PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRES ET SURRENALIENNES Dr Marie MULLER Service

PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRES ET SURRENALIENNES Dr Marie MULLER Service d’Endocrinologie CHU de Grenoble

LA GLANDE HYPOPHYSE

HYPOPHYSE: anatomie… Organe situé à la base du cerveau, contrôlant le fonctionnement de glandes endocrines périphériques

SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOHYSAIRE Hypothalamus Hypophyse Glandes périphériques (Thyroïde, Surrénales, Ovaires/Testicules)

HYPOPHYSE : 2 parties 1) Anté-hypophyse: Ante Hp ACTH PRL LH/FSH GH (TSH) cellules à GH (Growth Hormone) cellules à PRL (prolactine) cellules à ACTH (Cortico. Stimuline) cellules à TSH (Thyréo. Stimuline) cellules à FSH, LH (Gonado. Stimuline) 2) Post-hypophyse: synthèse d’ADH (Hormone Anti-Diurétique) Post Hp

LES PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRES • Tumeurs hypophysaires: -Adénomes hypophysaires +++: 85% -Craniopharyngiomes: 6% -Kystes de la poche de Rathke: 3% -Rare: méningiomes, chordomes, gliomes • Abcès, Métastases, Hypophysite IMAGERIE DE REFERENCE IRM hypophysaire +++

ADENOMES HYPOPHYSAIRES Pathologie hypophysaire la plus fréquente

CLASSIFICATION des adénomes H. • Selon leur sécrétion hormonale exemple: adénome à prolactine (PRL) = prolactinome • Selon leur taille à l’IRM: - microadénome (<10 mm) - macroadénome (>10 mm)

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES 1) soit sur des signes liés à l’expansion tumorale: syndrome tumoral 2) soit sur des signes liés à l’hypersécrétion hormonale (PRL, TSH, ACTH, GH…) 3) soit de façon fortuite! (ex: TDM pour des céphalées chroniques)

Pourquoi un syndrome tumoral ? Hypophyse normale Macroadénome - en hauteur: Sd chiasmatique et exceptionnellement: HTIC - latéralement: paralysies oculo-motrices - en bas: rhinorrhée par fuite de LCR (méningite) - au sein de l’hypophyse: insuffisance hypophysaire

1. Adénome hypophysaire à PRL: PROLACTINOME - Adénome hypophysaire le + fréquent - Définition: hypersécrétion de PRL par une tumeur hypophysaire bénigne - Effet de la PRL: mammotrope + lactogénique

PHYSIOPATHOLOGIE de l’hyper. PRL

Tableau CLINIQUE de l’hyper. PRL • Femme : aménorrhée constante et galactorrhée spontanée ou provoquée, troubles de la fertilité • Homme : impuissance, troubles de la libido, gynécomastie inconstante • +/- syndrome tumoral : trouble de la vue par compression du chiasma optique si macroadénome

EXAMENS BIOLOGIQUES Hormonaux : dosage de base de PRL dans de bonnes conditions > 500 m. UI/l. (le taux est proportionnel à la taille de l’adénome) Après élimination des autres causes d’hyper. PRL= grossesse+++ et médicaments hyperprolactinémiants

IMAGERIE IRM hypophysaire = examen clef et de 1° intention Séquence T 1 + Gado Macroprolactinome > 10 mm

Microprolactinome < 10 mm

IMAGERIE • Radiographie de la selle turcique: - de moins en moins utilisé - augmentation taille ST, déminéralisation des parois, érosion des contours - parfois découverte fortuite sur Rx crâne ou sinus • TDM si IRM C. I. ou pour voir l’os - sans puis avec injection Pd. CI

TRAITEMENT PROLACTINOME: 2 alternatives 1. Chirurgie d’exérèse par voie trans-sphénoïdale

TRAITEMENT PROLACTINOME: 2 alternatives 2. Médicaments antiprolactiniques (agonistes dopaminergiques) ü correction chez 3/4 des patients en moins de 3 mois ü Parlodel® , Norprolac®, Dostinex® ü réduction du volume de l’adénome dans 50% en quelques mois ü possibilité d'une amélioration rapide du champ visuel ü Effets secondaires fréquents mais habituellement bénins

TRAITEMENT PROLACTINOME: 2 alternatives En pratique: ü Macroadénome : Agonistes dopaminergiques puis geste chirurgical proposé secondairement selon évolution ü Microadénome : => Proposer au patient les deux alternatives

2. Adénome hypophysaire à GH: adénome somatotrope acromégalie Définition: l’adénome hypophysaire somatotrope est responsable d’un excès de GH et d’IGF 1, entraînant un tableau clinique rare mais caractéristique…

HORMONE DE CROISSANCE: GH • Growth Hormone ou hormone somatotrope • Enfance / adolescence: stimule les cartilages de conjugaison et donc permet la croissance • Fonctions métaboliques : -anabolisme et synthèse des protides -anabolisme des glucides: action hyperglycémiante -mobilise les réserves lipidiques et favorise leur utilisation pour la synthèse des protides.

Tableau CLINIQUE = acromégalie Hypersécrétion de GH : Dysmorphie acro-faciale (nez épaté, face allongée, macroglossie, prognathisme, mains + pieds élargis et carrés) Organomégalie Complications possibles: HTA, diabète, SAS, arthrose, Insuf. Cardiaque

Nez et lèvres épaissis Pommettes saillantes Front bombé

Prognathisme: saillie du maxillaire inférieur …

Mains épaisses, carrés, doigts boudinés

Acromégalie: DIAGNOSTIC • Biologique: excès de GH et IGF 1 + GH non freinable sous HGPO • Radiologique: IRM hypophysaire CO

Acromégalie : TRAITEMENT • Chirurgical (par voie transphénoïdale) de première intention +++ • Si échec: Traitement Médical par analogues de la somatostatine • Et /ou Radiothérapie externe (efficacité retardée)

3. Adénome hypophysaire à ACTH: adénome corticotrope Maladie de Cushing Définition: adénome hypophysaire corticotrope responsable d’un excès d’ACTH et donc d’un excès de synthèse de cortisol par les glandes surrénales

Maladie de Cushing : CLINIQUE -obésité facio-tronculaire (faciès lunaire, bosse bison) -amyotrophie, fragilité cutané, vergetures pourpres -hirsutisme, acnée -HTA, diabète, ostéoporose -Troubles psychiatriques variables -Troubles sexuels (aménorrhée, baisse de libido) Liés à l’excès de cortisol

Maladie de Cushing: en images…

Obésité facio-tronculaire Vergetures pourpres

DIAGNOSTIC de la Maladie de Cushing • Biologique: - Cortisol plasmatique élevé et surtout à 0 H en regard d’ACTH élevés - Cortisol libre urinaire élevé, - Cortisol et ACTH non freinables par les corticoïdes • Radiologique: IRM hypophysaire à la recherche d’un microadénome hypophysaire, mais 50% sont non visibles à l’IRM car de très petite taille

TRAITEMENT de la Maladie de Cushing • Curatif = chirurgie hypophysaire par voie trans-sphénoïdale • Si échec: médicaments anticortisoliques en attendant l’efficacité d’une radiothérapie ou d’une surrénalectomie bilatérale

4. Adénome hypophysaire non sécrétant • AUCUNE hypersécrétion hormonale retrouvée • Découverte: - suite à des signes liés au volume tumoral: syndrome tumoral - ou plus tardivement sur des signes d’insuffisance hypophysaire

Tableau clinique d’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE GLOBALE = destruction de l’hypophyse par le volumineux adénome. On trouve les signes cumulés d’insuffisance thyroïdienne, surrénalienne et gonadique (l’insuffisance en GH et PRL est peu symptomatique). 1) Asthénie : augmentée par les efforts 2) Hypotension artérielle : surtout en orthostatisme 3) Signes cutanés : pâleur et dépilation 4) Troubles sexuels : aménorrhée sans bouffées de chaleur chez la femme, impuissance chez l’homme

EXAMENS BIOLOGIQUES • Standard : anémie, hyponatrémie, glycémie et cholestérolémie basse • Hormonaux : - Cortisol et ACTH bas - T 3 - T 4 - TSH bas - œstrogènes – testostérone – FSH - LH bas - GH basse • Tests dynamiques de stimulation nécessaires pour axe corticotrope et somatotrope (hypoglycémie insulinique) : réponse faible ou nulle

Diagnostic par l’imagerie = IRM hypophysaire Diagnostic de macroadénome «aisé » en IRM Macroadénome= image sellaire en iso ou hyposignal T 1 et isosignal T 2, se rehaussant de façon moins marquée que l’hypophyse saine = image arrondie en hyposignal T 1

TRAITEMENT • Etiologique (chirurgical si compression chiasmatique) • Substitution des hormones manquantes : - hydrocortisone, - levothyrox, - oestroprogestatifs ou testostérone, - +/- GH en sous-cutanée

LES GLANDES SURRENALES

Anatomie

Anatomie: plusieurs couches 1) Corticosurrénale: • Couche glomérulée Minéralocorticoïdes • Couche fasciculée Glucocorticoïdes • Couche réticulée Androgènes 2) Médullosurrénale Catécholamines = Dopamine, Adrénaline, Noradrénaline

PHYSIOLOGIE: La corticosurrénale Corticostéroïdes en commun : 1 même noyau chimique = noyau stérol + même voie de synthèse (cholestérol) 1) Minéralocorticoïdes = Aldostérone: agit au niveau du rein : tube rénal distal provoque la rétention du sodium par l'organisme et la fuite urinaire du potassium

PHYSIOLOGIE 2) Glucocorticoïdes = cortisol ou hydrocortisone métabolisme des glucides: action hyperglycémiante + favorise la synthèse du glycogène par le foie métabolisme des protides: favorise à doses élevées le catabolisme protéique lipides: inhibition de la lipolyse et redistribution du tissu adipeux rôle anti-inflammatoire

PHYSIOLOGIE 3) Hormones androgènes : Déhydroépiandrostérone ou D. H. E. A. : rôle faible En excès (tumeurs), elles entrainent un hirsutisme (pousse des poils de localisation masculine chez une femme)

PHYSIOLOGIE: La médullosurrénale Sécrète des catécholamines : Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine. • L'adrénaline : - accélère le cœur ( du débit cardiaque), - vasoconstriction (reins, peau, muqueuses) - la tension artérielle et la glycémie. • La noradrénaline : - action constrice sur les vx périphériques - action dilatatrice s/ les coronaires

PHYSIOLOGIE: La médullosurrénale Par leur action s/ le système cardio-vasculaire et s/ le métabolisme glucidique, les catécholamines aident l'organisme à affronter les situations d'urgence et à se défendre contre les agressions.

Régulation hormonale 1) Minéralocorticoïdes = Aldostérone zone glomérulée indépendants de l'activité hypophysaire commande humorale : synthèse d’Aldo stimulée par du volume sanguin circulant (= de la tension artérielle) ou kaliémie mise enjeu du système rénine-angiotensine

Régulation hormonale 2) Glucocorticoïdes = Cortisol zone fasciculée sous la dépendance de l'A. C. T. H. hypophysaire commande par hypothalamus : C. R. F 3) Androgènes : • zone réticulée sous la dépendance de l’ACTH 4) Catécholamines • sécrétion en réponse à un état émotionnel, à un stress, à une douleur, à une hypotension ou à une exposition au froid.

En pratique: les pathologies liées au corticostéroides Insuffisance surrénale = Maladie d' Addison Hypercortisolisme= Syndrome de Cushing Hyperaldostéronisme = Syndrome de Conn Tumeurs malignes surrénaliennes : rares, appelées corticosurrénalomes

Pathologies surrénaliennes 1. Insuffisance surrénalienne (périphérique) Définition: Tableau clinique résultant du manque de cortisol et d’aldostérone (manque d’androgènes = peu symptomatique)

CLINIQUE INSUFFISANCE SURRENALIENNE • • Asthénie croissante, majeure (cortisol) Amaigrissement et anorexie Hypotension et hypoglycémie Troubles digestifs : - douleurs abdominales, diarrhées - peu spécifiques annonciateurs d’une crise aiguë • Mélanodermie = hyperpigmentation au niveau des zones découvertes ou de frottement : la main addisonienne Signe l’origine périphérique (ACTH élevée)

CLINIQUE INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE : !! URGENCE VITALE !! • Association d’un collapsus cardiovasculaire, d’une adynamie extrême et de nausées et vomissements profus • Au moment de la découverte ou en cas de stress majeur (trauma, chirurgie, maladie) ou oubli du traitement substitutif

PARACLINIQUE Dosages hormonaux : - Cortisol bas et ACTH élevé - Aldostérone basse - DHEAs bas - Cortisol non réactif au test de stimulation par le Synacthène® (ou ACTH de synthèse)

ETIOLOGIES • Tuberculose des surrénales : moins fréquente actuellement (calcifications à la radio) • Maladie d’Addison : atrophie corticale d’origine auto-immune (femme entre 30 et 40 ans) • Secondaire à une corticothérapie au long cours

TRAITEMENT A vie et vital ! ! ! (port en permanence d’une carte d’Ins. Surrénalien= carte d’Adissonien) • Hydrocortisone à 20 mg/jr • Fludrocortisone de 50 à 100µg/j • Régime normosodé • Adaptation du traitement en cas de stress (multiplier par 3 les doses) et si vomissements : utilisation de la voie injectable

Pathologies surrénaliennes 2 - Syndrome de Cushing • Hyper production d’hormones glucocorticoïdes (cortisol) et d’androgènes par les glandes surrénales • Différent de la Maladie de Cushing où la cause est hypophysaire … adénome sécrétant de l’ATCH

CLINIQUE Obésité facio-tronculaire : visage arrondi et érythrosique, répartition androïde des graisses • Amyotrophie avec asthénie musculaire • Peau fine et fragile • Signes cutanées : vergetures pourpres, acné, hirsutisme • Aménorrhée, baisse de libido

CLINIQUE: COMPLICATIONS • • • HTA et Diabète Dyslipidémie Infections Ostéoporose Troubles psychiques : 50 % des cas, syndrome dépressif ou délire…

PARACLINIQUE • Dosages statiques : ü ü augmentation du cortisol avec perte du cycle nycthéméral, cortisol libre urinaire augmenté cortisol élevé en regard d’un ACTH bas (freiné par le rétro-contrôle), ce qui est différent de la maladie de Cushing • Epreuves dynamiques : ü de freination par dexaméthasone : négatif = le cortisol plasmatique ne diminue pas après prise orale d’un glucocorticoïde de synthèse • Imagerie : TDM surrénalienne

TRAITEMENT Etiologique: chirurgical = surrénalectomie unilatérale

Pathologies surrénaliennes 3. Autres hypersécrétions: Hyperaldostéronisme Phéochromocytome

Hyperaldostéronisme • Aldostérone : réabsorption du Na+ et élimination du K+ donc rétention hydrosodée avec hypernatrémie et hypokaliémie => HTA Hyperaldostéronisme= excès d’aldostérone par un adénome surrénalien, cause fréquente d’HTA curable! • Bio: aldostérone plasmatique élevée avec rénine effondrée et non stimulable par la position debout, aldostéronurie des 24 h élevée • TTT chirurgical si adénome unique (adénome de Conn) sinon (hyperplasie bilatérale) TTT médical par antialdostérone (Aldactone )

Phéochromocytome • Tumeur surrénalienne qui secrète des catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine) • Localisation : médullosurrénale ++ (adénome), ganglions sympathiques (paragangliome) • Crise d’hypertension paroxystique brutale ou HTA permanente • Triade de Ménard : céphalées, sueurs, palpitations à début brutale • Diagnostic: dosage des dérivés méthoxylés plasmatiques et / ou urinaires (élevés)

Phéochromocytome • Imagerie de localisation : ü TDM surrénale, ü Scintigraphie au MIBG (pour les atteintes multiples ou extra-surrénales ou récidivantes) • Exérèse chirurgicale de la tumeur avec préparation préopératoire (normalisation de la tension et de la volémie)

Pour finir: une « banalité » à connaitre L’incidentalome surrénalien

Un problème récurrent: l’incidentalome • • • Définition: masse surrénalienne découverte de façon fortuite sur un examen d’imagerie fait pour un autre motif qu’une pathologie surrénalienne (par ex. TDM abdominale pour une pancréatite) Fréquence : environ 5% de la population Deux questions à résoudre pour le clinicien: 1. Est-ce une masse de nature maligne ou bénigne ? 2. Est-ce une masse sécrétante et donc faut-il la traiter ?

1) Critères radiologiques de bénignité bien établies pour la TDM surrénalienne: - Taille < 3 cm - Densité UH avant injection < 10 UH - % de Wash-out du PCI > 60 % à 15 minutes 2) Bilan biologique complet en Endocrinologie: - Recherche d’un phéochromocytome obligatoire, ainsi que d’un hypercortisolisme, - Si HTA: recherche d’un hyperaldostéronisme - Si I. bilatéraux, recherche d’une Ins. surrénalienne

THE END…