitas

Gelang Identitas Pasien Biru Laki-laki pink Perempuan ungu merah kuning

ü ü Pemasangan Gelang Identitas Salam, kenalkan Jelaskan Verifikasi Pasang

2 Improve effective communications Memberikan asuhan pasien di RS merupakan suatu upaya yang kompleks Komunikasi antara pasien beserta keluarganya dengan Profesional Pemberi Asuhan Komunikasi komunikasi antar Profesional Pemberi Asuhan Fokus SKP 2

Komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan Bentuk Komunikasi Verbal Electronic Written

komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telepon antar PPA Meningkatkan komunikasi efektif 3 proses pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis Komunikasi saat timbang terima /hand over

Effective Communication on time not ambiguous accurate complete easily understood by all parties

Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan Saat perintah lisan atau perintah melalui telepon Komunikasi verbal penyampaian hasil pemeriksaan kritis lewat telepon

Ditulis secara lengkap oleh penerima pesan Write completely ü Pesan secara verbal/lewat telepon ü Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik secara verbal Dibaca ulang oleh penerima pesan Read Back Dikonfirmasi oleh pemberi pesan confirm

Segera lakukan. . Verifikasi pada saat kunjungan pasien, pemberi perintah tanda tangan pada form RM

NORUM (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip) / LASA ( Look Alike Sound Alike) done spelled back

Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis RS menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis RS menetapkan siapa yg harus melaporkan dan siapa yg harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis

Hal hal kritikal harus dikomunikasikan antara PPA pada waktu hand over Hand over Form, alat dan metode ditetapkan untuk mendukung proses hand over, bila mungkin melibatkan pasien

3 Improve the safety of high alert medications Obat risiko tinggi, yaitu obat yg bila terjadi kesalahan dapat menimbulkan kematian/kecacatan Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike) Elektrolit konsentrat

Obat risiko tinggi

Look Alike Sound Alike Drugs

ELEKTROLIT KONSENTRAT ü kalium/potasium klorida = > 2 m. Eq/ml ü kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml ü natrium/sodium klorida > 0. 9% ü magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila tak disiapkan dikelola dengan baik

Pengetahuan nama obat tidak memadai Indikasi klinis sama Ada banyak produk baru bentuk, dosis dan aturan pakai sama Penyebab Salah persepsi saat memberikan perintah Kemsan dan label sama

Isu Salah pemberian obat, ketidaksengajaan menggunakan elektrolit konsentrat Regulasi: Minimalisir • Penyediaan • Penyimpanan • pelabelan • Penataan • Penyiapan • penggunaan RS tersedia daftar SEMUA obat High Alert yg disusun berdasar data spesifik sesuai regulasi

Pastikan petugas mendapatkan orientasi yang BAIK Pengecekan ganda (double check) terhadap semua high alert medications sebelum diberikan kepada pasien Pindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke unit farmasi

4 Ensure correct site, correct procedure, correct patient surgery

Kejadian yang mengkhawatirkan Salah lokasi Salah Prosedur Salah Pasien Sangat mungkin terjadi Penyebab? ? ?

Penyebab Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara Anggota Tim Bedah Kurang/Tidak melibatkan Pasien Dalam Penandaan Lokasi (Site Marking)

Penyebab Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi Asesmen Pasien Yang Tidak lengkap

Penyebab Catatan Rekam Medis tidak lengkap Budaya tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim

Penyebab Tulisan tidak terbaca, tidak jelas, tidak lengkap Penggunaan singkatan yg tidak terstandarisasi dan dilarang p/ BLPL tanggal 18 Oktober 2018 Siapkan dokumen DP Sertakan hasil px pasien

error Meminimalkan dan mencegah Tetapkan prosedur penandaan lokasi operasi (site marking) Prosedur verifikasi pra operasi Prosedur time out sebelum insisi kulit dimulai Implementasikan secara konsisten

Site Marking ü ü ü Melibatkan pasien Tanda jelas, dapat dikenali Tanda yg dipakai harus konsisten disemua tempat di RS Dilakukan oleh individu yg melakukan prosedur operasi Dilakukan saat pasien sadar dan terjaga (jika mungkin) Semua kasus, termasuk pada sisi lateral, struktur multipel, jari tangan, jari kaki, lesi atau tulang belakang

Verifikasi Pra Operasi ü ü ü Memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien Memastikan semua dokumen terkait, imaging, hasil pemeriksaan diberi label dengan benar dan tersaji Memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yg dibutuhkan

Sign In Time out Sign Out

Time Out ü ü Dilakukan dilokasi tempat operasi Dilakukan sebelum insisi Semua anggota tim hadir, terlibat Merupakan kesempatan menyelesaikan pertanyaan yg belum terjawab/bila ada hal yg meragukan

5 Reduce the risk of health – associated infections

Angka infeksi di yankes ü Infeksi saluran kencing oleh kateter ü Infeksi pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus ü Infeksi paru 2 krn penggunaan ventilator Upaya Penting menurunkan hand hygiene

Five Moments for hand hygiene

6 Reduce the risk of patient harm resulting form falls

Faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh: Kondisi pasien Gangguan fungsional Situasi lingkungan RS Riwayat Jatuh Pasien Konsumsi obat ttt Konsumsi alkohol >> Pasien jatuh di unit rajal, ranap cedera

Contoh situasional risiko jatuh Peralatan spesifik: parallel bars, walker, kruk dll untuk latihan jalan dll Proses transfer dari brankar ke meja periksa Perubahan posisi di atas meja periksa

Regulasi mencegah pasien cedera karena jatuh program Asesmen risiko jatuh (awal, lanjutan, ulang) Langkah langkah mengurangi risiko jatuh

Hasil asesmen pasien “risiko jatuh” Pakaikan gelang “risiko jatuh” Pasang tanda “risiko jatuh”

Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur Pasang Bedside rel Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien Pastikan lorong bebas hambatan

Ketika orang lain meragukanmu, yang harus kamu lakukan adalah percaya pada dirimu sendiri dan buktikan kemampuanmu